盆腔器官脱垂手术的围手术期干预

虽然在脱垂手术中采取了各种各样的干预措施,但这些干预措施缺乏数据,以及这些干预措施的有效性尚未达成共识。最可靠的证据可能来自随机对照临床试验,这也是本系统综述的基础。

系统综述问题

·哪些围手术期干预措施可降低术中和术后并发症的发生率?

·哪些围手术期干预措施可改善盆腔器官脱垂手术治疗的结局?

研究背景

盆腔器官脱垂手术是一种常见的手术方式,为了提高手术效果,需要采取多种围手术期的干预措施。

研究特点

Cochrane综述作者评估了随机对照临床试验(RCT),这些试验比较了脱垂手术前后(术前,术中或术后)的干预情况。证据检索截止至2017年11月30日。综述作者纳入了15项试验,评估了与脱垂手术相关的8种不同的干预措施。虽然本综述的主要结局是客观失败(脱垂复发的检测)和脱垂认知,但综述作者还测量了不良反应,关注了术中失血,术中输尿管损伤,术后尿路感染和重复手术的情况。

主要结果

综述作者发现在盆腔器官脱垂手术围手术期干预方面的证据很少。只有少量的试验报告了主要结局。在手术前后进行骨盆底肌肉训练的结构化程序并没有始终证明干预有任何益处。至于其他术前干预措施,无论是肠道准备还是详细的术前定位,与常规护理相比都没有显示出显著的益处。

术中的干预措施,例如注射血管收缩剂、在子宫骶骨韧带悬吊期间放置输尿管支架、或放置阴道包等,对减少失血或尿路感染或输尿管损伤均无益处。

与单次试验中没有填塞的脱垂手术相比,术后阴道填塞并未降低血肿率(血液采集)。使用阴道包、预防性抗生素或阴道扩张器不能降低术后尿道感染的发生率。

证据质量

证据的质量从非常低到中等。主要的限制是不精确性,这与小样本量和低事件率有关。

结论: 

关于盆腔器官脱垂手术围手术期干预的数据很少。在脱垂手术前后进行盆底肌肉训练的结构化程序并未始终证明干预有任何益处;然而,这一发现是基于两项小型研究的结果。关于其他干预措施(术前肠道准备和血管收缩剂注射,子宫骶骨韧带悬吊期间输尿管支架置入,术后阴道包装插入,阴道扩张器的使用,用于术后导管护理的预防性抗生素),我们未发现复发性脱垂率的证据以及没有明确的证据表明这些干预措施与临床意义上不良反应的减少有关,例如术中或术后输血,术中输尿管损伤或术后尿路感染。

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背景: 

盆腔器官脱垂(Pelvic organ prolapse, POP)影响了多达50%的产妇,14%至19%的产妇接受了手术矫正。尽管用于治疗POP的手术很常见,但在文献中找到有关这些手术的术前和术后干预的支持性数据是有限的。围手术期干预的主要目标是降低不良事件的发生率,同时改善妇女在手术干预脱垂后的结局。大部分围手术期干预措施是可行的,虽然腹部手术前预防性抗生素就等干预措施的益处已经得到充分证实,但其他干预措施对于接受POP手术的妇女来说是特别的,因此需要单独评测。

目的: 

本综述的目的是比较一系列围手术期干预措施与其他干预措施或无干预措施(对照组)在盆腔器官脱垂手术时的安全性和有效性。

检索策略: 

我们检索了Cochrane尿失禁组专业注册库(Cochrane Incontinence Group Specialised Register),其中包含从Cochrane对照试验中心注册库(CENTRAL)、MEDLINE、MEDLINE-In-Process、ClinicalTrials.gov、WHO ICTRP、手工检索期刊和会议记录(2017年11月30日检索)中确定的试验和相关文章的参考文献列表。我们还联系了该领域的研究人员。

纳入标准: 

我们纳入了对症状性盆腔器官脱垂进行手术进行治疗的妇女的随机对照临床试验(RCT),试验将与盆腔器官脱垂手术相关的围手术期干预与未治疗或其他干预进行对比。

资料的收集与分析: 

我们使用了Cochrane推荐的标准方法学流程。我们的主要结局是任何部分的客观失败和主观的术后脱垂症状。我们还测量了不良反应,重点关注术中失血和输血、术中输尿管损伤、术后尿路感染的情况。

主要结果: 

我们纳入了15项RCTs,这些RCTs将5个国家的1992名妇女中8种不同的干预措施与不治疗相比。大多数干预措施仅通过一项RCT进行评估,其证据质量从非常低到中等。主要的限制是不精确性,这与小样本量和低事件率有关。

盆底肌肉训练(Pelvic floor muscle training, PFMT)与未治疗(三项RCT)相比 - 围手术期干预

最简单的PFMT方案要求妇女在脱垂手术的围手术期间的三个月内参加六次围手术期咨询。试验的结果没有明确的证据表明,在12至24个月,任何部分的客观失败存在组间差异(比值比(OR)0.93,95%置信区间(CI)[0.56,1.54];两项随机对照试验,327名女性;中等质量证据)。关于脱垂认知,结果不一致。一项RCT在24个月时未发现组间存在差异的证据(OR=1.07,95%CI[0.61,1.87];一项RCT,305名女性;低质量证据),第二项小型RCT报告称盆腔器官脱垂症状问卷中的症状减轻,干预组在12个月完成问卷调查(平均差(MD)-3.90, 95%CI [-6.11, -1.69];一项RCT,27名女性;低质量证据)。研究人员发现,在24个月的随访中,因脱垂重复手术(或子宫托)的发生率没有明显差异(OR=1.92,95%CI [0.74, 5.02];一项RCT,316名女性;低质量证据)。

其他干预措施

单项RCT评估了以下干预措施:术前引导图像(N = 44);在阴道脱垂手术开始时注射血管收缩剂(N = 76);子宫骶骨韧带悬吊期间输尿管支架置入术(N = 91);阴道包(N = 116);需要术后导尿的女性服用预防性抗生素(N = 159);和术后阴道扩张器(N = 60)。

两项RCTs评估了肠道准备(N = 298),四项RCTs评估了术后置管的方法和时间(N = 514)—所有这些都在不同的比较中进行。

这些研究均未报告我们的主要结局。一项研究报告术中失血,并建议在手术开始时阴道注射血管收缩剂可使血液流失平均减少约30 mL。另一项研究报告了术中输尿管损伤,并未发现输尿管支架置入减少输尿管损伤的明确证据。三项RCTs报告了术后尿路感染,未发现确凿证据表明尿道感染率受阴道包、预防性抗生素或阴道扩张器的使用的影响。其他研究未报告这些结局。

翻译备注: 

译者:杨思红,审校:刘雪寒,北京中医药大学循证医学中心。2019年4月9日

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