急性肾损伤肾脏替代治疗的启动时机

综述问题是什么?

急性肾损伤(AKI)在重症监护室(ICU)住院患者中非常常见, 它与死亡率高有关,其特征是肾功能迅速丧失。AKI患者血清尿毒症毒素(肌酐和尿素)、血清钾和酸性代谢产物升高、液体潴留,大多数情况尿量减少。这些人群中,代谢产物堆积和液体超负荷与死亡率增加有关。理论上讲,早期清除血液中的毒素和多余的水分可能会改善患者的预后(如死亡率和肾功能恢复)。

肾脏替代治疗(RRT)是一种血液净化技术,可以清除多余的水分和毒素。RRT技术,即患者的血液通过导管(置入静脉的中空软管)引出体外,然后经过过滤器清除多余的水分和毒素,再通过导管将净化后的血液输送回患者体内。RRT早期启动可改善毒素和多余水分的清除。本综述的目的是研究不同RRT启动时间(早期或标准)对危重AKI患者死亡、肾功能恢复和不良事件的影响。

我们做了什么

我们检索的文献截至2018年8月,共确定了5项研究1084名重症AKI患者,纳入本综述。

我们发现了什么

5项随机研究共纳入1084名受试者。与标准RRT相比,早期启动RRT可能降低重症监护病房AKI患者死亡的风险,可能改善肾功能恢复,或增加不良事件的风险。因此,早期启动RRT对重危AKI患者有利也有弊。

结论: 

主要依据低质量证据:早期RRT可降低AKI危重患者的死亡风险,改善肾功能恢复,但95% CI提示早期RRT可能使这些结局恶化。早期RRT不良事件风险增加。未来尚需要高质量、标准合适的RCTs研究,来进一步明确ICU患者AKI启动RRT的最佳时机。

阅读摘要全文
背景: 

急性肾损伤(AKI)在重症监护病房很常见,且与患者过高的死亡风险有关。肾脏替代治疗(RRT)是一种用于严重AKI的血液净化技术。但何时开始RRT以改善临床预后仍不确定。

这篇综述补充了同一作者的另一篇Cochrane综述:连续性肾脏替代治疗急性肾损伤的强度

目的: 

评估不同时间(早期和标准)开始RRT对危重患者AKI死亡和肾功能恢复的影响。

检索策略: 

我们通过与信息专家联系,使用与本综述相关检索词,检索了Cochrane肾脏和移植专业注册库( the Cochrane Kidney and Transplant’s Specialised Register),截止到2018年8月23日。注册库中的研究是通过检索CENTRAL、MEDLINE和EMBASE、会议论文集、国际临床试验注册库(International Clinical Trials Register, ICTRP)检索入口和ClinicalTrials.gov网站来确定的。我们也检索了LILACS,截止日期2017年9月11日。

纳入标准: 

我们纳入了所有随机对照试验(RCTs)。包括所有年龄段的AKI患者,比较其早期与标准时间启动RRT。为了评估安全性和治疗成本,我们按计划纳入了队列研究和非RCT研究。

资料的收集与分析: 

研究数据由两位作者独立提取。使用随机效应模型,计数资料采用相对危险度(RR)和连续性变量使用平均差(MD),95%置信区间(CI)。

主要结果: 

我们纳入5项研究1084名受试者。总体来说,很多方面的研究质量低或存在不确定的偏倚风险。与标准治疗相比,早期治疗可能降低第30天的死亡风险,但95% CI不排除风险增加(5项研究,1084名受试者:RR 0.83,95% CI 0.61~1.13;I 2 = 52%,低确定性证据),并可能降低随机30天后的死亡率(4项研究,1056名受试者:RR 0.92,95% CI 0.76~1.10;I 2 = 29%,中等确定性证据),但这两项结果,CIs都包括了减少和增加死亡率。早期开始可能降低死亡或肾功能不恢复的风险(5项研究,1076名受试者:RR 0.83, 95% CI 0.66-1.05,I 2 =54%,低确定性证据)。早期治疗可能增加终止RRT后,脱离RRT患者的数量(5项研究,1084名受试者:RR 1.13,95% CI 0.91~1.40,I 2 = 58%,低确定性证据),可能轻度增加存活患者终止RRT后30天肾功能的恢复(5研究中,572名受试者:RR 1.03,95% CI 1.00~1.06,I 2 = 0%,中等确定性证据),然而与标准治疗相比,CI下限包含零效应。早期启动RRT发生不良事件患者的数量增加(4项研究,899名受试者:RR=1.10, 95% CI =1.03 - 1.16,I 2 = 0%,高确定性证据)。与标准治疗相比,较早开始RRT可能减少在ICU的天数(4项研究,1056名受试者:MD -1.78天,95% CI -3.70 ~ 0.13, I 2 = 90%,低确定性证据),但CI包括了获益和不利。

翻译备注: 

译者:于小勇,陕西省中医医院;审校:李迅,北京中医药大学循证医学中心

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