ความเป็นมา
การผ่าตัดแบบดั้งเดิมสำหรับมะเร็งเต้านมระยะแรกเป็นการผ่าตัดแบบอนุรักษ์เต้านมแบบมาตรฐาน (S-BCS) ซึ่งมีวัตถุประสงค์เพื่อรักษาเต้านมไว้ให้ได้มากที่สุด สำหรับผู้หญิงที่มีเนื้องอกขนาดใหญ่เมื่อเทียบกับขนาดเต้านม การรักษาเต้านมอาจเป็นเรื่องยากในขณะที่ต้องกำจัดเนื้องอกทั้งหมดออก และอาจหมายความว่าจำเป็นต้องตัดเต้านมออก ส่วนที่สำคัญที่สุดของการผ่าตัดรักษามะเร็งเต้านมคือการกำจัดมะเร็งทั้งหมด ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีการใช้เทคนิคการผ่าตัดมะเร็งเต้านมเพื่อรักษาเต้านมในขณะที่กำจัดมะเร็งเต้านมโดยใช้หลักการของการทำศัลยกรรมพลาสติก ส่งผลให้ผลลัพธ์ด้านความงามดีขึ้น การผ่าตัดแบบ oncoplastic breast-conserving (O-BCS) อาจส่งผลให้ผู้ป่วยมีความพึงพอใจและคุณภาพชีวิตดีขึ้น
ตามธรรมเนียมปฏิบัติ ศัลยแพทย์จะเก็บรักษาเนื้อเยื่อเต้านมโดยเอาก้อนมะเร็งออก (S-BCS) หรือสร้างใหม่ทันทีหลังจากตัดเต้านมออก O-BCS เกี่ยวข้องกับการกำจัดมะเร็งและเคลื่อนย้าย/ปรับเนื้อเยื่อเต้านมที่เหลืออยู่รอบๆ (การเคลื่อนย้ายปริมาตร) หรือการนำเนื้อเยื่อจากที่อื่นมาเติมจุดบกพร่องหลังการกำจัดมะเร็งเต้านม (การเปลี่ยนปริมาตร) มีเทคนิคมากมายที่อยู่ภายใต้ O-BCS ที่เราได้ระบุไว้ในส่วนอื่นๆ ของการทบทวนวรรณกรรม อย่างไรก็ตาม ทั้งหมดมีความคล้ายคลึงกันในหลักการ
คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
เราทบทวนหลักฐานเกี่ยวกับผลของ O-BCS (นั่นคือ การนำเนื้อเยื่อเต้านมบางส่วนออกแล้วสร้างเต้านมที่เหลือขึ้นมาใหม่โดยการเคลื่อนเนื้อเยื่อเต้านม (การผ่าตัดเต้านมหรือการขยายปริมาตร) หรือการนำเนื้อเยื่อจากที่อื่น (การสร้างเต้านมใหม่บางส่วนหรือ การเปลี่ยนปริมาตร)) เมื่อเปรียบเทียบกับ S-BCS อื่น ๆ (นั่นคือ การเอาเนื้องอกในเต้านมออกโดยไม่จำเป็นต้องปรับเต้านมอีก) หรือตัดเต้านมออก (นั่นคือ การเอาเนื้อเยื่อเต้านมทั้งหมดที่มีหรือไม่มีการสร้างใหม่) เราศึกษาผลที่เกี่ยวข้องกับมะเร็ง (การกลับเป็นซ้เฉพาะที่ การรอดชีวิตโดยปราศจากโรค และการรอดชีวิตโดยรวม) คุณภาพชีวิตและผลด้านความงามในสตรีที่เป็นมะเร็งเต้านม
ลักษณะของการศึกษา
หลักฐานเป็นปัจจุบันจนถึงเดือนสิงหาคม 2020 เรารวบรวม 78 การศึกษา ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยมะเร็งเต้านม 178,813 ราย เราแบ่งการศึกษาออกเป็นการศึกษาที่เปรียบเทียบ O-BCS กับ S-BCS, O-BCS กับการผ่าตัดตัดเต้านมเพียงอย่างเดียว และ O-BCS กับการผ่าตัดตัดเต้านมกับการสร้างใหม่ บางการศึกษามีส่วนทำให้เกิดการเปรียบเทียบมากกว่าหนึ่งรายการ
ผลลัพธ์สำคัญ
ดูเหมือนว่า O-BCS ส่งผลให้อัตราการกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ใกล้เคียงกัน (นั่นคือ มะเร็งกลับมาที่เต้านมเดิมหรือไม่) และการรอดชีวิตที่ปราศจากโรค (ไม่มีมะเร็งเต้านมหลังการรักษาครั้งแรก) เมื่อเปรียบเทียบกับ S-BCS และส่งผลให้ ความจำเป็นในการผ่าตัดครั้งที่สองน้อยลง (ซึ่งอาจจำเป็นหากเนื้องอกไม่ได้ถูกกำจัดออกจนหมดในการผ่าตัดครั้งแรก) O-BCS อาจส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนและการตรวจชิ้นเนื้อมากขึ้นในช่วงหลายปีหลังการผ่าตัดเมื่อเทียบกับ S-BCS ดูเหมือนว่า O-BCS อาจให้อัตราความพึงพอใจของผู้ป่วยและศัลยแพทย์สำหรับรูปลักษณ์ของเต้านมได้ดีกว่า แต่หลักฐานสำหรับสิ่งนี้มีคุณภาพต่ำ และเนื่องจากไม่มีข้อมูลที่เป็นตัวเลข จึงไม่สามารถรวมผลของการศึกษาต่างๆ .
ไม่สามารถสรุปได้ว่าผลลัพธ์ของมะเร็งของการกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่และการรอดตายที่ปราศจากโรคสำหรับ O-BCS นั้นคล้ายคลึงกับการผ่าตัดตัดเต้านมที่มีหรือไม่มีการสร้างใหม่หรือไม่ เนื่องจากไม่มีการศึกษาที่มีคุณภาพดีจำนวนมาก ดูเหมือนว่า O-BCS มีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่าการผ่าตัดตัดเต้านม
ในทางปฏิบัติ การตัดสินใจเลือก O-BCS ควรทำผ่านการตัดสินใจร่วมกับศัลยแพทย์ โดยปรึกษากันถึงความเสี่ยงและผลประโยชน์ที่อาจเกิดขึ้น
ความชื่อมั่นของหลักฐาน
ความเชื่อมั่นของหลักฐานในการทบทวนวรรณกรรมนี้ต่ำมาก การศึกษามีข้อบกพร่องด้านระเบียบวิธีหลายประการ ความแตกต่างระหว่างกลุ่มในระยะมะเร็งกับการรักษามะเร็งอื่นๆ ที่ใช้อาจส่งผลต่อผลลัพธ์ มีแนวโน้มว่าจะมีผลกระทบต่อผลการวิจัย และจำเป็นต้องมีการวิจัยในอนาคตเพื่อตรวจสอบหัวข้อต่อไป
หลักฐานมีความไม่แน่นอนอย่างมากเกี่ยวกับผลลัพธ์ด้านมะเร็งหลังการใช้ O-BCS เมื่อเปรียบเทียบกับ S-BCS แม้ว่า O-BCS ไม่ได้แสดงว่าด้อยกว่า O-BCS อาจส่งผลให้จำเป็นต้องทำการผ่าตัดซ้ำครั้งที่สองน้อยกว่า แต่อาจส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนมากขึ้นและอัตราการกลับมารักษามากกว่า S-BCS ดูเหมือนว่า O-BCS อาจให้อัตราความพึงพอใจของผู้ป่วยและศัลยแพทย์สำหรับรูปลักษณ์ของเต้านมได้ดีกว่า แต่หลักฐานสำหรับสิ่งนี้มีคุณภาพต่ำ และเนื่องจากไม่มีข้อมูลที่เป็นตัวเลข จึงไม่สามารถรวมผลของการศึกษาต่างๆ . ดูเหมือนว่า O-BCS จะทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับการผ่าตัดตัดเต้านมออก
จากการทบทวนวรรณกรรมนี้ ไม่สามารถให้ข้อสรุปใด ๆ เพื่อช่วยแจ้งผู้กำหนดนโยบายได้ การตัดสินใจผ่าตัดว่าจะดำเนินการใดต่อไปควรทำร่วมกันระหว่างแพทย์และผู้ป่วย หลังจากการหารืออย่างเหมาะสมเกี่ยวกับความเสี่ยงและประโยชน์ของ O-BCS ที่ปรับให้เหมาะกับผู้ป่วยโดยเฉพาะ โดยคำนึงถึงปัจจัยทางพยาธิวิทยา การทบทวนวรรณกรรมนี้เน้นย้ำถึงการขาการศึกษาที่ดำเนินการอย่างดีเพื่อประเมินประสิทธิภาพ ความปลอดภัย และผลลัพธ์ที่ผู้ป่วยรายงานหลังการทำ O-BCS
การผ่าตัดแบบ oncoplastic breast-conserving (O-BCS) เป็นการผ่าตัดเอาเนื้องอกในเต้านมออกและใช้เทคนิคการทำศัลยกรรมตกแต่งเพื่อสร้างเต้านมขึ้นใหม่ ความเพียงพอของหลักฐานที่ตีพิมพ์เกี่ยวกับความปลอดภัยและประสิทธิภาพของ O-BCS ในการรักษามะเร็งเต้านม เมื่อเทียบกับตัวเลือกการผ่าตัดอื่นๆ สำหรับมะเร็งเต้านมยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ คาดว่าอัตราการกลับเป็นซ้ำที่เดิมจะใกล้เคียงกับการผ่าตัดรักษาเต้านมแบบมาตรฐาน (S-BCS) และการผ่าตัดตัดเต้านมออก แต่อาจปรับปรุงผลลัพธ์ด้านสุนทรียภาพและการรายงานโดยผู้ป่วยด้วยเทคนิค oncoplastic
วัตถุประสงค์หลักของเราคือการประเมินผลลัพธ์การควบคุมเนื้องอกหลังการทำ O-BCS เปรียบเทียบกับการผ่าตัดอื่นๆ สำหรับสตรีที่เป็นมะเร็งเต้านม วัตถุประสงค์รองของเราคือการประเมินภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด อัตราการกลับเข้ามารักษา ความจำเป็นในการผ่าตัดเพิ่มเติมเพื่อให้ได้รับการผ่าตัดเนื้องอกอย่างเพียงพอ ความพึงพอใจของผู้ป่วยผ่านผลลัพธ์ที่รายงานโดยผู้ป่วย และผลลัพธ์ด้านความงามผ่านการวัดผลตามวัตถุประสงค์หรือผลลัพธ์ที่แพทย์รายงาน
เราค้นหา the Cochrane Breast Cancer Group's Specialized Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)
MEDLINE (ผ่าน OVID), Embase (ผ่าน OVID), International Clinical Trials Registry ขององค์การอนามัยโลก
Platform and ClinicalTrials.gov ในวันที่ 7 สิงหาคม 2020 ไม่มีข้อจำกัดด้านภาษาใด ๆ
เราเลือกการศึกษาแบบ randomized controlled trials (RCTs) และ non-randomised comparative sเทคนิค tudies (cohort and case-control studies) การศึกษาได้ประเมินO-BCS เทคนิคใดๆ ก็ตาม ซึ่งรวมถึงเทคนิคการย้ายปริมาตรและเทคนิคการเปลี่ยนปริมาตรเต้านมบางส่วน เมื่อเทียบกับการผ่าตัดอื่นๆ (การผ่าตัดบางส่วนหรือการตัดเต้านม) สำหรับการรักษามะเร็งเต้านม
ผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรม 4 คนทำการคัดลอกข้อมูลและแก้ไขข้อขัดแย้ง เราใช้ ROBINS-I เพื่อประเมินความเสี่ยงของการมีอคติตามผลลัพธ์ เราทำการวิเคราะห์ข้อมูลเชิงพรรณนาและ meta-analysis และประเมินคุณภาพของหลักฐานโดยใช้เกณฑ์ GRADE ผลลัพธ์รวมถึงการกลับเป็นซ้ำในเฉพาะที่ การรอดชีวิตที่ปราศจากโรคมะเร็งเต้านม อัตราการตัดออกซ้ำ ภาวะแทรกซ้อน อัตราการกลับมารักษา และการวัดผลลัพธ์ที่รายงานโดยผู้ป่วย
เรารวบรวม 78 การศึกษาแบบ non-randomised cohort ซึ่งประเมินสตรี 178,813 ราย โดยรวมแล้ว เราประเมินความเสี่ยงของการมีอคติต่อผลลัพธ์ว่ามีความเสี่ยงอย่างร้ายแรงต่อ confounding สำหรับการศึกษาได้ควบคุม confounding เราถือว่าการศึกษาเหล่านี้มีความเสี่ยงปานกลาง
การเปรียบเทียบที่ 1: การผ่าตัดแบบ oncoplastic breast-conserving (O-BCS) กับ Standard-BCS (S-BCS)
หลักฐานในการทบทวนวรรณกรรมพบว่า O-BCS เมื่อเปรียบเทียบกับ S-BCS อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยกับการกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ ทั้งเมื่อวัดเป็นอัตราการรอดชีวิตที่ไม่มีการกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ (hazard ratio (HR) 0.90, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.61 ถึง 1.34; 4 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 7600 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) หรืออัตราการเกิดซ้ำเฉพาะที่ (HR 1.33, 95% CI 0.96 ถึง 1.83; 4 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 2433 คน หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) แต่หลักฐานมีความไม่แน่นอนมากเนื่องจากการศึกษาส่วนใหญ่ไม่ได้ควบคุมปัจจัยทางคลินิกที่เป็น confounding O-BCS เปรียบเทียบกับ S-BCS อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยต่อการรอดชีวิตที่ปราศจากโรค (HR 1.06, 95% CI 0.89 ถึง 1.26; 7 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 5532 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) O-BCS อาจลดอัตราการตัดออกซ้ำที่จำเป็นสำหรับการผ่าตัดเนื้องอก (risk ratio (RR) 0.76, 95% CI 0.69 ถึง 0.85; 38 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 13,341 คน หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) แต่หลักฐานมีความไม่แน่นอนมาก O-BCS อาจเพิ่มจำนวนสตรีที่มีอาการแทรกซ้อนอย่างน้อยหนึ่งอย่าง (RR 1.19, 95% CI 1.10 ถึง 1.27; 20 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 118,005 คน หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) และเพิ่มการอัตราการตรวจชิ้นเนื้อซ้ำ (RR 2.39, 95 % CI 1.67 ถึง 3.42; 6 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 715 คน หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) Meta-analysis เป็นไปไม่ได้เมื่อประเมินผลลัพธ์ที่รายงานโดยผู้ป่วยหรือการประเมินความสวยงาม โดยทั่วไป O-BCS ได้รายงานผลลัพธ์ที่ใกล้เคียงหรือดีกว่า อย่างไรก็ตาม หลักฐานมีความไม่แน่นอนมากเนื่องจากความเสี่ยงของอคติในวิธีการวัด
การเปรียบเทียบที่ 2: การผ่าตัดรักษาเต้านมด้วยเนื้องอก (O-BCS) กับ mastectomy เพียงอย่างเดียว
O-BCS อาจเพิ่มอัตราการรอดชีวิตที่ไม่มีการกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่เมื่อเทียบกับ mastectomy แต่หลักฐานมีความไม่แน่นอนมาก (HR 0.55, 95% CI 0.34 ถึง 0.91; 2 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 4713 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) หลักฐานมีความไม่แน่นอนอย่างมากเกี่ยวกับผลของ O-BCS ต่อการรอดชีวิตที่ปราศจากโรค เนื่องจากมีข้อมูลจากการศึกษาเดียว O-BCS อาจลดภาวะแทรกซ้อนเมื่อเทียบกับ mastectomy แต่หลักฐานมีความไม่แน่นอนมากเนื่องจากมีความเสี่ยงสูงที่จะมีอคติซึ่งส่วนใหญ่เป็นผลมาจาก confounding (RR 0.75, 95% CI 0.67 ถึง 0.83; 4 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 4839 คน หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) ข้อมูลเกี่ยวกับการวัดผลลัพธ์ที่ผู้ป่วยรายงานมาจากการศึกษาเดี่ยว ไม่สามารถทำ meta-analysis ได้
การเปรียบเทียบ 3: การผ่าตัดแบบ oncoplastic breast-conserving (O-BCS) กับ mastectomy with reconstruction
O-BCS อาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยกับการรอดชีวิตที่ไม่เกิดซ้ำเฉพาะที่ (HR 1.37, 95% CI 0.72 ถึง 2.62; 1 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 3785 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) หรือการรอดชีวิตที่ปราศจากโรค (HR 0.45, 95% CI 0.09 ถึง 2.22, 1 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 317 คน หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) เมื่อเทียบกับ mastectomy with reconstruction แต่หลักฐานมีความไม่แน่นอนมาก O-BCS อาจลดอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนได้เมื่อเทียบกับ mastectomy with reconstruction (RR 0.49, 95% CI 0.45 ถึง 0.54; 5 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 4973 คน หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) แต่หลักฐานมีความไม่แน่นอนมากเนื่องจากมีความเสี่ยงสูงที่จะมีอคติจาก confounding และผลลัพธ์ที่ไม่สอดคล้องกัน หลักฐานมีความไม่แน่นอนมากสำหรับการวัดผลลัพธ์ที่ผู้ป่วยรายงานและการประเมินความสวยงาม
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 10 พฤศจิกายน 2021