IgA신장병 치료를 위한 면역억제제

주제가 무엇인가?
IgA 신장 병증은 신장 기능 저하로 이어지는 흔한 신장 질환으로, 이 질환을 앓고있는 3분의 1의 환자들에게 신장기능 부전을 일으킬수 있다. IgA 신장병증의 원인은 알려지지 않았지만, 이 병에 걸린 대부분의 사람들은 면역체계에 이상을 가지고 있다.

우리가 한 일
2019년 9월, IgA 신장병을 가진 사람들에게서 면역억제요법의 효과를 평가한 모든 연구실험을 찾아 보았다. "GRADE"라고 불리는 시스템을 사용하여 치료의 확실성을 측정했다.

무엇을 찾았는가?
면역억제요법을 받은 3933명의 성인 그리고 어린이들과 관련된 58개의 연구를 발견했다. 연구에 참여한 환자들은 그들의 면역 체계의 작용을 줄이기 위해 스테로이드제나 다른 형태의 치료를 받았다. 그들이 받은 치료는 무작위로 결정되었다. 스테로이드 요법을 2-4개월 복용하면 신장의 손상이 느려져 환자의 신장 기능 부전을 막을 수 있을 것으로 보인다. 스테로이드제가 심각한 감염과 같은 부작용을 일으킬지는 불확실하다. 스테로이드 치료를 받은 환자들이 위약을 투여받은 환자들보다 더 많은 감염이 있었기 때문에 한 연구는 일찍 중단되었다. 사이클로인산아미드, 아자티오프린, 마이코페놀레이트 모페틸과 같은 다른 약들은 IgA 신장병을 가진 사람들의 신장 기능을 명확하게 보호하지 못했다.

결론

스테로이드 요법은 IgA 신장병에서 신부전을 예방할 수 있지만 심각한 감염의 위험은 불확실 하다.

연구진 결론: 

중간 수준의 근거 확실성에서, 코르티코스테로이드 요법은 IgA 신장병과 단백뇨를 가진 성인과 어린이의 사구체여과율 감소나 혈청 크레아티닌의 두배 증가를 막을 것이다. 면역억제제가 사망, 감염, 악성종양에 미치는 치료 효과에 대한 근거는 일반적으로 희박하거나 질이 낮다. 연구 부족으로 인해서 스테로이드 요법의 부작용은 불확실하다. 이용 가능한 연구는 거의 없고 작으며 비뚤림의 위험이 높으며 일반적으로 치료 관련 피해를 체계적으로 식별하지 않는다. 치료에 대한 더 나은 반응을 예측할 수 있는 특정 환자 특성을 식별하기 위한 하위집단 분석은 연구 부족으로 인해 가능하지 않았다. 시클로포스파미드, 아자치오프린 또는 미코페놀레이트 모페틸을 포함한 다른 면역억제제가 IgA 신장병에서 임상적 결과를 개선한다는 증거는 없다.

전체 초록 읽기
배경: 

IgA 신장병은 전 세계적으로 가장 흔한 사구체신염이다. IgA 신장병은 10년 이내 대상 환자의 15~20%, 발병 후 20년 이내 환자의 30~40%에서 말기 신장질환(ESKD)을 유발한다. 이것은 2003년에 처음 출판되어 2015년에 업데이트된 코크란 리뷰의 업데이트 입니다.

목적: 

IgA 신장병 치료를 위한 면역억제 전략의 편익과 위해를 결정한다.

검색 전략: 

본 검토와 관련된 검색어를 사용하여 정보 전문가와 연락을 통해 2019년 9월 9일까지 the Cochrane Kidney and Transplant Register of Studies를 검색했다. 레지스터의 연구는 Central, MEDLINE 및 EMBASE의 검색, 회의 진행, 국제임상시험등록부(ICTRP) 검색 포털 및 ClinicalTrials.gov을 통해 파악된다.

선정 기준: 

성인 및 어린이의 IgA 신장병에 대한 치료의 무작위 대조 시험(RCTs) 및 준-RCTs를 포함했으며, 면역억제제를 위약효과, 치료하지 않을 경우 또는 기타 면역억제 또는 비면역억제제와 비교했다.

자료 수집 및 분석: 

두 검토저자는 비뚤림 연구 위험과 추출된 데이터를 독립적으로 평가했다. 무작위 효과 메타분석을 사용하여 치료 효과의 추정치를 요약했다. 치료 효과는 이분법적 결과에 대한 상대위험도(RR)와 95% 신뢰구간(95% CI)으로 표현되었고, 지속적 결과에 대한 평균차이(MD)와 95% CI로 표현 되었다. 비뚤림 위험은 Cochrane 도구를 사용하여 평가되었다. GRADE 방법을 사용하여 근거 확실성을 평가하였다.

주요 결과: 

무작위 참여자 3933명이 참여한 58개 연구가 포함됐다. 어린이와 관련된 여섯 가지 연구가 적격했다. 질병 특성(키드니 기능 및 단백뇨 수준)은 연구 전반에 걸쳐 균일하지 못했다. 스테로이드 치료법을 평가하는 연구에는 일반적으로 단백질 배설량이 1g/일 이상인 환자가 포함되었다. 포함된 연구 내의 비뚤림 위험은 일반적으로 평가된 방법론적 영역의 많은 부분에서 높거나 불명확했다.

IgA 신장병 및 단백뇨가 1g/일 미만인 환자의 경우, 일반적으로 점감작업과 함께 2~4개월간 주어지는 스테로이드 치료가 위약 또는 표준치료와 비교하여 말기 신장질환으로의 진행을 방해할 수 있다 (8개 연구, 741명 참여자: RR 0.39, 95% CI 0.23-0.65; 중간 수준의 근거 확실성). 스테로이드 치료는 완전한 완화를 이끌어 낼 수 있다(4개 연구, 305명 참여자: RR 1.76, 95% CI 1.03 ~ 3.01; 확실성이 낮은 근거), 혈청 크레아티닌(SCR)의 두 배 증가 방지(7개 연구, 404명 참가자: RR 0.43, 95% CI 0.29 ~ 0.65; 확실성이 낮은 근거) 및 비뇨 단백질 배설을 낮출 수 있다(10개 연구, 705명 참가자: MD -0.58 g/24 h, 95% CI -0.84 ~ -0.33; 확실성이 낮은 근거). 스테로이드 요법은 사구체여과율(GFR), 사망, 감염, 악성코드에 불확실한 영향을 미쳤다. 스테로이드 치료와 관련된 부작용의 위험은 사용된 스테로이드 치료 유형의 비일관성과 사건의 희귀성으로 인해 불확실했다.

세포독성제(아자치오프린(AZA) 또는 시클로포스파미드(CPA)의 단일적인 사용 또는 동반성 스테로이드 치료제 사용 시 말기 신장질환에 불확실한 영향을 미쳤다(7개 연구, 463명 참여자: RR 0.63, 95% CI 0.33 ~ 1.20, 낮은 근거의 확실성), 완전한 완화(5개 연구, 381명의 참가자: RR 1.47, 95% CI 0.94 ~ 2.30; 매우 낮은 근거의 확실성, 사구체여과율(모든 측정값) 및 단백질 배설. 혈청 크레아티닌의 2배 증가는 보고되지 않았다.

미코페놀레이트 모페틸(MMF)은 말기 신장질환으로의 진행, 완전완화, 혈청 크레아티닌, 사구체여과율의 2배증가, 단백질 배설, 감염, 악성 등에 불확실한 영향을 미쳤다. 사망 사례는 보고되지 않았다.

위약이나 표준치료와 비교한 칼시뉴린 억제제는 완전완화, 혈청 크레아티닌, 사구체여과율, 단백질 배설, 감염, 악성코드에 불확실한 영향을 미쳤다. 말기 신장질환과 죽음은 보고되지 않았다.

레닌안지오텐신체계 억제 치료제로 투여된 미조리빈은 말기 신장질환의 진행, 완전완화, 사구체여과율, 단백질 배설, 감염, 악성 등에 불확실한 영향을 미쳤다. 죽음과 혈청 크레아티닌은 보고되지 않았다.

레플루노마이드에 이어 프레드니손에 비해 구강 프레드니손의 점감 과정이 말기 신장질환 진행, 완쾌, 혈청 크레아티닌 2배증가, 사구체여과율, 단백질 배설, 감염 등에 불확실한 영향을 미쳤다. 죽음과 악성사례는 보고되지 않았다.

다른 면역억제 요법(스테로이드와 비면역억제제 또는 mTOR 억제제 포함)의 효과는 불충분한 자료에 의해서 근거의 확실성이 낮거나 매우 낮았기 때문에 결론에 이르지 못했다. 사망, 악성종양, 사구체여과율 감소, 이상반응에 대한 치료의 효과는 매우 불확실했다. 민족성이나 질병 심각도와 같은 특정 환자 특성이 치료 효과에 미치는 영향을 결정하기 위한 하위집단 분석이 가능하지 않았다.

역주: 

위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.

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