پیامهای کلیدی
• نتایج غیرطبیعی برای تستی که فعالیت مغز را ثبت میکند (الکتروانسفالوگرام یا EEG) احتمالا با افزایش خطر ابتلا به تشنج دیگر مرتبط است.
• عوامل دیگری مانند اسکن مغزی غیرطبیعی، تشنج در طول خواب (تشنج شبانه)، Todd’s paresis (ضعف پساز تشنج)، یا سابقه خانوادگی صرع نیز ممکن است این خطر را افزایش دهند، اما شواهد چندان قطعی نیستند.
• ما به انجام مطالعاتی با کیفیت بالاتر نیاز داریم تا به پزشکان کمک کنیم با دقت بیشتری پیشبینی کنند چه فردی پساز بروز اولین تشنج بدون علت مشخص (unprovoked seizure)، دچار تشنجهای بیشتری خواهد شد.
تشنج بدون علت مشخص چیست؟
تشنج همان افزایش ناگهانی فعالیت الکتریکی در مغز است. این وضعیت میتواند باعث ایجاد لرزش، سفتشدن بدن، خیرهشدن، گیجی یا از دست دادن هوشیاری شود. تشنج بدون علت مشخص عبارت است از تشنجی که بدون علت فوری یا واضح، مانند تب، عفونت یا آسیب اخیر، رخ میدهد. این نوع تشنج ممکن است نشانه وجود یک بیماری زمینهای مانند صرع باشد.
چرا تشنج بدون علت مشخص نگرانکننده است؟
بسیاری از افراد در طول زندگی خود یکبار دچار تشنج میشوند - حدود 1 مورد از هر 20 نفر تا سن 85 سالگی. پساز وقوع این اولین تشنج، پزشکان اغلب نمیتوانند بگویند چه کسی دچار تشنجهای بیشتری خواهد شد. این عدم قطعیت، تصمیمگیری را در مورد رانندگی، کار کردن، یا شروع درمان دشوار میکند.
پزشکان به روشهای قابل اعتمادی برای پیشبینی خطر بروز تشنج پساز وقوع اولین تشنج بدون علت مشخص نیاز دارند تا به تشخیص و درمان کمک کنند. این امر بهویژه از آن جهت اهمیت دارد که اکنون در برخی افراد، در صورتی که احتمال بروز تشنجهای بیشتر بالا باشد، میتوان پساز یک تشنج، صرع را تشخیص داد.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
هدف ما آن بود که بدانیم برخی ویژگیهای خاص - چه فردی، اولین تشنج آنها، یا نتایج آزمایشهای پزشکی - میتوانند به پیشبینی اینکه بیماران دچار تشنج دیگری خواهند شد یا خیر، کمک کنند. ما به دنبال بررسی موارد زیر بودیم:
• ویژگیهای فردی، مانند سن، جنس و سابقه خانوادگی صرع؛
• آزمایشهای پزشکی، شامل اسکن مغز (تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) یا توموگرافی کامپیوتری (CT)) یا EEG (تست امواج مغزی)؛
• ویژگیهای تشنج، از جمله اینکه تشنج در طول خواب اتفاق افتاد یا مدت زیادی طول کشید.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی با کیفیت خوب بودیم که افراد را پساز بروز اولین تشنج بدون علت مشخص پیگیری کردند تا بدانند تشنجهای بیشتری در آنها رخ دادند یا خیر. ما مطالعاتی را وارد کردیم که افراد را به مدت حداقل شش ماه پیگیری کرده و حداقل 30 شرکتکننده را در برگرفتند.
سپس نتایج مطالعات را با هم ترکیب کردیم تا دریابیم که شواهد برای هر عامل خطر احتمالی، تا چه اندازه قوی است.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 23 مطالعه را شامل 5918 نفر پیدا کردیم. برخی مطالعات شامل بزرگسالان، برخی کودکان، و برخی هر دو گروه سنی بودند. قدرت شواهد برای هر عامل خطر متفاوت بود.
نتایج اصلی
• الکتروانسفالوگرام (EEG) غیرطبیعی: افرادی با نتایج EEG غیرطبیعی، احتمالا در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به تشنج مجدد قرار دارند.
عوامل زیر ممکن است خطر عود تشنج را افزایش دهند:
• اسکن مغزی (تصویربرداری) غیرطبیعی؛
• Todd’s paresis (ضعف موقت پساز تشنج)؛
• سابقه خانوادگی صرع؛
• بروز تشنج در طول خواب (تشنج شبانه).
ما در مورد اینکه عوامل زیر خطر عود تشنج را افزایش میدهند یا خیر، اصلا مطمئن نیستیم:
• علائم عصبی کانونی (مشکلاتی که بر قسمت خاصی از بدن تاثیر میگذارند و ناشی از مشکلی در ناحیه خاصی از مغز هستند)؛
• تشنج ناشی از تب (تشنجهایی که حین تب رخ میدهند) در دوران کودکی؛
• صرع پایدار (status epilepticus) (زمانی که تشنج خودبهخود متوقف نمیشود، یا تشنجهای مکرر بدون بازیابی هوشیاری کامل میان آنها رخ میدهند)؛
• تشنج کانونی (تشنجی که از
یک قسمت از مغز شروع میشود)؛
• جنس مذکر.
در مورد اینکه سن کمتر از 16 سال یک عامل خطر است یا خیر، شواهد متناقضی وجود دارد: برخی مطالعات خطر بالاتر، و برخی دیگر خطر کمتری را نشان میدهند. در مجموع، شواهد قطعی نیستند.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
بسیاری از مطالعات نتایج را بهطور متفاوتی اندازهگیری و گزارش کردند، که مقایسه آنها را دشوار میکند. برخی مطالعات کوچک بودند یا برای همه عوامل مهم تعدیل نشدند. بیشتر این مطالعات در کشورهایی با درآمد بالا انجام شدند، بنابراین یافتهها ممکن است در همهجا صدق نکنند.
انجام مطالعات بزرگتر و با کیفیت بالا که عوامل خطر بروز تشنج را به یک روش مشابه اندازهگیری و گزارش کنند، به پزشکان کمک میکنند تا پیشبینیهای بهتری داشته باشند.
بیماران و مراقبان چگونه میتوانند از این اطلاعات استفاده کنند؟
دانستن اینکه کدام ویژگیها ممکن است با تشنجهای بیشتر مرتبط باشند، میتواند به بیماران و خانوادهها کمک کند تا با پزشکان خود گفتوگوهای آگاهانهای داشته باشند. این امر میتواند به تصمیمگیری در مورد درمان، رانندگی، مدرسه، کار، و زندگی روزمره کمک کند.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
این مرور شامل مطالعات منتشرشده تا دسامبر 2022 است.
مطالعه چکیده کامل
ارزیابی خطر عود تشنج پساز بروز اولین تشنج بدون علت مشخص (unprovoked seizure)، همچنان یک چالش بالینی است، اما برای مشاوره ضروری است، به خصوص با توجه به تاثیر آن بر رانندگی، اشتغال، و تصمیمات درمانی. اتحادیه بینالمللی مبارزه با صرع (International League Against Epilepsy) اکنون امکان تشخیص «عملیاتی» (operational diagnosis) صرع را پساز بروز یک تشنج بدون علت مشخص، براساس خطر عود در فرد، فراهم میکند. این تغییر، نیاز به استفاده از ابزارهای دقیقتر را برای پیشبینی خطر بروز تشنج و هدایت تشخیص و مدیریت دقیق برجسته میکند.
اهداف
شناسایی عوامل پیشآگهیدهنده که خطر بروز تشنج بدون علت مشخص بعدی و ایجاد صرع را در هر زمانی پساز بروز اولین تشنج بدون علت مشخص، خوشهای (cluster) از تشنجها در عرض 24 ساعت، یا اولین اپیزود از صرع پایدار (status epilepticus) - صرفنظر از نوع تشنج - پیشبینی میکنند.
روشهای جستوجو
بانکهای اطلاعاتی زیر را بین 12 و 15 دسامبر 2022، بدون اعمال محدودیت در زبان مطالعه، جستوجو کردیم: CENTRAL؛ MEDLINE؛ SCOPUS؛ ClinicalTrials.gov و پلتفرم بینالمللی پایگاه ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO).
معیارهای انتخاب
مطالعه کوهورت (همگروهی) گذشتهنگر و آیندهنگر و کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که عوامل پیشآگهیدهنده را برای عود تشنج پساز بروز اولین تشنج بدون علت مشخص ارزیابی کردند. مطالعات واجد شرایط حداقل یک عامل پیشآگهیدهنده شاخص (از جمله متغیرهای جمعیتشناختی مانند سن و جنس، ویژگیهای بالینی مانند نوع تشنج، و نتایج بررسیهایی مانند الکتروانسفالوگرام (EEG) و تصویربرداری عصبی (neuroimaging)) را گزارش کرده و پیامدهای عود تشنج را ارزیابی کردند. پیشبینی از زمان بروز تشنج اولیه آغاز شد، و پیامدها حداقل در شش ماه دوره پیگیری ارزیابی شدند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور، عناوین و چکیدههای شناساییشده را بررسی کرده و مقالات نامرتبط را حذف کردند. دادهها را با استفاده از فرم استخراج اطلاعات استخراج کردیم. متاآنالیزهای جداگانهای را برای محاسبه نسبت شانس (OR) تجمعی، خطر نسبی (RR)، و نسبت خطر (HR) گزارششده از آنالیزهای رگرسیون تکمتغیره (univariable regression analyses) در مطالعات واردشده انجام دادیم.
متاآنالیزها را با استفاده از یک مدل واریانس معکوس ژنریک (generic inverse variance) با اثرات تصادفی (random-effect) انجام دادیم که هرگونه ناهمگونی میان مطالعات (between-study heterogeneity) را در تاثیر پیشآگهی در نظر گرفت. متاآنالیز را براساس تخمین تجمعی (میانگین تاثیر عامل پیشآگهیدهنده)، 95% فاصله اطمینان (CI) آن، تخمینهای I² (ناهمگونی)، و یک 95% فاصله پیشبینی برای تاثیر پیشبینیکننده در یک جمعیت واحد، خلاصه کردیم.
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم دادهها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار QUality In Prognosis Studies (QUIPS) ارزیابی کردند. چارچوب درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) را برای ارزیابی قطعیت شواهد برای هر ارتباط میان عوامل پیشآگهیدهنده و پیامد تطبیق دادیم. قطعیت شواهد را براساس مرحله مطالعه، اعتبار درونی (internal validity)، اندازه تاثیرگذاری (effect size) و دقت تاثیرگذاری (effect precision) مداخله، ناهمگونی، تعمیمپذیری، و سوگیری گزارشدهی (reporting bias)، در سطح بالا، متوسط، پائین یا بسیار پائین ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی
تعداد 23 مطالعه (5918 شرکتکننده) را وارد کردیم. حجمنمونه مطالعات از 50 تا 1885 شرکتکننده (میانه (median): 134) متغیر بود.
بیشتر مطالعات از نوع کوهورت (15 مطالعه آیندهنگر، هفت مطالعه گذشتهنگر) بوده، و یک مطالعه RCT نیز وجود داشت. میانه دوره پیگیری، 35 ماه (از شش تا 283 ماه) گزارش شد. هفت مطالعه شامل شرکتکنندگانی بودند که پساز بروز اولین تشنج، داروی ضدتشنج (anti-seizure medication; ASM) مصرف کردند؛ 16 مطالعه تحت درمان با این داروها قرار نگرفتند. هشت مطالعه فقط روی بزرگسالان، 12 مطالعه فقط با حضور کودکان، و سه مطالعه شامل هر دو گروه سنی بودند. با استفاده از ابزار QUIPS مشخص شد نه مطالعه (39%) خطر پائین سوگیری، 11 مورد (48%) خطر سوگیری نامشخص، و سه مطالعه (13%) خطر سوگیری بالا داشتند.
EEG غیرطبیعی (RR: 1.90؛ 95% CI؛ 1.60 تا 2.25؛ P = 0.022؛ I² = 55.4%؛ 9 مطالعه، 1904 شرکتکننده؛ HR: 1.45؛ 95% CI؛ 1.17 تا 1.79؛ P = 0.018؛ I² = 75%؛ 3 مطالعه، 939 شرکتکننده) احتمالا خطر عود تشنج را افزایش میدهد (شواهد با قطعیت متوسط برای RR؛ شواهد با قطعیت پائین برای HR). شواهدی با قطعیت پائین نشان میدهند که نتایج غیرطبیعی تصویربرداری مغز (RR: 2.19؛ 95% CI؛ 1.74 تا 2.76؛ P = 0.085؛ I² = 54.6%؛ 4 مطالعه، 890 شرکتکننده)، تشنج شبانه (HR: 1.41؛ 95% CI؛ 1.13 تا 1.75؛ P = 0.674؛ I² = 0%؛ 3 مطالعه، 967 شرکتکننده؛ RR: 1.23؛ 95% CI؛ 1.04 تا 1.47؛ P = 0.017؛ I² = 70.7%؛ 4 مطالعه، 1248 شرکتکننده)، سابقه خانوادگی صرع (RR: 1.47؛ 95% CI؛ 1.16 تا 1.85؛ P = 0.423؛ I² = 0%؛ 6 مطالعه، 1290 شرکتکننده) و Todd’s paresis (RR 1.48؛ 95% CI؛ 1.02 تا 2.13؛ P = 0.102؛ I² = 56.2%؛ 3 مطالعه؛ 836 شرکتکننده) ممکن است عود تشنج را افزایش دهند، اما به دلیل محدودیتهای موجود در کیفیت، منسجم بودن و دقت مطالعات، یافتهها همچنان مبهم هستند.
وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین به دلیل تناقض قابل توجه، عدمدقت (imprecision)، مستقیم نبودن (indirectness)، و خطر سوگیری در مطالعات، به این معنی است که ما در مورد ارتباط تشنج ناشی از تب (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.28؛ P = 0.516؛ I² = 0%؛ 3 مطالعه، 841 شرکتکننده)، نقص عصبی کانونی (HR: 1.21؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.60؛ P = 0.028؛ I² = 67%؛ 4 مطالعه، 981 شرکتکننده)، صرع پایدار (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.36؛ P = 0.0507؛ I² = 56.4%؛ 5 مطالعه، 1456 شرکتکننده)، جنس مذکر (RR: 1.14؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.39؛ P = 0.190؛ I² = 39.8%؛ 3 مطالعه، 738 شرکتکننده)، تشنج کانونی اولیه تشنج (OR: 1.19؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.85؛ P = 0.004؛ I² = 88.1%؛ 2 مطالعه، 473 شرکتکننده) و سن زیر 16 سال (OR: 1.80؛ 95% CI؛ 1.16 تا 2.79؛ I² = 0%؛ 5 گروه، 522 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین اما RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.01؛ I² = 37.9%؛ 3 کوهورت، 480 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) با عود تشنج مطمئن نیستیم.
نتیجهگیریهای نویسندگان
هدف ما شناسایی عوامل پیشآگهیدهنده عود تشنج پساز بروز اولین تشنج بدون علت مشخص بود. وجود ناهمگونی و تناقض قابل توجه در نحوه تعریف، اندازهگیری، و ارائه گزارش از عوامل پیشآگهیدهنده در مطالعات واردشده، آنالیزهای ما را بهطور قابل توجهی محدود کرده و منجر به کاهش سطح کیفیت شواهد به دلیل عدمدقت و تنوع روششناسی (methodology) شدند. این محدودیتها، نیاز به استانداردسازی را برجسته میکند. مطالعات آینده از پایبندی به یک مجموعه پیامد اصلی بینالمللی که در حال حاضر در دست توسعه است، سود خواهند برد، که گزارشدهی و جمعآوری دادههای عوامل پیشآگهیدهنده را استاندارد کرده و قابلیت مقایسه و اعتبار آنها را افزایش میدهد. شناسایی گروههای پرخطر همچنان برای هدایت تصمیمات بالینی، شکلدهی به سیاستهای مراقبتهای سلامت، و امکان ورود در کارآزماییهای درمانهای اصلاحکننده بیماری، بسیار مهم هستند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
