ใจความสำคัญ
• ผลการตรวจที่บันทึกการทำงานของคลื่นไฟฟ้าสมอง (electroencephalogram หรือ EEG) ที่มีความผิดปกติ อาจมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเกิดอาการชักซ้ำ
• ปัจจัยอื่นๆ เช่น ผลการสแกนสมองที่ผิดปกติ, อาการชักระหว่างนอนหลับ (nocturnal seizures), อาการอ่อนแรงชั่วคราวหลังการชัก (Todd’s paresis), หรือประวัติโรคลมชักในครอบครัว ก็อาจเพิ่มความเสี่ยงได้เช่นกัน แต่หลักฐานยืนยันในเรื่องนี้ยังมีน้อยกว่า
• เราจำเป็นต้องมีการศึกษาวิจัยที่มีคุณภาพสูงกว่านี้ เพื่อช่วยให้แพทย์สามารถพยากรณ์ได้อย่างแม่นยำยิ่งขึ้นว่า ใครบ้างที่จะมีอาการชักซ้ำหลังจากเกิดอาการชักแบบไม่มีสิ่งกระตุ้นในครั้งแรก
อาการชักที่ไม่ได้รับการกระตุ้นคืออะไร
อาการชัก คือการที่คลื่นไฟฟ้าในสมองมีการเปลี่ยนแปลงเพิ่มขึ้นอย่างกะทันหัน ซึ่งอาจก่อให้เกิดอาการสั่นเกร็ง ร่างกายแข็งทื่อ เหม่อลอย สับสน หรือสูญเสียการรับรู้ตัว อาการชักแบบไม่มีสิ่งกระตุ้น (Unprovoked seizure) คืออาการชักที่เกิดขึ้นโดยไม่มีสาเหตุที่ชัดเจนหรือเกิดขึ้นในทันที เช่น ไม่ได้เกิดจากไข้ การติดเชื้อ หรือการบาดเจ็บที่เพิ่งเกิดขึ้น อาจเป็นสัญญาณบ่งชี้ภาวะบางอย่าง เช่น โรคลมชัก
ทำไมอาการชักแบบไม่มีสิ่งกระตุ้นถึงเป็นเรื่องน่ากังวล
คนจำนวนมากอาจมีอาการชักเพียงครั้งเดียวในชีวิต — โดยพบได้ประมาณ 1 ใน 20 คนเมื่ออายุถึง 85 ปี หลังจากการชักครั้งแรกนี้ แพทย์มักจะไม่สามารถบอกได้ว่าใครบ้างที่จะกลับมามีอาการชักอีก ความไม่แน่นอนนี้ทำให้การตัดสินใจเรื่องการขับรถ การทำงาน หรือการเริ่มรักษาทำได้ยาก
แพทย์จึงจำเป็นต้องมีวิธีที่เชื่อถือได้ในการพยากรณ์ความเสี่ยงต่อการเกิดอาการชักซ้ำหลังจากเกิดอาการชักแบบไม่มีสิ่งกระตุ้นในครั้งแรก เพื่อนำไปใช้เป็นแนวทางในการวินิจฉัยและการรักษาต่อไป เรื่องนี้มีความสำคัญเป็นพิเศษ เนื่องจากในปัจจุบันสามารถวินิจฉัยโรคลมชักในผู้ป่วยบางรายได้ทันทีหลังจากการชักเพียงครั้งเดียว หากประเมินแล้วว่ามีโอกาสสูงที่จะเกิดอาการชักซ้ำ
เราต้องการทราบอะไร
เราจึงต้องการศึกษาว่ามีลักษณะเฉพาะบางอย่างหรือไม่ — ไม่ว่าจะเป็นปัจจัยเกี่ยวกับตัวบุคคล, ลักษณะของการชักครั้งแรก, หรือผลการตรวจทางการแพทย์ — ที่จะช่วยพยากรณ์ได้ว่าผู้ป่วยจะมีอาการชักซ้ำอีกหรือไม่ เราได้พิจารณาศึกษาในประเด็นต่างๆ ดังนี้:
• ลักษณะเฉพาะบุคคล เช่น อายุ, เพศ และประวัติโรคลมชักในครอบครัว
• ผลการตรวจทางการแพทย์ รวมถึงการสแกนสมอง (ด้วยเครื่องสร้างภาพด้วยสนามแม่เหล็กไฟฟ้า หรือ MRI หรือเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ หรือ CT) และผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง (EEG)
• ลักษณะของอาการชัก เช่น อาการชักเกิดขึ้นในขณะนอนหลับหรือไม่ หรือมีอาการชักต่อเนื่องเป็นเวลานานหรือไม่
เราทำอะไรบ้าง
เราได้ค้นหางานวิจัยที่มีคุณภาพดีซึ่งติดตามดูอาการของผู้ป่วยหลังเกิดอาการชักแบบไม่มีสิ่งกระตุ้นครั้งแรก เพื่อดูว่าผู้ป่วยเหล่านั้นเกิดอาการชักซ้ำหรือไม่ เราได้รวบรวมงานวิจัยที่มีการติดตามผลผู้ป่วยเป็นเวลาอย่างน้อย 6 เดือน และมีผู้เข้าร่วมในการศึกษาอย่างน้อย 30 คน
จากนั้นเราจึงนำผลการศึกษาเหล่านั้นมารวมกันเพื่อดูว่าหลักฐานสำหรับปัจจัยเสี่ยงแต่ละอย่างนั้นมีความน่าเชื่อถือมากน้อยเพียงใด
เราพบอะไร
เราพบการศึกษาวิจัยจำนวน 23 ฉบับ ซึ่งมีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 5918 คน บางการศึกษาทำในผู้ใหญ่ บางการศึกษาทำในเด็ก และบางการศึกษาทำในทั้งสองกลุ่ม โดยความหนักแน่นของหลักฐานสำหรับปัจจัยเสี่ยงแต่ละอย่างนั้นมีความแตกต่างกัน
ผลลัพธ์หลัก
• ผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง (EEG) ผิดปกติ: ผู้ที่มีผลตรวจ EEG ผิดปกติ น่าจะมีความเสี่ยงสูงกว่าที่จะเกิดอาการชักซ้ำ
ปัจจัยต่อไปนี้อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดอาการชักซ้ำ:
• ผลสแกนสมอง (ภาพถ่ายรังสี) ผิดปกติ
• Todd’s paresis (อาการอ่อนแรงชั่วคราวหลังจากเกิดอาการชัก)
• มีประวัติโรคลมชักในครอบครัว
• อาการชักขณะนอนหลับ (อาการชักตอนกลางคืน)
เรายังมีความไม่แน่ใจอย่างมากว่าปัจจัยต่อไปนี้จะเพิ่มความเสี่ยงของการกลับมาเป็นซ้ำของอาการชักหรือไม่:
• อาการทางระบบประสาทเฉพาะที่ (ปัญหาที่ส่งผลต่อส่วนใดส่วนหนึ่งของร่างกาย เกิดจากปัญหาในบริเวณใดบริเวณหนึ่งของสมอง)
• อาการชักจากไข้ (อาการชักที่เกิดขึ้นขณะมีไข้) ในวัยเด็ก
• status epilepticus (เมื่ออาการชักไม่หยุดเอง หรือมีอาการชักซ้ำๆ โดยที่ยังไม่มีสติสัมปชัญญะเต็มที่ระหว่างนั้น)
• อาการชักเฉพาะที่ (อาการชักที่เริ่มต้นใน
ส่วนหนึ่งของสมอง);
• เพศชาย
มีหลักฐานที่ขัดแย้งกันว่าการมีอายุน้อยกว่า 16 ปีเป็นปัจจัยเสี่ยงหรือไม่ โดยการศึกษาบางกรณีแนะนำว่ามีความเสี่ยงสูงกว่า ในขณะที่บางกรณีแนะนำว่ามีความเสี่ยงต่ำกว่า โดยรวมแล้ว หลักฐานยังมีความไม่แน่นอน
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
การศึกษาจำนวนมากวัดและรายงานผลลัพธ์แตกต่างกัน ทำให้ยากต่อการเปรียบเทียบ บางการศึกษามีขนาดเล็กหรือไม่ได้ปรับตามปัจจัยสำคัญทั้งหมด การศึกษาสวนใหญ่ดำเนินการในประเทศที่มีรายได้สูง ดังนั้นผลการวิจัยอาจไม่สามารถนำไปปรับใช้ได้ในทุกพื้นที่
การศึกษาวิจัยขนาดใหญ่ที่มีคุณภาพสูงซึ่งวัดและรายงานปัจจัยเสี่ยงของอาการชักในลักษณะเดียวกันจะช่วยให้แพทย์ทำนายผลได้ดีขึ้น
ผู้ป่วยและผู้ดูแลจะใช้ข้อมูลนี้ได้อย่างไร
การทำความเข้าใจว่าลักษณะใดบ้างที่อาจเชื่อมโยงกับอาการชักมากขึ้นสามารถช่วยให้ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถหารือกับแพทย์ได้ สิ่งนี้จะช่วยสนับสนุนการตัดสินใจเกี่ยวกับแนวทางการรักษา การขับขี่ยานพาหนะ การเรียน การทำงาน และการใช้ชีวิตประจำวัน
การทบทวนวรรณกรรมนี้ทันสมัยแค่ไหน
การทบทวนวรรณกรรมนี้รวมถึงการศึกษาที่ตีพิมพ์จนถึงเดือนธันวาคม 2022
อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
การประเมินความเสี่ยงของการเกิดอาการชักซ้ำภายหลังจากการชักครั้งแรกที่ไม่มีปัจจัยกระตุ้น ยังคงเป็นความท้าทายทางคลินิก แต่มีความจำเป็นอย่างยิ่งสำหรับการให้คำปรึกษา โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อพิจารณาถึงผลกระทบต่อการขับรถ การประกอบอาชีพ และการตัดสินใจในการรักษา ในปัจจุบัน International League Against Epilepsy อนุญาตให้มีการวินิจฉัยโรคลมบ้าหมูแบบ "operational" ได้ภายหลังการเกิดอาการชักที่ไม่มีปัจจัยกระตุ้นเพียงครั้งเดียว โดยพิจารณาจากความเสี่ยงในการกลับเป็นซ้ำของผู้ป่วยแต่ละราย การเปลี่ยนแปลงครั้งนี้เน้นย้ำถึงความจำเป็นในการมีเครื่องมือที่แม่นยำยิ่งขึ้นเพื่อคาดการณ์ความเสี่ยงของอาการชักและแนะนำการวินิจฉัยและการจัดการที่ถูกต้อง
วัตถุประสงค์
เพื่อระบุปัจจัยพยากรณ์ที่บ่งชี้ความเสี่ยงของการเกิดอาการชักซ้ำที่ไม่มีปัจจัยกระตุ้น และการพัฒนาไปสู่โรคลมชัก ณ ช่วงเวลาใดก็ตาม ภายหลังจากการชักครั้งแรกที่ไม่มีปัจจัยกระตุ้น, การชักเป็นชุดภายใน 24 ชั่วโมง, หรือการเกิดภาวะชักต่อเนื่องครั้งแรก โดยไม่จำกัดชนิดของการชัก
วิธีการสืบค้น
เราค้นหาฐานข้อมูลต่อไปนี้ระหว่างวันที่ 12 ถึง 15 ธันวาคม 2022 โดยไม่มีข้อจำกัดด้านภาษา: CENTRAL, MEDLINE, SCOPUS, ClinicalTrials.gov และ World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform
เกณฑ์การคัดเลือก
เราได้รวบรวมการศึกษาแบบ prospective cohort studies และ randomised controlled trials (RCTs) ซึ่งทำการประเมินปัจจัยพยากรณ์ของการกลับเป็นซ้ำของอาการชัก ภายหลังการชักครั้งแรกที่ไม่มีปัจจัยกระตุ้น โดยการศึกษาที่ผ่านเกณฑ์คัดเลือก จะต้องมีการรายงานข้อมูลปัจจัยพยากรณ์หลักอย่างน้อยหนึ่งปัจจัย (รวมถึงตัวแปรทางประชากรศาสตร์ เช่น อายุและเพศ, ลักษณะทางคลินิก เช่น ชนิดของการชัก, และผลการตรวจ เช่น การตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง (EEG) และภาพถ่ายรังสีวินิจฉัยทางระบบประสาท) และมีการประเมินผลลัพธ์ด้านการกลับเป็นซ้ำของอาการชัก การพยากรณ์โรคเริ่มขึ้นเมื่อเกิดอาการชักครั้งแรก โดยจะประเมินผลลัพธ์ในการติดตามผลอย่างน้อย 6 เดือน
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรม 2 คน ได้ทำการคัดกรองชื่อเรื่องและบทคัดย่อที่ได้จากการสืบค้น และคัดออกบทความที่ไม่เกี่ยวข้อง เราได้ดำเนินการดึงข้อมูลโดยใช้แบบฟอร์มการดึงข้อมูล เราทำ meta-analyses แยกแต่ละชุด เพื่อประมวลผลรวมค่า odds ratios (ORs), risk ratios (RR) และ hazard ratios (HR) ซึ่งได้จากการรายงานผลการวิเคราะห์ univariable regression analyses ในการศึกษาที่รวมอยู่
เราทำ meta-analyses โดยใช้ random-effects, generic inverse-variance model ซึ่งได้คำนึงถึงความไม่เป็นเนื้อเดียวกันระหว่างการศึกษา (heterogeneity) ในด้านผลของการพยากรณ์ เราสรุป meta-analysis โดยใช้ค่าประมาณรวม (ผลของปัจจัยการพยากรณ์โดยเฉลี่ย) ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) ค่าประมาณ I² (ความไม่เป็นเนื้อเดียวกัน) และช่วงการทำนาย 95% สำหรับผลการทำนายในกลุ่มประชากรเดียว
ผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรม 2 คนได้ดึงข้อมูลและ ประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ โดยใช้เครื่องมือ QUality In Prognosis Studies (QUIPS) อย่างอิสระต่อกัน เราปรับใช้กรอบงาน GRADE เพื่อประเมินระดับความเชื่อมั่นของหลักฐาน สำหรับความสัมพันธ์ระหว่างปัจจัยพยากรณ์และผลลัพธ์ เราประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานออกเป็น ระดับสูง, ปานกลาง, ต่ำ, หรือต่ำมาก โดยพิจารณาจากระยะการศึกษา, internal validity, effect size และ ความแม่นยำ, ความไม่เป็นเนื้อเดียวกัน, ความสามารถในการนำผลไปใช้ทั่วไป, และอคติจากการรายงาน
ผลการวิจัย
เราได้คัดเลือกการศึกษาจำนวน 23 ฉบับ (มีผู้เข้าร่วมวิจัยรวม 5,918 คน) ขนาดกลุ่มตัวอย่างแตกต่างกันตั้งแต่ 50 ถึง 1885 คน (ค่ามัธยฐาน 134 คน)
การศึกษาส่วนใหญ่เป็น cohort designs (แบบไปข้างหน้า 15 ฉบับ และแบบย้อนหลัง 7 ฉบับ) โดยมี RCT 1 ฉบับ ระยะเวลาติดตามผลมีค่ามัธยฐานอยู่ที่ 35 เดือน (พิสัย 6 ถึง 283 เดือน) การศึกษาวิจัย 7 ฉบับ ศึกษาในกลุ่มผู้เข้าร่วมที่ใช้ยาต้านอาการชัก (ASM) หลังจากการชักครั้งแรก ในขณะที่อีก 16 ฉบับ ไม่ได้ศึกษาในคนกลุ่มนี้ มีการศึกษา 8 ฉบับที่เป็นการศึกษาในผู้ใหญ่เท่านั้น, 12 ฉบับเป็นการศึกษาเฉพาะในเด็ก, และอีก 3 ฉบับศึกษาในกลุ่มผู้เข้าร่วมทั้งสองช่วงวัย จากการใช้เครื่องมือ QUIPS พบว่าการศึกษา 9 ฉบับ (39%) มีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำ การศึกษา 11 ฉบับ (48%) มีความเสี่ยงของการมีอคติไม่ชัดเจน และ 3 ฉบับ (13%) มีความเสี่ยงของการมีอคติสูง
EEG ที่ผิดปกติ (RR 1.90, 95% CI 1.60 ถึง 2.25; P = 0.022, I² = 55.4%; การศึกษา 9 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 1904 คน; HR 1.45, 95% CI 1.17 ถึง 1.79; P = 0.018, I² = 75%; การศึกษา 3 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 939 คน) อาจเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดอาการชักซ้ำ (หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลางสำหรับ RR; ความเชื่อมั่นต่ำสำหรับ HR) หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำชี้ให้เห็นถึงการถ่ายภาพสมองที่ผิดปกติ (RR 2.19, 95% CI 1.74 ถึง 2.76; P = 0.085, I² = 54.6%; การศึกษา 4 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 890 คน) อาการชักตอนกลางคืน (HR 1.41, 95% CI 1.13 ถึง 1.75; P = 0.674, I² = 0%; การศึกษา 3 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 967 คน; RR 1.23, 95% CI 1.04 ถึง 1.47; P = 0.017, I² = 70.7%; การศึกษา 4 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 1248 คน) ประวัติครอบครัวเป็นโรคลมบ้าหมู (RR 1.47, 95% CI 1.16 ถึง 1.85; P = 0.423, I² = 0%; การศึกษา 6 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 1290 คน) และ Todd’s paresis (RR 1.48, 95% CI 1.02 ถึง 2.13; P = 0.102, I² = 56.2%; การศึกษา 3 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 836 คน) อาจทำให้การเกิดอาการชักซ้ำเพิ่มขึ้น แต่ผลการศึกษายังไม่แน่นอนเนื่องจากข้อจำกัดในด้านคุณภาพ ความสม่ำเสมอ และความแม่นยำของการศึกษา
หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมากหมายความว่าเราไม่เชื่อมั่นเกี่ยวกับความสัมพันธ์ของอาการชักแบบมีไข้ (RR 1.02, 95% CI 0.82 ถึง 1.28; P = 0.516, I² = 0%; การศึกษา 3 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 841 คน), ความบกพร่องทางระบบประสาทเฉพาะที่ (HR 1.21, 95% CI 0.92 ถึง 1.60; P = 0.028, I² = 67%; การศึกษา 4 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 981 คน), status epilepticus (RR 1.05, 95% CI 0.81 ถึง 1.36; P = 0.0507, I² = 56.4%; การศึกษา 5 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 1456 คน), เพศชาย (RR 1.14, 95% CI 0.94 ถึง 1.39; P = 0.190, I² = 39.8%; การศึกษา 3 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 738 คน), initial focal seizures (OR 1.19, 95% CI 0.77 ถึง 1.85; P = 0.004, I² = 88.1%; การศึกษา 2 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 473 คน) และอายุต่ำกว่า 16 ปี (OR 1.80, 95% CI 1.16 ถึง 2.79; I² = 0%; 5 cohorts ผู้เข้าร่วม 522 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ แต่ RR 0.69, 95% CI 0.47 ถึง 1.01; I² = 37.9%; การศึกษา 3 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 480 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) โดยมีอาการชักซ้ำ เนื่องจากความไม่สอดคล้องกันอย่างมีนัยสำคัญ ความไม่แม่นยำ ความไม่ตรง และ ความเสี่ยงของการมีอคติ ในแต่ละการศึกษา
ข้อสรุปของผู้วิจัย
เรามุ่งหวังที่จะหาปัจจัยการพยากรณ์ที่ทำนายการเกิดอาการชักซ้ำหลังจากอาการชักครั้งแรกที่ไม่ได้รับการกระตุ้น ความแตกต่างและความไม่สอดคล้องกันอย่างมากในวิธีการนิยาม การวัดผล และการรายงานปัจจัยพยากรณ์โรคของการศึกษาวิจัยที่นำมารวบรวมนั้น เป็นข้อจำกัดสำคัญในการวิเคราะห์ข้อมูลของเรา และนำไปสู่การลดระดับความเชื่อมั่นของหลักฐานลง เนื่องจากความคลาดเคลื่อนและความแปรปรวนทางระเบียบวิธีวิจัย ข้อจำกัดเหล่านี้เน้นย้ำถึงความจำเป็นในการสร้างมาตรฐาน การศึกษาวิจัยในอนาคตจะได้รับประโยชน์จากการยึดมั่นตามชุดผลลัพธ์หลักระดับนานาชาติซึ่งอยู่ระหว่างการพัฒนาในปัจจุบัน ซึ่งจะทำให้การรายงานและการรวบรวมข้อมูลปัจจัยการพยากรณ์เป็นมาตรฐาน ซึ่งจะเพิ่มความสามารถในการเปรียบเทียบและความน่าเชื่อถือ การค้นหากลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงยังคงมีความสำคัญต่อการกำหนดทิศทางการตัดสินใจทางคลินิก การกำหนดนโยบายด้านการดูแลสุขภาพ และช่วยให้สามารถคัดเลือกเข้าร่วมการทดลองการรักษาที่ปรับเปลี่ยนโรคได้
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ สาขาวิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 4 พฤศจิกายน 2025
