Mensajes clave
• A las mujeres sometidas a cirugía para el prolapso de órganos pélvicos se les pueden ofrecer diversos tratamientos destinados a reducir las complicaciones quirúrgicas, mejorar los desenlaces o ambos.
• En general, hay poca evidencia para recomendar firmemente cualquier tratamiento.
• Sin embargo, el riesgo de que las mujeres desarrollen una infección urinaria podría ser de tres a ocho veces mayor si tienen una sonda vesical permanente (para drenar la orina) durante más de 24 horas después de la cirugía.
¿Qué es el prolapso de órganos pélvicos?
El prolapso de órganos pélvicos (POP) ocurre cuando uno o más órganos pélvicos (vagina, útero, intestino delgado, vejiga, recto) sobresalen o abultan dentro de la vagina. Las estructuras de soporte que sostienen los órganos pélvicos se pueden debilitar, lo que provoca el POP. Generalmente está causado por el parto vaginal, el envejecimiento y la obesidad. El POP puede causar una variedad de problemas a las mujeres, que incluyen la pérdida de orina o heces, síntomas de presión y relaciones sexuales dolorosas, lo que reduce seriamente la calidad de vida.
Cuando se realiza una cirugía para el POP, ¿qué tratamientos adicionales están disponibles?
La cirugía es una forma de tratar el POP. La cirugía procura restaurar la anatomía normal mediante la suspensión de los órganos en su posición habitual. La cirugía para el POP puede ofrecer desenlaces transformadores de la vida de las mujeres. Pero los expertos están divididos acerca de la utilidad y los posibles efectos perjudiciales de diversos tratamientos realizados antes, durante o después de la cirugía para el prolapso. Estos tratamientos procuran reducir la tasa de posibles complicaciones o mejorar los desenlaces quirúrgicos de reparación del prolapso.
¿Qué se quiso averiguar?
Las complicaciones se pueden producir durante la cirugía (p. ej. daño al intestino) y después (p. ej. infección urinaria [IU]). Se deseaba determinar qué tratamientos antes, durante o después de la cirugía para el POP pueden reducir estas complicaciones.
La cirugía para el POP idealmente repara el prolapso y mejora los síntomas. También se quería determinar qué tratamientos son los que mejor ayudan a lograr este objetivo.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan la cirugía para el prolapso con y sin tratamientos realizados antes, durante o después de la cirugía, en mujeres de 18 años de edad o más. Los resultados de estos estudios se compararon y resumieron, y la confianza en la evidencia se calificó según factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 49 estudios con 5657 mujeres y los estudios se realizaron en 16 países. Evaluaron 19 tipos diferentes de tratamiento, que se agruparon en 12 comparaciones principales para el análisis. Los estudios no midieron muchos de los desenlaces de interés de la revisión. En general, existe poca evidencia para poder recomendar firmemente cualquier tratamiento.
Entrenamiento muscular del suelo pélvico (EMSP)
El objetivo del EMSP es fortalecer los músculos del suelo pélvico y aumentar el sostén proporcionado a cualquier órgano que haya descendido. Podría haber poca o ninguna diferencia entre las mujeres que realizaron EMSP antes de la cirugía y las que no lo hicieron en su percepción del prolapso: si el 20% de las mujeres percibe el prolapso después de la cirugía sin EMSP, del 13% al 31% podría percibirlo después de la cirugía con EMSP. De manera similar, podría haber poca o ninguna diferencia en la necesidad de repetición de la cirugía, la probabilidad de recurrencia del prolapso y la calidad de vida autoinformada de las mujeres con o sin EMSP.
Sonda vesical permanente
Después de la cirugía para el POP a las mujeres se les coloca temporalmente una sonda vesical permanente: un tubo blando y flexible colocado en la vejiga para drenar la orina. Dos estudios compararon los efectos de retirar la sonda a las 24 horas con retirarla después (un estudio a las 48 horas después de la cirugía; un estudio a los 4 días). Las mujeres con una sonda colocada durante más de 24 horas podrían experimentar un gran aumento en el riesgo de presentar una IU: si el 4% de las mujeres contraen una IU con la extracción de la sonda 24 horas después de la cirugía, del 12% al 47% podrían contraer una IU cuando la sonda se extrae más de 24 horas después de la cirugía. De manera similar, tener una sonda durante más de 24 horas probablemente aumente la duración de la estancia hospitalaria y podría dar lugar a un gran aumento del número total de días con sonda. Ningún estudio midió los desenlaces principales de esta revisión.
Otras comparaciones de tratamientos
Los 35 estudios restantes compararon los efectos de la cirugía para el prolapso con o sin una amplia variedad de tratamientos, que incluyeron:
• preparación intestinal (vaciar los intestinos de las pacientes antes de la cirugía);
• comparación de medicamentos de acción corta con prolongada para el alivio del dolor;
• vasoconstrictores (medicamentos que estrechan los vasos sanguíneos en el sitio de la operación);
• tratamientos antisépticos vaginales;
• suplementos de arándano (para la prevención de las IU);
• estrógeno vaginal (utilizado para optimizar la salud vaginal antes de la cirugía).
En general, los estudios encontraron poca o ninguna diferencia en los desenlaces entre los dos grupos para todos estos tratamientos.
Limitaciones de la evidencia
Hay evidencia sólida limitada de los tratamientos para el POP antes, durante o después de la cirugía porque la mayoría de las mujeres, así como los investigadores y los médicos, sabían qué tratamiento se administraba. Lo anterior podría haber afectado a cómo se informaron o midieron los resultados. Además, muchos estudios no midieron los desenlaces de interés para este revisión.
Vigencia de la evidencia
Esta revisión actualiza una revisión anterior. La evidencia está actualizada hasta abril de 2024.
Leer el resumen científico
El prolapso de órganos pélvicos (POP) es una afección frecuente, con una proporción significativa de mujeres que requieren tratamiento quirúrgico. Aunque la evidencia que respalda el tratamiento quirúrgico del prolapso de órganos pélvicos es sólida, la evidencia relacionada con las intervenciones perioperatorias todavía es poco concluyente. El objetivo principal de las intervenciones perioperatorias es reducir la tasa de eventos adversos, y a la vez mejorar los desenlaces de las mujeres después de una cirugía para el prolapso.
Objetivos
Comparar la seguridad y la efectividad de una variedad de intervenciones perioperatorias versus otras intervenciones o ninguna intervención (grupo control) en el momento de la cirugía para el prolapso de órganos pélvicos.
Métodos de búsqueda
Se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Incontinencia (Cochrane Incontinence Group), que contiene ensayos identificados en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), MEDLINE, dos importantes registros internacionales de ensayos clínicos y búsquedas manuales en revistas y resúmenes de congresos (búsqueda realizada el 30 de abril de 2024). También se estableció contacto con investigadores de esta área.
Criterios de selección
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) en mujeres sometidas a tratamiento quirúrgico para el prolapso sintomático de órganos pélvicos, que compararon una intervención perioperatoria relacionada con la cirugía para el prolapso de órganos pélvicos versus ningún tratamiento u otra intervención.
Obtención y análisis de los datos
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar recomendados por Cochrane. Los desenlaces principales fueron la percepción del prolapso, la repetición de la cirugía para el prolapso y el fracaso objetivo en cualquier sitio. También se midieron los eventos adversos y los desenlaces informados por las pacientes. Para evaluar la certeza de la evidencia se utilizó el sistema GRADE.
Resultados principales
Esta revisión incluye 49 ECA que compararon 19 grupos de intervención diferentes versus un control. Los ensayos se realizaron en 15 países y participaron 5657 mujeres. La certeza de la evidencia varió de baja a moderada. La mayoría de las intervenciones no se pudieron cegar, lo que introdujo un riesgo de sesgo.
Cirugía para el POP con o sin entrenamiento muscular del suelo pélvico (EMSP): siete ECA con 1032 mujeres
Es posible que no haya diferencias clínicamente relevantes en la percepción del prolapso después de la cirugía para el POP con o sin EMSP (odds ratio [OR] 1,07; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,61 a 1,87; un estudio, 305 mujeres; evidencia de certeza baja). Lo anterior indica que si el 20% de las mujeres nota el prolapso después de la cirugía sin EMSP, es probable que entre el 13% y el 31% lo note después de la cirugía para el POP con EMSP. De manera similar, es posible que no haya diferencias clínicamente relevantes en la repetición de la cirugía para el prolapso con o sin EMSP (OR 0,86; IC del 95%: 0,23 a 3,26; un estudio, 316 mujeres; evidencia de certeza baja). Además, es posible que no haya diferencias clínicamente relevantes en el fracaso objetivo en cualquier sitio con o sin EMSP (OR 1,24; IC del 95%: 0,67 a 2,29; p = 0,49; un estudio, 307 mujeres; evidencia de certeza baja). Finalmente, es posible que no haya diferencias clínicamente relevantes en las medidas de desenlace informadas por las pacientes con o sin EMSP, incluidas las puntuaciones del Pelvic Floor Distress Inventory-20 (PFDI-20) (diferencia de medias [DM] -4,11; IC del 95%: -8,97 a 0,76; I² = 0%; tres estudios, 512 mujeres; evidencia de certeza baja), del Urinary Distress Inventory (UDI) (DM -0,23; IC del 95%: -4,59 a 4,14; I² = 81%, tres estudios, 289 mujeres; evidencia de certeza baja), del Pelvic Organ Prolapse - Distress Inventory (POP-DI) (DM 0,00; IC del 95%: -1,22 a 1,22; I² = 0%; dos estudios, 143 mujeres; evidencia de certeza baja) y del Colorrectal Anal Distress Inventory (CRADI) (DM -1,70; IC del 95%: -7,91 a 4,51; I² = 96%; tres estudios, 291 mujeres; evidencia de certeza baja).
Cirugía para el POP con extracción de la sonda vesical permanente antes de las 24 horas versus a las 24 horas posoperatorias: cinco ECA con 478 mujeres
Probablemente no hubo diferencias clínicamente relevantes en las infecciones urinarias (IU) entre las mujeres con extracción de la sonda vesical permanente antes de las 24 horas versus a las 24 horas posoperatorias (OR 0,63; IC del 95%: 0,37 a 1,08; I² = 61%; cuatro estudios, 381 mujeres; evidencia de certeza moderada). De manera similar, podría no haber diferencias clínicamente relevantes en el número de mujeres dadas de alta con una sonda entre los dos grupos (OR 0,80; IC del 95%: 0,22 a 2,95; un estudio, 64 mujeres; evidencia de certeza baja). Además, es posible que no haya diferencias clínicamente relevantes en la duración de la estancia hospitalaria (días) entre las mujeres con extracción de la sonda vesical permanente antes de las 24 horas versus a las 24 horas posoperatorias (DM 0,00; IC del 95%: -0,10 a 0,11; I² = 45%; tres estudios, 181 mujeres; evidencia de certeza baja). Finalmente, podría haber poca o ninguna diferencia en los días totales con sonda entre los dos grupos (DM 0,10; IC del 95%: -0,64 a 0,84; dos estudios, 124 mujeres; evidencia de certeza baja).
Cirugía para el POP con extracción de la sonda vesical permanente más de 24 horas después de la cirugía versus a las 24 horas: dos ECA con 277 mujeres
Las mujeres podrían tener más probabilidades de presentar un gran aumento en el riesgo de IU si tuvieran una sonda vesical permanente durante más de un día (OR 9,25; IC del 95%: 3,60 a 23,75; I² = 0%; dos estudios, 274 mujeres; evidencia de certeza baja). Lo anterior indica que si el 4% de las mujeres contraen una IU con la extracción de la sonda vesical permanente a las 24 horas, del 12% al 47% contraerán una IU con la extracción de la sonda más de 24 horas después de la cirugía para el POP. De manera similar, tener una sonda vesical permanente durante más de 24 horas probablemente aumenta la duración de la estancia hospitalaria (DM 1,18; IC del 95%: 0,92 a 1,44; dos estudios, 274 mujeres; evidencia de certeza moderada). Finalmente, tener una sonda vesical permanente durante más de 24 horas podría dar lugar a un gran aumento de los días totales con sonda (DM 2,45; IC del 95%: 2,14 a 2,76; un estudio, 197 mujeres; evidencia de certeza baja).
No hubo diferencias clínicamente relevantes entre los grupos de estudio en los pocos resultados disponibles para las siguientes intervenciones en el momento de la cirugía para el POP: con o sin preparación intestinal, bupivacaína de acción corta versus de acción prolongada, con o sin vasoconstrictores, preparación vaginal con clorhexadina al 2% versus otras soluciones antisépticas vaginales, con o sin taponamiento vaginal, con instrucciones de actividad posoperatoria restringida versus liberal, con o sin estrógeno vaginal, y con o sin suplementos de arándano.
Conclusiones de los autores
Todavía hay pocos datos sobre las intervenciones perioperatorias en la cirugía para el POP. No fue posible establecer una reducción clínicamente significativa de los eventos adversos ni un aumento en la satisfacción de las pacientes en la mayoría de las intervenciones perioperatorias. Las mujeres podrían tener más probabilidades de presentar un gran aumento en el riesgo de IU si tienen una sonda vesical permanente durante más de un día.
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