คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
ใน Cochrane Review นี้เราต้องการทราบว่ายาต้านอาการซึมเศร้ามีประสิทธิภาพดีเพียงใด ในการรักษาสตรีที่มีภาวะซึมเศร้าหลังคลอด
ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ
ภาวะซึมเศร้าหลังคลอดเป็นภาวะซึมเศร้าที่เริ่มมีอาการภายใน 12 เดือนหลังจากที่สตรีมีบุตร มีสตรีหลายคนได้รับผลกระทบ ภาวะซึมเศร้าหลังคลอดอาจส่งผลกระทบอย่างรุนแรง ทั้งในระยะสั้นและระยะยาว ต่อมารดา ทารก และครอบครัวโดยรวม
มีหลายวิธีในการรักษาภาวะซึมเศร้าหลังคลอด ซึ่งรวมถึงยาต้านอาการซึมเศร้า การบำบัดทางจิตวิทยา การสนับสนุนช่วยเหลือ หรือการให้คำปรึกษา ประเภทของการรักษาขึ้นอยู่กับความรุนแรงของภาวะซึมเศร้า ความเจ็บป่วยอื่น ๆ และการตัดสินใจเลือกของสตรี โดยทั่วไป สตรีที่ตั้งครรภ์หรือให้นมบุตรมักจะกังวลเกี่ยวกับผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นจากยาต้านอาการซึมเศร้าที่มีผลต่อทารก
สิ่งสำคัญคือต้องการทราบว่ายาต้านอาการซึมเศร้าสามารถเป็นการรักษาที่มีประสิทธิภาพ และเป็นที่ยอมรับ สำหรับสตรีที่มีภาวะซึมเศร้าหลังคลอดหรือไม่
สิ่งที่เราทำ
ในเดือนพฤษภาคม 2020 เราได้สืบค้นการศึกษาเกี่ยวกับยาต้านอาการซึมเศร้าสำหรับสตรีที่มีภาวะซึมเศร้าหลังคลอด เราสืบค้นการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมโดยจัดให้ผู้เข้าร่วมวิจัยเข้ากลุ่มทดลองหรือกลุ่มควบคุมด้วยวิธีการสุ่ม ระเบียบวิธีการวิจัยแบบ RCT เป็นหลักฐานที่น่าเชื่อถือที่สุด
เราได้รวมการศึกษาจำนวน 11 รายการ มีสตรีเข้าร่วมวิจัยทั้งหมด1016 คน การศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการได้รับการรักษาด้วยยาต้านอาการซึมเศร้ากับยาหลอก, กับการรักษาตามปกติ (เป็นกลุ่มมีรายชื่อรอการรักษาที่มีการมาพบกับผู้ประสานงานการดูแลเป็นประจำ), กับวิธีการบำบัดทางจิตวิทยา, กับวิธีการทางจิตสังคม (การช่วยเหลือจากเพื่อนหรือการได้รับการให้คำปรึกษา), กับยาอื่น ๆ หรือยาต้านอาการซึมเศร้าชนิดอื่น ๆ และกับยาเสริม (ผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร)
การศึกษา 8 รายการ ดำเนินการในประเทศที่พูดภาษาอังกฤษและมีรายได้สูง ระยะเวลาในการรักษาอยู่ระหว่าง 4 ถึง 24 สัปดาห์
ผลลัพธ์ที่เรามุ่งเน้นคือการรักษามีประสิทธิผลดีเพียงใด ประเมินได้จากจำนวนผู้ที่ตอบสนองต่อการรักษาได้ดี หรือเมื่อสิ้นสุดการรักษาไม่เข้าเกณฑ์ภาวะซึมเศร้าอีกต่อไป (การบรรเทา) นอกจากนี้เรายังดูด้วยว่าสตรี และ/ หรือทารกได้รับผลข้างเคียงจากการรักษาหรือไม่
เราพบอะไร
เราพบว่าสตรีที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านอาการซึมเศร้าอาจตอบสนองได้ดีกว่าเล็กน้อย และมีภาวะซึมเศร้าหลังคลอดที่รุนแรงน้อยกว่าสตรีที่ได้รับยาหลอก จำนวนผลกระทบที่ไม่ต้องการที่เกิดขึ้นกับสตรีมีความคล้ายคลึงกันระหว่างกลุ่ม มีการศึกษาจำนวนไม่เพียงพอที่จะเปรียบเทียบระหว่างยาต้านอาการซึมเศร้ากับการรักษาประเภทอื่น ๆ ยาต้านอาการซึมเศร้าที่ศึกษากันมากที่สุดมาจากกลุ่ม 'SSRI' (serotonin specific reuptake inhibitor)
บทสรุป
การทบทวนวรรณกรรมนี้พบการศึกษาที่เกี่ยวข้องกับวัตถุประสงค์การวิจัยเพียงเล็กน้อยเท่านั้น มีหลักฐานบางอย่างที่แสดงว่ายาต้านอาการซึมเศร้าอาจทำงานได้ดีกว่ายาหลอกสำหรับสตรีที่มีภาวะซึมเศร้าหลังคลอด ไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะเปรียบเทียบยาต้านอาการซึมเศร้ากับการรักษาอื่น ๆ สำหรับภาวะซึมเศร้าหลังคลอด แพทย์จำเป็นต้องพิจารณาหลักฐานจากงานวิจัยที่ศึกษาในกลุ่มประชากรทั่วไปและแนวทางปฏิบัติทางคลินิกในปัจจุบัน รวมถึงประวัติการเจ็บป่วยและอาการปัจจุบันของสตรี เพื่อตัดสินใจให้การรักษาโดยคำนึงถึงประโยชน์กับความเสี่ยงในการรักษาที่มีความเฉพาะกับสตรีแต่ละคน
ความเชื่อมั่นของหลักฐาน
ความเชื่อมั่น (ความมั่นใจ) ของเราต่อหลักฐานอยู่ในระดับต่ำ ผลการศึกษาบางอย่างมาจากการศึกษาจำนวนน้อย โดยมีสตรีที่มาเข้าร่วมการวิจัยในแต่ละกลุ่มที่ได้รับการรักษามีจำนวนน้อย ดังนั้นเราจึงไม่แน่ใจว่าผลลัพธ์นั้นน่าเชื่อถือเพียงใด ข้อสรุปของเราอาจเปลี่ยนแปลงได้หากมีการศึกษาเพิ่มเติมมากกว่านี้ การค้นพบของเราที่พบว่ายาต้านอาการซึมเศร้าอาจมีประสิทธิภาพดีกว่ายาหลอกนั้น คล้ายกับการค้นพบจากการศึกษาจำนวนมากในประชากรทั่วไป
อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
ภาวะซึมเศร้าเป็นหนึ่งในความเจ็บป่วยที่พบบ่อยที่สุดในช่วงหลังคลอด มีความสัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์สำหรับสตรี เด็ก ครอบครัว และสังคมโดยรวมในวงกว้าง การรักษาประกอบด้วย การบำบัดทางจิตสังคม หรือใช้ยาต้านอาการซึมเศร้า หรือทั้ง 2 อย่าง จุดมุ่งหมายของการทบทวนวรรณกรรมนี้คือ การประเมินประสิทธิผลของยาต้านอาการซึมเศร้าที่แตกต่างกัน และเพื่อเปรียบเทียบประสิทธิผลของการรักษาด้วยยาต้านอาการซึมเศร้ากับยาหลอก หรือกับการรักษาตามปกติ หรือกับการรักษาในรูปแบบอื่น ๆ นี่คือการอัปเดตของบทความทบทวนวรรณกรรมที่เผยแพร่ล่าสุดในปี 2014
วัตถุประสงค์
เพื่อประเมินประสิทธิผลและความปลอดภัยของยาต้านอาการซึมเศร้าเปรียบเทียบกับการรักษาอื่น ๆ (ทางด้านจิตใจ จิตสังคม หรือเภสัชวิทยา) ยาหลอก หรือการรักษาตามปกติ สำหรับภาวะซึมเศร้าในสตรีหลังคลอด
วิธีการสืบค้น
เราสืบค้นจากทะเบียนของ Cochrane Common Mental Disorders’s specialized Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase และ PsycINFO ในเดือนพฤษภาคม 2020 นอกจากนี้เรายังสืบค้นจากทะเบียนการทดลองระหว่างประเทศและติดต่อผู้เชี่ยวชาญในสาขาด้วย
เกณฑ์การคัดเลือก
เราได้รวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) ของสตรีที่มีภาวะซึมเศร้าในช่วง 12 เดือนแรกหลังคลอด ที่เปรียบเทียบการรักษาด้วยยาต้านอาการซึมเศร้า (เพียงอย่างเดียวหรือร่วมกับการรักษาแบบอื่น) กับการรักษาอื่น ๆ หรือกับยาหลอก หรือกับการรักษาตามปกติ
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรม 2 คนคัดลอกข้อมูลจากการทดลองที่ถูกคัดเข้าแล้ว อย่างเป็นอิสระต่อกัน เราขอข้อมูลที่ขาดหายไปจากผู้ประพันธ์การศึกษาทุกครั้งที่เป็นไปได้ เราค้นหาข้อมูลเพื่อให้สามารถวิเคราะห์แบบ intention to treat ถ้าเราพบข้อมูลจากการศึกษาเปรียบเทียบที่เพียงพอ เรารวมข้อมูลและทำการวิเคราะห์แบบ random effects meta-analysis
ผลการวิจัย
เราค้นพบ RCTs 11 รายการ (สตรีเข้าร่วมวิจัยจำนวน 1016 คน) ซึ่งส่วนใหญ่มาจากประเทศที่พูดภาษาอังกฤษ และมีรายได้สูง มีงานวิจัย 2 รายการ ศึกษาในประเทศที่มีรายได้ปานกลาง สตรีได้รับคัดเลือกจากหลายที่ การดูแลในชุมชน สถานพยาบาลระดับปฐมภูมิ และในสถานบริการสุขภาพมารดา และแผนกผู้ป่วยนอก การศึกษาส่วนใหญ่ใช้ serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) โดยมีระยะเวลาในการรักษาตั้งแต่ 4 ถึง 12 สัปดาห์
ผลการวิเคราะห์เมตต้า แสดงให้เห็นว่า SSRIs อาจมีประโยชน์มากกว่ายาหลอกในการตอบสนอง (55% เทียบกับ 43%; ผลรวมอัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 1.27, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.97 ถึง 1.66); การบรรเทาอาการ (remission) (42% เทียบกับ 27%; RR 1.54, 95% CI 0.99 ถึง 2.41); และลดอาการซึมเศร้า (ความแตกต่างของค่าเฉลี่ยมาตรฐาน (SMD) −0.30, 95% CI −0.55 ถึง −0.05, การศึกษา 4 รายการ, มีสตรีเข้าร่วมวิจัย 251 คน) ในการติดตามผล 5 ถึง 12 สัปดาห์ เราไม่สามารถทำการวิเคราะห์เมตต้า สำหรับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ได้ เนื่องจากความแตกต่างในการรายงานผลการศึกษา ไม่มีหลักฐานความแตกต่างระหว่างการยอมรับ SSRI และยาหลอก (27% เทียบกับ 27%; RR 1.10, 95% CI 0.74 ถึง 1.64; การศึกษา 4 รายการ; สตรีเข้าร่วมวิจัย 233 คน) ความเชื่อมั่นของของหลักฐานทั้งหมดสำหรับ SSRIs นั้นอยู่ในระดับต่ำหรือต่ำมาก เนื่องจากมีงานวิจัยที่รวบรวมมาวิเคราะห์ได้จำนวนน้อย และมีความเป็นไปได้ที่จะมีอคติหลายประเด็น รวมถึงมีอัตราการออกจากโครงการก่อนกำหนดสูง
ไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะประเมินประสิทธิภาพของ SSRIs เมื่อเปรียบเทียบกับยาต้านอาการซึมเศร้าประเภทอื่น ๆ และยาต้านอาการซึมเศร้า เมื่อเปรียบเทียบกับวิธีการทางเภสัชวิทยาอื่น ๆ หรือยาเสริม หรือการบำบัดทางจิตใจและจิตสังคม หรือการรักษาตามปกติ สตรีจำนวนมากได้รับผลข้างเคียง แต่ไม่มีหลักฐานจากการศึกษาใดที่แสดงความแตกต่างของจำนวนผลข้างเคียงระหว่างกลุ่มการทดลอง ข้อมูลเกี่ยวกับผลกระทบต่อเด็ก รวมถึงทารกที่กินนมแม่ การเลี้ยงดูเด็ก และครอบครัวในวงกว้างมีจำกัด นอกจากนี้ไม่มีการศึกษาใดระบุถึงผลข้างเคียง
ข้อสรุปของผู้วิจัย
ยังคงมีหลักฐานจำกัด เกี่ยวกับประสิทธิผลและความปลอดภัยของยาต้านอาการซึมเศร้าในการดูแลภาวะซึมเศร้าหลังคลอดโดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับผู้ที่มีภาวะซึมเศร้าในระดับรุนแรงมาก เราพบหลักฐานที่มีความเชื่อถือได้ในระดับต่ำ ว่ายาซึมเศร้า SSRI อาจมีประสิทธิผลในการรักษาภาวะซึมเศร้าหลังคลอดมากกว่ายาหลอก ที่ประเมินจากอัตราการตอบสนองและอัตราการทุเลา อย่างไรก็ตาม ความเชื่อมั่นของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำ แสดงให้เห็นว่าการวิจัยเพิ่มเติมมีแนวโน้มที่จะมีผลกระทบที่สำคัญต่อการประมาณการผลการศึกษาของเรา มีความจำเป็นอย่างต่อเนื่องที่จะต้องทำความเข้าใจให้ดีขึ้นว่า ยาต้านอาการซึมเศร้าหรือการรักษาอื่น ๆ มีประสิทธิผลมากกว่าสำหรับการรักษาภาวะซึมเศร้าหลังคลอดหรือไม่ และสำหรับใคร และยาต้านอาการซึมเศร้าบางชนิด มีประสิทธิผลมากกว่าหรือทนได้ดีกว่ายาอื่น ๆ หรือไม่
ในการปฏิบัติทางคลินิก ข้อค้นพบของการทบทวนวรรณกรรมนี้จำเป็นต้องได้รับการพิจารณาถึงบริบทอ้างอิงจากวรรณกรรมที่กว้างขึ้นเกี่ยวกับยาต้านอาการซึมเศร้าในประชากรทั่วไป และแนวทางการดูแลทางคลินิกปริกำเนิด เพื่อเป็นข้อมูลในการตัดสินใจทางคลินิกในการประเมินประโยชน์กับความเสี่ยงให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละบุคคล รูปแบบการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมในอนาคตควรมุ่งเน้นไปที่กลุ่มตัวอย่างที่ใหญ่ขึ้น การติดตามผลที่ยาวนานขึ้น การเปรียบเทียบกับรูปแบบการรักษาทางเลือกและรวมผลลัพธ์ของเด็กและการเลี้ยงดูเข้ามาศึกษาร่วมด้วย
แปลโดย สมพร รุ่งเรืองกลกิจ ภาควิชาการพยาบาลจิตเวช คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 24 พฤษภาคม 2021
