คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
ยาที่เพิ่มระดับฮีโมโกลบิน (HbF) ในผู้ที่มีโรคธาลัสซีเมียชนิดไม่พึ่งการถ่ายเลือด (NTDβT) ลดความจำเป็นในการถ่ายเลือดหรือไม่
ธาลัสซีเมียคืออะไร
ธาลัสซีเมียเป็นโรคเลือดที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม (สืบทอดมา) ซึ่งทำให้เกิดข้อบกพร่องในฮีโมโกลบินของผู้ใหญ่ (ส่วนประกอบที่นำออกซิเจนของเซลล์เม็ดเลือดแดง) นำไปสู่การทำลายเซลล์เม็ดเลือดแดงและโรคโลหิตจางที่มีระดับความรุนแรงต่างกัน ภาวะโลหิตจางแบบถาวรอาจส่งผลต่อสุขภาพทั่วไปและลดคุณภาพชีวิตได้ ผู้ที่มีภาวะ NTDβT อาจต้องได้รับการถ่ายเลือดเป็นระยะเพื่อทดแทนเซลล์เม็ดเลือดแดง และอาจทำให้มีธาตุเหล็กส่วนเกินสะสมอยู่ในอวัยวะต่างๆ ในร่างกาย ซึ่งส่งผลต่อการทำงาน
ผู้ที่มีภาวะ NTDβT จะมีระดับ HbF ที่สูงขึ้น (รูปแบบหลักของฮีโมโกลบินที่พบในระหว่างการพัฒนาของทารกก่อนคลอด) ซึ่งยังคงมีอยู่หลังคลอด ปริมาณ HbF ที่คงอยู่จะแตกต่างกันไป และผู้ที่มีระดับ HbF สูงกว่านั้นต้องการการถ่ายเลือดบ่อยน้อยกว่า
ตัวเหนี่ยวนำ HbF คืออะไร
ตัวเหนี่ยวนำ HbF เป็นสารที่เพิ่มระดับ HbF โดยไม่มีการเปลี่ยนแปลงของยีน ซึ่งอาจลดความจำเป็นในการถ่ายเลือดในผู้ที่เป็น NTDβT อย่างไรก็ตาม ยังไม่ทราบว่าตัวเหนี่ยวนำ HbF ชนิดใดมีประสิทธิผลและปลอดภัย และถ้าเป็นเช่นนั้น ขนาดที่เหมาะสมที่สุดคือเท่าใด และควรเริ่มการรักษาเมื่ออายุเท่าใด
เราทำอะไร
เราค้นหาฐานข้อมูลทางการแพทย์สำหรับการศึกษาเปรียบเทียบตัวเหนี่ยวนำ HbF ตัวเดียวกับยาหลอก (การรักษาหลอก) หรือการดูแลตามปกติ กับตัวเหนี่ยวนำอื่นหรือตัวเหนี่ยวนำร่วมกัน หรือเปรียบเทียบขนาดที่แตกต่างกันสำหรับตัวเหนี่ยวนำเดียวกัน
เราพบอะไร
เราพบ 7 การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมขนาดเล็กมาก (ซึ่งผู้ที่เข้าร่วมการทดลองมีโอกาสเท่าเทียมกันในการได้รับการรักษาหรืออยู่ในกลุ่มควบคุม) ซึ่งมีผู้ป่วย NTDβT จำนวน 291 คน อายุระหว่าง 2 ถึง 49 ปี จาก 5 ประเทศ การศึกษาเหล่านี้มีความหลากหลายอย่างมากในประเภทของตัวเหนี่ยวนำ HbF ที่ตรวจสอบและการเปรียบเทียบ ขนาดและวิธีการรายงานผลลัพธ์ ระยะเวลาของการทดลองมีตั้งแต่ 2 ถึง 6 เดือน ตัวเหนี่ยวนำที่ใช้ ได้แก่ hydroxyurea, decitabine, HQK-1001, thalidomide, Radix Astragali, resveratrol, l-carnitine and combined natural preparation (CNP)
ผลลัพธ์หลัก
ไม่มีการศึกษาใดรายงานผลลัพธ์หลักของเราเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงความถี่ของการถ่ายเลือด
ตัวเหนี่ยวนำทั้งหมดอาจทำให้ฮีโมโกลบินและ HbF เพิ่มขึ้นเล็กน้อยเมื่อเทียบกับยาหลอก แต่เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับเรื่องนี้อย่างมาก
การศึกษา 4 ฉบับ เปรียบเทียบตัวเหนี่ยวนำตัวเดียวกับตัวเหนี่ยวนำอีกตัวหนึ่งในช่วง 3 ถึง 6 เดือน มีการเปลี่ยนแปลงกับฮีโมโกลบินและ HbF แต่เราไม่สามารถแน่ใจได้ว่าตัวเหนี่ยวนำ HbF ตัวเดียวหรือตัวเหนี่ยวนำ HbF ผสมกันจะทำงานได้ดีกว่าตัวอื่น
การศึกษา 2 ฉบับ แต่ละการศึกษาเปรียบเทียบขนาดที่แตกต่างกันของตัวเหนี่ยวนำเดียวกัน การให้ hydroxyurea ในขนาดที่ต่ำกว่าดูเหมือนจะเพิ่มระดับฮีโมโกลบินและ HbF มากกว่าขนาดที่สูงกว่า แต่เราไม่แน่ใจอย่างมาก การศึกษาอีก 1ฉบับ ใช้ขนาดของ HQK-1001 ที่แตกต่างกันสี่ขนาด แต่ไม่ได้มองหาความแตกต่างในผลของขนาดที่แตกต่างกันทั้งสี่นี้ต่อฮีโมโกลบินหรือ HbF
การศึกษา 2 ฉบับ เปรียบเทียบตัวเหนี่ยวนำ HbF สองตัวใช้ร่วมกันกับตัวเหนี่ยวนำ HbF ตัวเดียวเป็นเวลา 6 เดือน เราไม่แน่ใจอย่างมากว่าการใช้สองตัวร่วมกันหรือตัวเหนี่ยวนำตัวเดียวทำให้ฮีโมโกลบินดีขึ้นหรือไม่
ไม่มีการศึกษาใดรายงานว่าตัวเหนี่ยวนำ HbF มีผลต่อคุณภาพชีวิตหรือไม่
มีรายงานผลข้างเคียง (ไม่พึงประสงค์) สำหรับตัวกระตุ้น HbF แต่ละตัว แต่มีข้อมูลเพียงเล็กน้อยที่จะแนะนำเราเกี่ยวกับความปลอดภัยของสารเหล่านี้
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
เหตุผลหลักที่เราไม่เชื่อมั่นอย่างมากเกี่ยวกับผลของตัวเหนี่ยวนำ HbF เป็นเพราะการศึกษาทั้งหมดมีขนาดเล็กมากและมีจุดอ่อนในการออกแบบ ไม่มีการศึกษาใดที่ใช้เวลานานพอที่จะให้ข้อมูลที่มีความหมายสำหรับผลลัพธ์จำนวนมากที่วัดได้
หลักฐานนี้ทันสมัยแค่ไหน
หลักฐานเป็นปัจจุบันถึง 21 สิงหาคม 2022
เราไม่แน่ใจว่าตัวเหนี่ยวนำ HbF ตัวใดในแปดตัวในการทบทวนวรรณกรรมนี้มีผลดีต่อผู้ที่มี NTDβT หรือไม่ สำหรับตัวเหนี่ยวนำ HbF แต่ละตัวเหล่านี้ เราพบการศึกษาขนาดเล็กเพียง 1 หรือมากที่สุด 2 การศึกษา ไม่มีข้อมูลว่าตัวกระตุ้น HbF เหล่านี้มีผลต่อผลลัพธ์หลักของเราหรือไม่ ซึ่งก็คือการถ่ายเลือด สำหรับผลลัพธ์หลักที่สอง ฮีโมโกลบิน อาจมีความแตกต่างเล็กน้อยระหว่างกลุ่ม แต่สิ่งเหล่านี้อาจไม่มีความหมายทางคลินิกและมีหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำถึงต่ำมาก ข้อมูลเกี่ยวกับผลแทรกซ้อนและขนาดที่เหมาะสมมีจำกัด การศึกษา 5 ฉบับ กำลังรอการจัดหมวดหมู่ แต่ไม่มีการศึกษาใดที่ดำเนินการอยู่
เบต้าธาลัสซีเมียชนิดไม่ขึ้นกับการถ่ายเลือด (NTDβT) เป็นกลุ่มย่อยของความผิดปกติของฮีโมโกลบินที่สืบทอดมา ซึ่งมีลักษณะเด่นคือการผลิตที่ลดลงของสายโซ่เบต้าโกลบินของฮีโมโกลบินซึ่งนำไปสู่ภาวะโลหิตจางที่มีความรุนแรงต่างกัน แม้ว่าการถ่ายเลือดจะไม่จำเป็นสำหรับการมีชีวิตรอด แต่อาจจำเป็นเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนของโรคโลหิตจางเรื้อรัง เช่น การเจริญเติบโตที่บกพร่องและภาวะการแข็งตัวของเลือดง่ายกว่าปกติ ผู้ที่มีภาวะ NTDβT ยังพบภาวะธาตุเหล็กเกินเนื่องจากการดูดซึมธาตุเหล็กที่เพิ่มขึ้นจากแหล่งอาหาร ซึ่งจะเด่นชัดมากขึ้นในผู้ที่ต้องการการถ่ายเลือด
ผู้ที่มีระดับฮีโมโกลบินของทารกในครรภ์ (HbF) สูงกว่าพบว่าต้องการการถ่ายเลือดน้อยลง จึงนำไปสู่การเกิดขึ้นของการรักษาที่สามารถเพิ่มระดับฮีโมโกลบินได้ ตัวเหนี่ยวนำ HbF กระตุ้นการผลิต HbF โดยไม่เปลี่ยนแปลงโครงสร้างยีนใดๆ หลักฐานเกี่ยวกับประโยชน์และโทษที่เป็นไปได้ของตัวเหนี่ยวนำเหล่านี้มีความสำคัญต่อการตัดสินใจอย่างรอบรู้เกี่ยวกับการนำมาใช้
เพื่อเปรียบเทียบประสิทธิผลและความปลอดภัยของสิ่งต่อไปนี้ในการลดการถ่ายเลือดสำหรับผู้ที่เป็น NTDβT:
1. ตัวเหนี่ยวนำ HbF เทียบกับการดูแลตามปกติหรือยาหลอก
2. ตัวเหนี่ยวนำ HbF เดี่ยวเทียบกับตัวเหนี่ยวนำ HbF อีกตัว และ single dose กับอีก dose และ
3. การให้ตัวเหนี่ยวนำ HbF ร่วมกัน เทียบกับการดูแลตามปกติหรือยาหลอก หรือตัวเหนี่ยวนำ HbF เดี่ยว
เราใช้วิธีการค้นหามาตรฐานของ Cochrane วันที่ค้นหาล่าสุดคือ 21 สิงหาคม 2022
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) หรือ quasi-RCTs ที่เปรียบเทียบตัวเหนี่ยวนำ HbF เดี่ยวกับยาหลอกหรือการดูแลตามปกติ กับตัวเหนี่ยวนำ HbF ตัวเดียวตัวอื่นหรือตัวเหนี่ยวนำ HbF ร่วมกัน หรือการเปรียบเทียบปริมาณที่แตกต่างกันของตัวเหนี่ยวนำ HbF เดียวกัน
เราใช้วิธีมาตรฐานของ Cochrane ผลลัพธ์หลักของเราคือการถ่ายเลือดและระดับฮีโมโกลบิน ผลลัพธ์รองของเราคือระดับ HbF ผลที่ตามมาในระยะยาวของ NTDβT คุณภาพชีวิตและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
เรารวบรวม RCTs 7 ฉบับ ที่มีผู้ป่วย NTDβT จำนวน 291 คน อายุระหว่าง 2 ถึง 49 ปี จาก 5 ประเทศ เรารายงานการเปรียบเทียบ 10 รายการโดยใช้ตัวเหนี่ยวนำ HbF 8 ตัว (เภสัชวิทยา 4 ตัวและธรรมชาติ 4 ตัว): RCTs 3 ฉบับ เปรียบเทียบตัวเหนี่ยวนำ HbF ตัวเดียวกับยาหลอก และ RCTs 7 ฉบับ กับตัวเหนี่ยวนำ HbF ตัวอื่น ระยะเวลาของการรักษากินเวลาตั้งแต่ 56 วันถึง 6 เดือน การศึกษาส่วนใหญ่ไม่ได้รายงานขั้นตอนการสุ่มเพื่อเข้ากลุ่มการรักษาอย่างเพียงพอและวิธีการปกปิดทำได้สำเร็จหรือไม่
ตัวเหนี่ยวนำ HbF เทียบกับยาหลอกหรือการดูแลตามปกติ
ตัวเหนี่ยวนำ HbF 3 ตัว, HQK-1001, Radix Astragali หรือการเตรียมตามธรรมชาติแบบรวม 3-in-1 (CNP) ถูกนำมาเปรียบเทียบกับยาหลอก ไม่มีการเปรียบเทียบใดที่รายงานความถี่ของการถ่ายเลือด เราไม่แน่ใจว่า Radix Astragali และ CNP เพิ่มฮีโมโกลบินที่เวลา 3 เดือนหรือไม่ (ความแตกต่างเฉลี่ย (MD) 1.33 กรัม/เดซิลิตร, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.54 ถึง 2.11; การศึกษา 1 ฉบับ, 2 การรักษา, ผู้เข้าร่วม 35 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) เราไม่แน่ใจว่า Radix Astragali และ CNP มีผลใดๆ ต่อ HbF หรือไม่ (MD 12%, 95% CI −0.74% ถึง 24.75%; การศึกษา 1 ฉบับ, 2 การรักษา, ผู้เข้าร่วม 35 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) มีการรายงานเฉพาะค่ามัธยฐานของระดับฮีโมโกลบินและ HbF สำหรับ HQK-1001
อาการไม่พึงประสงค์ที่รายงานสำหรับ HQK-1001 ได้แก่ อาการคลื่นไส้ อาเจียน เวียนศีรษะ และปวดบริเวณเหนือหัวหน่าว ไม่มีผลข้างเคียงที่กำหนดไว้ล่วงหน้าสำหรับ Radix Astragali และ CNP
ตัวเหนี่ยวนำ HbF กับตัวเหนี่ยวนำ HbF ตัวอื่น
การศึกษา 4 ฉบับเปรียบเทียบตัวเหนี่ยวนำตัวเดียวกับตัวเหนี่ยวนำอีกตัวหนึ่งในช่วง 3 ถึง 6 เดือน การเปรียบเทียบรวมถึง hydroxyurea เทียบกับ resveratrol, hydroxyurea เทียบกับ thalidomide, hydroxyurea เทียบกับ decitabine และ Radix Astragali เทียบกับ CNP ไม่มีการศึกษาใดรายงานผลลัพธ์ที่กำหนดไว้ล่วงหน้าเกี่ยวกับการถ่ายเลือด มีรายงานฮีโมโกลบินและ HbF สำหรับการเปรียบเทียบ Radix Astragali กับ CNP แต่เราไม่แน่ใจว่ามีความแตกต่างหรือไม่ (การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 24 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
ขนาดที่แตกต่างกันของตัวเหนี่ยวนำ HbF เดียวกัน
การศึกษา 2 ฉบับ เปรียบเทียบตัวเหนี่ยวนำ HbF 2 ชนิดที่ขนาดต่างกันในช่วง 2 ถึง 6 เดือน การเปรียบเทียบรวมถึง hydroxyurea 20 มก./กก./วัน เทียบกับ 10 มก./กก./วัน และ HQK-1001 10 มก./กก./วัน 20 มก./กก./วัน 30 มก./กก./วัน และ 40 มก./กก./วัน ไม่มีการรายงานการถ่ายเลือดตามที่กำหนดไว้ล่วงหน้า ในการศึกษา 1 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 61 คน) เราไม่แน่ใจว่าระดับฮีโมโกลบินและ HbF ที่ลดลงใน 24 สัปดาห์เป็นเพราะขนาดของ hydroxyurea ที่สูงขึ้นหรือไม่ (เฮโมโกลบิน: MD −2.39 g/dL, 95% CI −2.80 ถึง −1.98; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก; HbF: MD −10.20%, 95% CI −16.28% ถึง −4.12%; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) การศึกษาขนาดของ HQK-1001 ที่แตกต่างกัน 4 ขนาดไม่ได้รายงานผลสำหรับฮีโมโกลบินหรือ HbF เราไม่แน่ใจว่าผลข้างเคียงที่สำคัญอาจพบได้บ่อยเมื่อใช้ hydroxyurea ในขนาดที่สูงขึ้น (neutropenia: อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 9.93, 95% CI 1.34 ถึง 73.97; ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ: RR 3.68, 95% CI 1.12 ถึง 12.07; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) การใช้ HQK-1001 20 มก./กก./วัน อาจส่งผลเสียน้อยที่สุด
การใช้ตัวเหนี่ยวนำ HbF ร่วมกัน เทียบกับตัวเหนี่ยวนำ HbF ตัวเดียว
การศึกษา 2 ฉบับ เปรียบเทียบตัวเหนี่ยวนำสองตัวที่ให้ร่วมกัน 3 แบบ กับตัวเหนี่ยวนำตัวเดียวในช่วง 6 เดือน: hydroxyurea กับ resveratrol เทียบกับ resveratrol หรือ hydroxyurea อย่างเดียว and hydroxyurea กับ l-carnitine เทียบกับ hydroxyurea อย่างเดียว ไม่มีรายงานการถ่ายเลือด
Hydroxyurea ร่วมกับ resveratrol อาจลดฮีโมโกลบินเมื่อเทียบกับ resveratrol หรือ hydroxyurea เพียงอย่างเดียว (MD −0.74 g/dL, 95% CI −1.45 ถึง −0.03; การศึกษา 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 54 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) เราไม่แน่ใจว่าความผิดปกติในระบบทางเดินอาหาร ปวดศีรษะ และรู้สึกไม่สบายตัวที่มักมีรายงานใน hydroxyurea กับ resveratrol มากกว่า resveratrol อย่างเดียว เป็นผลมาจากการรักษาหรือไม่
เราไม่แน่ใจว่า hydroxyurea กับ l-carnitine เทียบกับ hydroxyurea เพียงอย่างเดียวอาจเพิ่มค่าเฉลี่ยฮีโมโกลบิน และลดภาวะความดันในปอดสูง (การศึกษา 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 60 คน หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) มีรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์แต่ไม่ได้อยู่ในกลุ่มรักษา
ไม่มีการเปรียบเทียบใดที่รายงานผลลัพธ์ของ HbF
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 28 มกราคม 2023 Edit โดย ผกากรอง 10 กุมภาพันธ์ 2023