پیامهای کلیدی
• به زنانی که تحت جراحی پرولاپس اندام لگنی قرار میگیرند، ممکن است درمانهای مختلفی برای کاهش عوارض جراحی، بهبود پیامدها، یا هر دو، ارائه شوند.
• بهطور کلی، شواهد محدودی برای توصیه اکید هرگونه درمانی وجود دارد.
• بااینحال، اگر زنان بیشاز 24 ساعت پساز جراحی، کاتتر (برای تخلیه ادرار) در بدن خود داشته باشند، خطر ابتلا به عفونت مجاری ادراری ممکن است 3 تا 8 برابر بیشتر شود.
پرولاپس اندامهای لگنی چیست؟
پرولاپس اندامهای لگنی (pelvic organ prolapse; POP) زمانی رخ میدهد که یک یا چند اندامهای لگنی (واژن، رحم، روده کوچک، مثانه، رکتوم) به داخل واژن برآمده یا بیرون زده شوند. ساختارهای نگهدارنده اندامهای لگنی میتوانند ضعیف شده و منجر به POP شوند. این وضعیت معمولا ناشی از زایمان طبیعی، پیری و چاقی است. POP میتواند طیف وسیعی از مشکلات را برای زنان ایجاد کند، از جمله نشت ادرار یا مدفوع، نشانههای فشار و رابطه جنسی دردناک، که بهطور جدی کیفیت زندگی را کاهش میدهند.
هنگام انجام جراحی برای POP، چه درمانهای دیگری در دسترس قرار دارند؟
جراحی یکی از راههای مدیریت بالینی POP است. هدف از انجام جراحی، بازگرداندن آناتومی طبیعی با معلق نگه داشتن اندامها در موقعیت معمول خود است. جراحی POP میتواند پیامدهای متحولکنندهای برای زنان داشته باشد. اما متخصصان در مورد مفید بودن و مضرات احتمالی درمانهای مختلف انجامشده پیشاز، حین یا پساز جراحی پرولاپس اختلافنظر دارند. هدف این درمانها، کاهش میزان عوارض احتمالی یا بهبود پیامدهای جراحی ترمیم پرولاپس است.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
عوارض ممکن است حین جراحی (مانند آسیب به روده) و پساز آن (مثلا عفونت مجاری ادراری (UTI)) رخ دهند. هدف ما آن بود که تعیین کنیم کدام درمانها پیشاز، حین یا پساز جراحی POP میتوانند این عوارض را کاهش دهند.
جراحی POP در حالت ایدهآل، پرولاپس را ترمیم کرده و نشانهها را بهبود میبخشد. ما همچنین خواستیم تعیین کنیم کدام درمانها به بهترین نحو به دستیابی به این هدف کمک میکنند.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که جراحی پرولاپس را با و بدون درمانهای انجام شده پیشاز، حین یا پساز جراحی، برای زنان 18 سال و بالاتر مقایسه کردند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده، و اطمینان خود را به شواهد، براساس عواملی مانند روشهای انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 49 مطالعه را شامل 5657 زن یافتیم که در 16 کشور انجام شدند. آنها 19 نوع مختلف درمان را ارزیابی کردند، که آنها را در 12 مقایسه اصلی برای آنالیز گروهبندی کردیم. مطالعات، بسیاری از پیامدهای مورد نظر ما را اندازهگیری نکردند. در مجموع، شواهد محدودی برای توصیه اکید هرگونه درمانی وجود داشت.
تمرین عضلات کف لگن (PFMT)
هدف PFMT، تقویت عضلات کف لگن و افزایش پشتیبانی ارائهشده برای هر اندام نزولی است. ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان زنانی که پیشاز جراحی، PMFT را انجام دادند و زنانی که این کار را نکردهاند، از نظر آگاهی از وجود پرولاپس خود وجود داشته باشد: اگر 20% از زنان پساز جراحی بدون PFMT از وجود پرولاپس خود آگاه باشند، 13% تا 31% ممکن است پساز جراحی با PFMT از آن آگاه باشند. بهطور مشابه، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نیاز به جراحی مجدد، احتمال عود پرولاپس، و کیفیت زندگی براساس گزارش خود زنان، با یا بدون PFMT وجود داشته باشد.
کاتتر داخل دستگاه ادراری (in-dwelling catheter)
پساز جراحی POP، یک کاتتر داخل دستگاه ادراری بهطور موقت برای زنان تعبیه میشود: یک لوله نرم و انعطافپذیر که برای تخلیه ادرار در مثانه قرار میگیرد. دو مطالعه تاثیرات برداشتن کاتتر را در 24 ساعت در مقایسه با پساز آن مقایسه کردند (1 مطالعه در 48 ساعت پساز جراحی؛ 1 مطالعه در 4 روز بعد). زنانی که بیشاز 24 ساعت سوند در محل خود دارند، ممکن است با افزایش زیادی در خطر ابتلا به UTI روبهرو باشند: اگر 4% از زنان با برداشتن سوند در 24 ساعت پساز جراحی دچار UTI شوند، 12% تا 47% ممکن است در صورت برداشتن سوند بیشاز 24 ساعت پساز جراحی، دچار UTI شوند. بهطور مشابه، داشتن کاتتر به مدت بیشاز 24 ساعت احتمالا طول مدت بستری در بیمارستان را افزایش میدهد و ممکن است منجر به افزایش زیادی در تعداد کل روزهای استفاده از کاتتر شود. هیچ یک از مطالعات پیامدهای اولیه ما را اندازهگیری نکردند.
مقایسههای درمانی دیگر
تعداد 35 مطالعه باقیمانده، تاثیرات جراحی پرولاپس را با یا بدون طیف وسیعی از درمانها، از جمله موارد زیر، مقایسه کردند:
• آمادهسازی روده (تخلیه روده بیماران حین و پساز جراحی)؛
• داروهای مسکّن کوتاهاثر در مقایسه با داروهای طولانیاثر؛
• منقبضکنندههای عروقی (دارویی که عروق خونی را در محل جراحی تنگ میکنند)؛
• درمانهای ضدعفونیکننده واژن؛
• مکملهای کرنبری (cranberry) (برای پیشگیری از بروز UTI)؛
• استروژن واژینال (برای بهبود وضعیت سلامت واژن پیشاز جراحی استفاده میشود).
بهطور کلی، مطالعات تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در پیامدها میان دو گروه برای همه این درمانها نشان دادند.
محدودیتهای شواهد
شواهد قوی محدودی برای درمانهای POP پیشاز، حین یا پساز جراحی وجود دارد، زیرا اکثر زنان، همچنین محققان و پزشکان، میدانستند که چه درمانی ارائه میشود. این امر ممکن است بر نحوه ارائه گزارش یا اندازهگیری نتایج تاثیر گذاشته باشد. علاوهبر این، بسیاری از مطالعات پیامدهای مورد نظر ما را اندازهگیری نکردند.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
این مطالعه، در واقع مرور قبلی را بهروز میکند. شواهد تا اپریل 2024 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
پرولاپس اندامهای لگنی (pelvic organ prolapse; POP) یک وضعیت شایع است، که بخش قابل توجهی از زنان نیاز به درمان جراحی دارند. در حالی که شواهد حمایتکننده از مدیریت بالینی پرولاپس اندامهای لگنی با جراحی بهخوبی اثبات شده است، شواهد مربوط به مداخلات حین و پساز جراحی همچنان مبهم است. هدف اصلی مداخلات حین و پساز جراحی، کاهش نرخ عوارض جانبی و در عین حال بهبود پیامدهای زنان پساز انجام مداخله جراحی برای پرولاپس است.
اهداف
مقایسه بیخطری (safety) و اثربخشی طیف وسیعی از مداخلات حین و پساز جراحی در مقایسه با مداخلات دیگر یا عدم انجام مداخله (گروه کنترل) در زمان جراحی POP.
روشهای جستوجو
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه بیاختیاری در کاکرین را جستوجو کردیم، که شامل کارآزماییهای شناساییشده از CENTRAL؛ MEDLINE، دو پایگاه بینالمللی اصلی ثبت کارآزماییهای بالینی، و همچنین جستوجوی دستی در مجلات و مجموعه مقالات کنفرانسها (30 اپریل 2024) است. با پژوهشگران این حوزه نیز تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) را از زنان تحت درمان جراحی برای POP علامتدار وارد کردیم که به مقایسه یک مداخله حین و پساز جراحی مرتبط با POP در مقایسه با عدم درمان یا مداخلات دیگر پرداختند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
از فرایندهای استاندارد روششناسی (methodology) توصیهشده توسط کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از آگاهی از وجود پرولاپس، تکرار جراحی برای پرولاپس، و شکست عینی درمان در هر مکانی. ما عوارض جانبی و پیامدهای گزارششده توسط بیمار را نیز اندازهگیری کردیم. برای ارزیابی قطعیت شواهد از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
نتایج اصلی
این مرور شامل 49 RCT است که 19 گروه مداخله مختلف را در مقایسه با یک گروه کنترل مقایسه کردند. کارآزماییها در 15 کشور انجام شده، و شامل 5657 زن بودند. سطح قطعیت شواهد، از پائین تا متوسط متغیر بود. اکثر مداخلات نمیتوانستند کورسازی شوند، بنابراین خطر سوگیری (bias) وجود داشت.
جراحی POP با یا بدون تمرین عضلات کف لگن (PFMT): هفت RCT با 1032 زن
ممکن است هیچ تفاوت بالینی معناداری در آگاهی از وجود پرولاپس پساز جراحی POP با یا بدون تمرین عضلات کف لگن (pelvic floor muscle training; PFMT) وجود نداشته باشد (نسبت شانس (OR): 1.07؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.61 تا 1.87؛ 1 مطالعه، 305 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). این نشان میدهد که اگر 20% زنان پساز جراحی بدون PFMT از پرولاپس خود آگاه باشند، احتمالا 13% تا 31% زنان پساز جراحی POP همراه با PFMT از پرولاپس خود آگاه خواهند بود. بهطور مشابه، ممکن است هیچ تفاوت بالینی معناداری در تکرار جراحی برای پرولاپس با یا بدون PFMT وجود نداشته باشد (OR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.23 تا 3.26؛ 1 مطالعه، 316 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). علاوهبر این، ممکن است هیچ تفاوت بالینی معناداری در شکست عینی در هر محل با یا بدون PFMT وجود نداشته باشد (OR: 1.24؛ 95% CI؛ 0.67 تا 2.29؛ P = 0.49؛ 1 مطالعه، 307 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). در نهایت، ممکن است هیچ تفاوت بالینی معناداری در معیارهای پیامدهای گزارششده توسط بیمار با یا بدون PFMT، از جمله نمرات پرسشنامه ناراحتی کف لگن-20 (Pelvic Floor Distress Inventory; PFDI-20) (تفاوت میانگین (MD): 4.11-؛ 95% CI؛ 8.97- تا 0.76؛ I² = 0%؛ 3 مطالعه، 512 زن؛ شواهد با قطعیت پائین)، پرسشنامه ناراحتی ادراری (Urinary Distress Inventory; UDI) (MD: -0.23؛ 95% CI؛ 4.59- تا 4.14؛ I² = 81%؛ 3 مطالعه، 289 زن؛ شواهد با قطعیت پائین)، پرسشنامه پرولاپس اندامهای لگنی - ناراحتی (Pelvic Organ Prolapse - Distress Inventory; POP-DI) (MD: 0.00؛ 95% CI؛ 1.22- تا 1.22؛ I² = 0%؛ 2 مطالعه، 143 زن؛ شواهد با قطعیت پائین) و پرسشنامه ناراحتی کولورکتال آنال (Colorectal Anal Distress Inventory; CRADI) (MD: -1.70؛ 95% CI؛ 7.91- تا 4.51؛ I² = 96%؛ 3 مطالعه، 291 زن؛ شواهد با قطعیت پائین) وجود نداشته باشد.
جراحی POP با خارج کردن کاتتر داخل دستگاه ادراری (IDC) پیشاز 24 ساعت در مقایسه با 24 ساعت پساز جراحی: پنج RCT با 478 زن
احتمالا هیچ تفاوت بالینی معناداری در بروز عفونتهای مجاری ادراری (UTIs) میان زنانی با خارج کردن کاتتر داخل دستگاه ادراری (in-dwelling catheter; IDC) پیشاز 24 ساعت در مقایسه با 24 ساعت پساز جراحی، وجود نداشت (OR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.37 تا 1.08؛ I² = 61%؛ 4 مطالعه، 381 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط). بهطور مشابه، ممکن است هیچ تفاوت بالینی معناداری میان دو گروه در تعداد زنانی که با کاتتر مرخص شدند، وجود نداشته باشد (OR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.22 تا 2.95؛ 1 مطالعه، 64 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). علاوهبر این، ممکن است هیچ تفاوت بالینی معناداری در طول مدت بستری (روزها) میان زنانی با خارج کردن IDC پیشاز 24 ساعت در مقایسه با 24 ساعت پساز جراحی، وجود نداشته باشد (MD: 0.00؛ 95% CI؛ 0.10- تا 0.11؛ I² = 45%؛ 3 مطالعه، 181 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). در نهایت، ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان دو گروه در مجموع تعداد روزهای کاتتر وجود داشته باشد (MD: 0.10؛ 95% CI؛ 0.64- تا 0.84؛ 2 مطالعه، 124 زن؛ شواهد با قطعیت پائین).
جراحی POP با روز خارج کردن IDC در بیشاز 24 ساعت پساز جراحی در مقایسه با 24 ساعت: دو RCT با 277 زن
اگر زنان بیشاز یک روز IDC داشتند، ممکن است با احتمال افزایش زیادی در خطر بروز UTI مواجه بودند (OR: 9.25؛ 95% CI؛ 3.60 تا 23.75؛ I² = 0%؛ 2 مطالعه، 274 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). این نشان میدهد که اگر 4% از زنان با خارج کردن IDC در 24 ساعت دچار UTI شوند، 12% تا 47% از زنان با خارج کردن IDC بیشاز 24 ساعت پساز جراحی POP دچار UTI خواهند شد. بهطور مشابه، داشتن IDC به مدت بیشاز 24 ساعت احتمالا طول مدت بستری در بیمارستان را افزایش میدهد (MD: 1.18؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.44؛ 2 مطالعه، 274 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط). در نهایت، داشتن IDC به مدت بیشاز 24 ساعت ممکن است منجر به افزایش زیادی در کل روزهای استفاده از کاتتر شود (MD: 2.45؛ 95% CI؛ 2.14 تا 2.76؛ 1 مطالعه، 197 زن؛ شواهد با قطعیت پائین).
در معدود نتایج موجود، هیچ تفاوت بالینی مرتبطی میان گروههای مطالعه برای مداخلات زیر در زمان جراحی POP وجود نداشت: با یا بدون آمادهسازی روده، بوپیواکائین (bupivacaine) کوتاهاثر در مقایسه با طولانیاثر، با یا بدون منقبضکنندههای عروقی، آمادهسازی با کلرهگزدین 2% واژینال در مقایسه با دیگر محلولهای ضدعفونیکننده واژینال، با یا بدون پک کردن واژینال، با دستورات فعالیت محدود در مقایسه با فعالیت آزاد پساز جراحی، با یا بدون استروژن واژینال، و با یا بدون مکمل کرنبری (cranberry).
نتیجهگیریهای نویسندگان
دادههای کمی در مورد مداخلات حین و پساز جراحی POP وجود دارد. ما نتوانستیم کاهش معناداری را از نظر بالینی در عوارض جانبی یا افزایش رضایت بیمار در بیشتر مداخلات حین و پساز جراحی بیابیم. اگر زنان بیشاز یک روز IDC داشته باشند، احتمال ابتلا به UTI در آنها به میزان قابل توجهی افزایش مییابد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
