Mensajes clave
• Los resultados anómalos en una prueba que registra la actividad cerebral (un electroencefalograma o EEG) probablemente se asocian con un mayor riesgo de tener otra crisis convulsiva.
• Otros factores, como las imágenes anómalas del cerebro, las convulsiones durante el sueño (crisis nocturnas), la paresia de Todd (debilidad después de una crisis convulsiva) o los antecedentes familiares de epilepsia, también podrían aumentar el riesgo, pero la evidencia es menos segura.
• Necesitamos estudios de mayor calidad para ayudar a los médicos a predecir con mayor precisión quién sufrirá nuevas crisis convulsivas después de una primera crisis convulsiva no provocada.
¿Qué son las crisis convulsiva no provocadas?
Una crisis convulsiva es un aumento repentino de la actividad eléctrica en el cerebro. Puede causar temblores, rigidez del cuerpo, mirada fija, confusión o pérdida de la conciencia. Una crisis convulsiva no provocada es una crisis epiléptica que ocurre sin una causa inmediata u obvia, como fiebre, infección o lesión reciente. Puede ser un signo de una afección subyacente como la epilepsia.
¿Por qué son preocupantes las crisis epilépticas no provocadas?
Muchas personas tendrán una sola crisis epiléptica a lo largo de su vida, alrededor de 1 de cada 20 antes de los 85 años. Después de esta primera crisis epiléptica, los médicos a menudo no pueden determinar quién tendrá más. Esta incertidumbre dificulta la toma de decisiones con respecto a conducir, trabajar o comenzar un tratamiento.
Los médicos necesitan tener formas fiables de predecir el riesgo de crisis epilépticas después de una primera crisis epiléptica no provocada, para ayudar a guiar el diagnóstico y el tratamiento. Esto es especialmente importante porque ahora se puede hacer un diagnóstico de epilepsia después de una crisis convulsiva en algunas personas, si la probabilidad de más crisis convulsivas es alta.
¿Qué queríamos averiguar?
Queríamos averiguar si ciertas características (ya sea de la persona, de su primera crisis convulsiva o de los resultados de las pruebas médicas) podrían ayudar a predecir si tendrá otra crisis convulsiva. Se analizó lo siguiente:
• características personales como edad, sexo y antecedentes familiares de epilepsia;
• pruebas médicas, incluidas las imágenes del cerebro (imágenes de resonancia magnética [IRM] o tomografía computarizada [TC]) o los EEG (pruebas de ondas cerebrales);
• características de las crisis epilépticas, incluido si las mismas ocurrieron durante el sueño o duraron mucho tiempo.
¿Qué hicimos?
Buscamos estudios de buena calidad que hicieran un seguimiento de las personas después de una primera crisis convulsiva no provocada para ver si tenían más. Incluimos estudios que hicieran este seguimiento durante al menos 6 meses e incluyeran al menos 30 participantes.
Luego combinamos los resultados de los estudios para averiguar cuán sólida era la evidencia para cada posible factor de riesgo.
¿Qué encontramos?
Encontramos 23 estudios con 5918 personas. Algunos estudios incluyeron adultos, algunos niños y algunos ambos. La solidez de la evidencia para cada factor de riesgo varió.
Resultados principales
• Electroencefalograma (EEG) anómalo: las personas con resultados anormales del EEG probablemente tienen un mayor riesgo de padecer otra crisis epiléptica.
Los siguientes factores podrían aumentar el riesgo de recurrencia de las crisis epilépticas:
• exploración cerebral anómala (diagnóstico por imagen);
• parálisis de Todd (debilidad temporal después de una crisis epiléptica);
• antecedentes familiares de epilepsia;
• crisis epilépticas durante el sueño (crisis epilépticas nocturnas).
Tenemos muy poca seguridad con respecto a si los siguientes factores aumentan el riesgo de recurrencia de las crisis epilépticas:
• signos neurológicos focales (problemas que afectan a una parte específica del cuerpo, causados por un problema en un área concreta del cerebro);
• crisis convulsivas febriles (crisis que ocurren durante la fiebre) en la niñez;
• estado epiléptico (cuando las crisis convulsivas no se detienen por sí solas, o crisis convulsivas repetidas sin recuperar la conciencia total entre ellas);
• crisis epilépticas focales (una crisis epiléptica que comienza en
una parte del cerebro);
• sexo masculino.
Hay evidencia contradictoria acerca de si ser menor de 16 años es un factor de riesgo: algunos estudios indican un riesgo mayor, otros indican un riesgo menor. En general, la evidencia es incierta.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Muchos estudios midieron e informaron los resultados de manera diferente, lo que los hace difíciles de comparar. Algunos fueron pequeños o no se ajustaron a todos los factores importantes. La mayoría se realizó en países de ingresos altos, por lo que los resultados podrían no ser aplicables en todas partes.
Los estudios más grandes y de calidad alta que midan e informen los factores de riesgo de crisis epilépticas de la misma manera ayudarían al personal médico a hacer mejores predicciones.
¿Cómo pueden pacientes y cuidadores utilizar esta información?
Conocer qué características podrían estar vinculadas a tener más crisis epilépticas puede ayudar a pacientes y familiares a entablar conversaciones fundamentadas con su profesional de referencia. Esto puede ayudar en las decisiones en torno al tratamiento, la conducción, la escuela, el trabajo y el día a día.
Vigencia de la revisión
La revisión incluye los estudios publicados hasta diciembre de 2022.
Leer el resumen científico
La evaluación del riesgo de recurrencia de las crisis epilépticas después de una primera crisis epiléptica no provocada aún es un desafío clínico, pero es esencial para el asesoramiento, especialmente debido a su repercusión sobre la conducción, el empleo y las decisiones de tratamiento. La International League Against Epilepsy ahora permite un diagnóstico "operacional" de epilepsia después de una única crisis epiléptica no provocada, según el riesgo de recurrencia individual. Este cambio destaca la necesidad de herramientas más precisas para predecir el riesgo de crisis epilépticas y guiar el diagnóstico y el tratamiento exactos.
Objetivos
Identificar qué factores pronósticos predicen el riesgo de posteriores crisis epilépticas no provocadas y el desarrollo de epilepsia en cualquier momento después de una primera crisis epiléptica no provocada, convulsiones en serie en 24 horas o un primer episodio de estado epiléptico, independientemente del tipo de crisis.
Métodos de búsqueda
Entre el 12 y el 15 de diciembre de 2022 buscamos, sin restricciones de idioma, en las siguientes bases de datos: CENTRAL, MEDLINE, SCOPUS, ClinicalEnsayos.gov y en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Criterios de selección
Incluimos estudios de cohortes retrospectivos y prospectivos y ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaran los factores pronósticos de recurrencia de las crisis epilépticas después de una primera crisis epiléptica no provocada. Los estudios elegibles informaron sobre al menos un factor pronóstico índice (incluidas variables demográficas como la edad y el sexo, características clínicas como el tipo de crisis convulsiva y resultados de la investigación como el electroencefalograma [EEG] y la neuroimagen) y evaluaron los resultados de la recurrencia de las crisis convulsivas. El pronóstico comenzó en el momento de la crisis convulsiva inicial, y los resultados se evaluaron a un mínimo de 6 meses de seguimiento.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión examinamos los títulos y resúmenes identificados en las búsquedas y eliminamos los artículos irrelevantes. Extrajimos los datos mediante un formulario de extracción de datos. Realizamos metanálisis separados para agrupar los odds ratios (OR), las razones de riesgos (RR) y los cocientes de riesgos instantáneos (CRI) informados a partir de los análisis univariantes de regresión en los estudios incluidos.
Hicimos los metanálisis mediante un método genérico del inverso de la varianza de efectos aleatorios, que tuvo en cuenta cualquier heterogeneidad entre los estudios en el efecto pronóstico. Resumimos el metanálisis por estimación agrupada (el efecto medio del factor pronóstico), su intervalo de confianza (IC) del 95%, las estimaciones de I² (heterogeneidad) y un intervalo de predicción del 95% para el efecto predictivo en una única población.
Dos autores de la revisión extrajimos de forma independiente los datos y evaluamos el riesgo de sesgo mediante la herramienta QUality In Prognosis Studies (QUIPS). Adaptamos el sistema GRADE para evaluar la certeza de la evidencia para cada asociación factor pronóstico–desenlace. Calificamos la certeza de la evidencia como alta, moderada, baja o muy baja, según la fase del estudio, la validez interna, la magnitud y la precisión del efecto, la heterogeneidad, la generalizabilidad y el sesgo de informe.
Resultados principales
Incluimos 23 estudios (5918 participantes). Los tamaños de las cohortes variaron de 50 a 1885 participantes (mediana 134).
La mayoría de los estudios fueron diseños de cohortes (15 prospectivos, 7 retrospectivos), y hubo 1 ECA. La mediana del seguimiento fue de 35 meses (intervalo de 6 a 283 meses). Siete estudios incluyeron a participantes que recibieron medicación anticonvulsionante (MAC) después de su primera crisis convulsiva; 16 no lo hicieron. Ocho estudios incluyeron solo adultos, 12 solo niños y 3 incluyeron ambos grupos etarios. Con el uso de la herramienta QUIPS, 9 estudios (39%) tuvieron un bajo riesgo de sesgo, 11 (48%) incierto y 3 (13%) alto.
Un EEG anormal (RR 1,90; IC del 95%: 1,60 a 2,25; p = 0,022; I² = 55,4%; 9 estudios, 1904 participantes; CRI 1,45; IC del 95%: 1,17 a 1,79; p = 0,018; I² = 75%; 3 estudios, 939 participantes) probablemente aumenta el riesgo de recurrencia de las crisis epilépticas (evidencia de certeza moderada para la RR; certeza baja para el CRI). Evidencia de certeza baja indica que el una imagen cerebral anormal (RR 2,19; IC del 95%: 1,74 a 2,76; p = 0,085; I² = 54,6%; 4 estudios, 890 participantes), las crisis convulsivas nocturnas (CRI 1,41; IC del 95%: 1,13 a 1,75; p = 0,674; I² = 0%; 3 estudios, 967 participantes; RR 1,23; IC del 95%: 1,04 a 1,47; p = 0,017; I² = 70,7%; 4 estudios, 1248 participantes), los antecedentes familiares de epilepsia (RR 1,47; IC del 95%: 1,16 a 1,85; p = 0,423; I² = 0%; 6 estudios, 1290 participantes) y la paresia de Todd (RR 1,48; IC del 95%: 1,02 a 2,13; p = 0,102; I² = 56,2%; 3 estudios, 836 participantes) podrían aumentar la recurrencia de las crisis epilépticas, pero los resultados todavía son inciertos debido a las limitaciones en la calidad, la consistencia y la precisión de los estudios.
Una evidencia de certeza muy baja implica que existe incertidumbre con respecto a las asociaciones de las crisis convulsivas febriles (RR 1,02; IC del 95%: 0,82 a 1,28; p = 0,516; I² = 0%; 3 estudios, 841 participantes), el déficit neurológico focal (CRI 1,21; IC del 95%: 0,92 a 1,60; p = 0,028; I² = 67%; 4 estudios, 981 participantes), el estado epiléptico (RR 1,05; IC del 95%: 0,81 a 1,36; p = 0,0507; I² = 56,4%; 5 estudios, 1456 participantes), el sexo masculino (RR 1,14; IC del 95%: 0,94 a 1,39; p = 0,190; I² = 39,8%; 3 estudios, 738 participantes), las crisis convulsivas focales iniciales (OR 1,19; IC del 95%: 0,77 a 1,85; p = 0,004; I² = 88,1%; 2 estudios, 473 participantes) y la edad menor de 16 años (OR 1,80; IC del 95%: 1,16 a 2,79; I² = 0%; 5 cohortes, 522 participantes; evidencia de certeza baja, pero RR 0,69; IC del 95%: 0,47 a 1,01; I² = 37,9%; 3 estudios, 480 participantes; evidencia de certeza muy baja) con la recurrencia de las crisis convulsivas, debido a la inconsistencia significativa, la imprecisión, la evidencia indirecta y el riesgo de sesgo entre los estudios.
Conclusiones de los autores
Intentamos identificar los factores pronósticos de la recurrencia de las crisis epilépticas después de una primera crisis epiléptica no provocada. Las considerables heterogeneidad e inconsistencia en la forma en que los estudios incluidos definieron, midieron e informaron los factores pronósticos limitaron significativamente los análisis y conllevaron la disminución de la calidad de la evidencia debido a la imprecisión y la variabilidad metodológica. Estas limitaciones destacan la necesidad de estandarización. Los estudios futuros se beneficiarían de cumplir con un conjunto de desenlaces fundamentales internacionales que actualmente se están elaborando, lo cual estandarizará el informe y la recopilación de datos de factores pronósticos,y así mejorará la comparabilidad y la fiabilidad. La identificación de cohortes de alto riesgo sigue siendo fundamental para guiar las decisiones clínicas, configurar la política de asistencia sanitaria y permitir el reclutamiento en ensayos de tratamientos modificadores de la enfermedad.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.
