Contexte
La chirurgie traditionnelle du cancer du sein à un stade précoce est la chirurgie mammaire conservatrice (CMC), qui vise à conserver la plus grande partie possible du sein. Pour les femmes présentant des tumeurs importantes par rapport à la taille de leurs seins, il peut être difficile de conserver le sein tout en s'assurant que toute la tumeur est enlevée, ce qui pourrait nécessiter une mastectomie. La partie la plus importante du traitement chirurgical du cancer du sein est l'élimination de tout le cancer. Ces dernières années, les techniques de chirurgie mammaire oncoplastique ont été utilisées pour conserver le sein tout en éliminant le cancer du sein en appliquant les principes de la chirurgie plastique, ce qui donne de meilleurs résultats esthétiques. La chirurgie oncoplastique conservatrice du sein pourrait également se traduire par une meilleure satisfaction des patientes et une meilleure qualité de vie.
Traditionnellement, les chirurgiens préservent le tissu mammaire en retirant la masse cancéreuse (CMC) ou en procédant à une reconstruction immédiatement après une mastectomie. La chirurgie oncoplastique conservatrice du sein consiste à enlever le cancer et soit à déplacer/ajuster le tissu mammaire restant autour (déplacement de volume), soit à faire venir du tissu d'ailleurs pour combler le défaut après l'ablation du cancer du sein (remplacement de volume). Il existe de nombreuses techniques qui relèvent de la chirurgie oncoplastique conservatrice du sein et que nous avons énumérées en détail dans d'autres parties de la revue ; cependant, toutes sont similaires dans leur principe.
Problématique de la revue
Nous avons examiné les données probantes des effets de la chirurgie oncoplastique conservatrice du sein (c'est-à-dire l'ablation d'une partie du tissu mammaire, suivie de la reconstruction du sein restant, soit en mobilisant le tissu mammaire (mammoplastie ou déplacement de volume), soit en apportant le tissu d'un autre endroit (reconstruction mammaire partielle ou remplacement de volume)) par rapport à d'autres CMC (c'est-à-dire l'ablation de la tumeur dans le sein sans qu'il soit nécessaire d'ajuster le sein) ou à la mastectomie (c'est-à-dire l'ablation de tout le tissu mammaire, avec ou sans reconstruction). Nous avons étudié l'effet sur les critères de jugement liés au cancer (récidive locale, survie sans maladie et survie globale), la qualité de vie et les résultats esthétiques chez les femmes atteintes d'un cancer du sein.
Caractéristiques des études
Les données probantes sont à jour jusqu'en août 2020. Nous avons inclus 78 études portant sur 178 813 patientes atteintes d'un cancer du sein. Nous avons réparti les études entre celles qui comparaient la chirurgie oncoplastique conservatrice du sein à la CMC standard, la chirurgie oncoplastique conservatrice du sein à la mastectomie seule et la chirurgie oncoplastique conservatrice du sein à la mastectomie avec reconstruction. Certaines études ont contribué à plus d'une comparaison.
Principaux résultats
Il semble que la chirurgie oncoplastique conservatrice du sein ait donné lieu à des taux similaires de récidive locale (c'est-à-dire de retour du cancer dans le même sein) et de survie sans maladie (absence de tout cancer du sein après le traitement initial) par rapport à la CMC, et qu'il ait été moins nécessaire de procéder à une seconde ré-excision chirurgicale (qui pourrait s'avérer nécessaire si la tumeur n'est pas entièrement retirée lors de la première opération). La chirurgie oncoplastique conservatrice du sein pourrait entraîner davantage de complications et de biopsies dans les années qui suivent l'intervention, par rapport à la CMC. Il semble que la chirurgie oncoplastique conservatrice du sein puisse donner une meilleure satisfaction à la patiente et une meilleure appréciation du chirurgien pour l'aspect du sein, mais les données probantes à cet égard sont de mauvaise qualité et, en raison du manque de données numériques, il n'a pas été possible de mettre en commun les résultats de différentes études.
Il n'a pas été possible de conclure si les critères de jugement en matière de récidive locale et de survie sans maladie pour la chirurgie oncoplastique conservatrice du sein étaient similaires à ceux de la mastectomie avec ou sans reconstruction, car il n'y avait pas beaucoup d'études de bonne qualité. Il semble que la chirurgie oncoplastique conservatrice du sein présente moins de complications que les opérations impliquant une mastectomie.
En pratique, la décision de choisir la chirurgie oncoplastique conservatrice du sein doit être prise dans le cadre d'une décision partagée avec le chirurgien, en discutant des risques et des bénéfices potentiels.
Niveau de confiance des données probantes
Le niveau de confiance des données probantes dans cette revue était très faible. Ces études présentaient plusieurs défauts méthodologiques. Les différences entre les groupes quant au stade du cancer et aux autres traitements anticancéreux utilisés pourraient avoir influencé les résultats. Ceci est susceptible d'avoir un impact sur les résultats, et des recherches futures sont nécessaires pour approfondir le sujet.
Les données probantes sont très incertaines en ce qui concerne les critères de jugement oncologiques après une chirurgie oncoplastique conservatrice du sein par rapport à une chirurgie mammaire conservatrice (CMC) standard, bien qu'il n'ait pas été démontré que la chirurgie oncoplastique conservatrice du sein était inférieure. La chirurgie oncoplastique conservatrice du sein pourrait réduire la nécessité d'une seconde ré-excision chirurgicale, mais pourrait entraîner davantage de complications et un taux de récidive plus élevé que la CMC standard. Il semble que la chirurgie oncoplastique conservatrice du sein puisse donner une meilleure satisfaction à la patiente et une meilleure appréciation du chirurgien pour l'aspect du sein, mais les données probantes à cet égard sont de mauvaise qualité et, en raison du manque de données numériques, il n'a pas été possible de mettre en commun les résultats de différentes études. Il semble que la chirurgie oncoplastique conservatrice du sein entraîne moins de complications que les interventions chirurgicales impliquant une mastectomie.
Cette revue ne permet pas de tirer des conclusions certaines pour aider à informer les décideurs politiques. La décision chirurgicale quant au choix de l'opération doit être prise conjointement par le clinicien et le patiente après une discussion appropriée sur les risques et les bénéfices de la chirurgie oncoplastique conservatrice du sein personnalisée au patiente, en tenant compte des facteurs clinicopathologiques. Cette revue a mis en évidence le manque d'études bien menées pour évaluer l'efficacité, la tolérance et les critères de jugement rapportés par les patientes après la chirurgie oncoplastique conservatrice du sein.
La chirurgie oncoplastique conservatrice du sein consiste à enlever la tumeur dans le sein et à utiliser des techniques de chirurgie plastique pour reconstruire le sein. L'adéquation des données probantes publiées sur la tolérance et l'efficacité de la chirurgie oncoplastique conservatrice du sein dans le traitement du cancer du sein par rapport aux autres options chirurgicales est encore discutable. On estime que le taux de récidive locale est similaire à celui de la chirurgie mammaire conservatrice (CMC) standard et à celui de la mastectomie, mais les résultats esthétiques et les critères de jugement rapportés par les patientes pourraient être améliorés grâce aux techniques oncoplastiques.
Notre objectif principal était d'évaluer les critères de jugement relatifs au contrôle oncologique après la chirurgie oncoplastique conservatrice du sein par rapport aux autres options chirurgicales chez les femmes atteintes d'un cancer du sein. Notre objectif secondaire était d'évaluer les complications chirurgicales, les taux de rappel, la nécessité d'une nouvelle intervention chirurgicale pour obtenir une résection oncologique adéquate, la satisfaction des patientes par le biais de critères de jugement rapportés par les patientes, et les résultats esthétiques par le biais de mesures objectives ou de critères de jugement rapportés par les cliniciens.
Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé Groupe Cochrane sur le cancer du sein dans, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL),
MEDLINE (via OVID), Embase (via OVID), le Système d'enregistrement international des essais cliniques de l'OMS (ICTRP)
et ClinicalTrials.gov le 7 août 2020. Nous n'avons appliqué aucune restriction sur la langue.
Nous avons sélectionné des essais contrôlés randomisés (ECR) et des études comparatives non randomisées (études de cohorte et études cas-témoins). Les études ont évalué toute technique de chirurgie oncoplastique conservatrice du sein, y compris les techniques de déplacement de volume et les techniques de remplacement partiel du volume du sein, par rapport à tout autre traitement chirurgical (résection partielle ou mastectomie) dans le traitement du cancer du sein.
Quatre auteurs de la revue ont effectué l'extraction des données et résolu les désaccords. Nous avons utilisé ROBINS-I pour évaluer le risque de biais par critère de jugement. Nous avons effectué une analyse descriptive des données et une méta-analyse et évalué la qualité des données probantes en utilisant les critères GRADE. Les critères de jugement comprenaient la récidive locale, la survie sans maladie spécifique au cancer du sein, les taux de ré-excision, les complications, les taux de rappel et les mesures des critères de jugement rapportés par les patientes.
Nous avons inclus 78 études de cohorte non randomisées évaluant 178 813 femmes. Dans l'ensemble, nous avons évalué le risque de biais par critère de jugement comme étant un risque de biais important dû à la confusion ; lorsque les études ont ajusté la confusion, nous les avons considérées comme présentant un risque modéré.
Comparaison 1: la chirurgie oncoplastique conservatrice du sein par rapport à la chirurgie mammaire conservatrice standard
Les données probantes de la revue ont montré que la chirurgie oncoplastique conservatrice du sein, comparée à la CMC standard, pourrait faire peu ou pas de différence sur la récidive locale, que ce soit en termes de survie sans récidive locale (rapport des risques instantanés (hazard ratio, HR) 0,90, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,61 à 1.34 ; 4 études, 7600 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) ou le taux de récidive locale (HR 1.33, IC à 95 % 0.96 à 1.83 ; 4 études, 2433 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible), mais les données probantes sont très incertaines car la plupart des études ne contrôlent pas les facteurs clinicopathologiques confondants. La chirurgie oncoplastique conservatrice du sein par rapport à la CMC standard pourrait faire peu ou pas de différence pour la survie sans maladie (HR 1,06, IC à 95 % 0,89 à 1,26 ; 7 études, 5532 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). La chirurgie oncoplastique conservatrice du sein pourrait réduire le taux de ré-excisions nécessaires pour une résection oncologique (risque relatif (RR) 0,76, IC à 95 % 0,69 à 0,85 ; 38 études, 13 341 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible), mais les données probantes sont très incertaines. La chirurgie oncoplastique conservatrice du sein pourrait augmenter le nombre de femmes qui présentent au moins une complication (RR 1,19, IC à 95 % 1,10 à 1,27 ; 20 études, 118 005 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) et augmenter le taux de rappel à la biopsie (RR 2,39, IC à 95 % 1,67 à 3,42 ; 6 études, 715 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). La méta-analyse n'a pas été possible lors de l'évaluation des critères de jugement rapportés par les patientes ou de l'évaluation esthétique ; en général, la chirurgie oncoplastique conservatrice du sein a rapporté un résultat similaire ou plus favorable, cependant, les données probantes sont très incertaines en raison du risque de biais dans les méthodes de mesure.
Comparaison 2 : la chirurgie oncoplastique conservatrice du sein par rapport à la mastectomie seule
La chirurgie oncoplastique conservatrice du sein pourrait augmenter la survie sans récidive locale par rapport à la mastectomie, mais les données probantes sont peu fiables (HR 0,55, IC à 95 % 0,34 à 0,91 ; 2 études, 4713 participantes ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Les données probantes sont très incertaines quant à l'effet de la chirurgie oncoplastique conservatrice du sein sur la survie sans maladie, car il n'existe que des données provenant d'une seule étude. La chirurgie oncoplastique conservatrice du sein pourrait réduire les complications par rapport à la mastectomie, mais les données probantes sont très incertaines en raison d'un risque élevé de biais résultant principalement d'une confusion (RR 0,75, IC à 95 % 0,67 à 0,83 ; 4 études, 4839 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Les données sur les critères de jugement rapportés par les patientes proviennent d'études uniques ; il n'a pas été possible de procéder à une méta-analyse des données.
Comparaison 3 : la chirurgie oncoplastique conservatrice du sein par rapport à la mastectomie avec reconstruction
La chirurgie oncoplastique conservatrice du sein pourrait faire peu ou pas de différence en termes de survie sans récidive locale (HR 1,37, IC à 95 % 0,72 à 2,62 ; 1 étude, 3785 participantes ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) ou de survie sans maladie (HR 0,45, IC à 95 % 0,09 à 2,22 ; 1 étude, 317 participantes ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) par rapport à la mastectomie avec reconstruction, mais les données probantes sont très incertaines. La chirurgie oncoplastique conservatrice du sein pourrait réduire le taux de complications par rapport à la mastectomie avec reconstruction (RR 0,49, IC à 95 % 0,45 à 0,54 ; 5 études, 4973 participantes ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) mais les données probantes sont très incertaines en raison du risque élevé de biais dû à la confusion et de l'incohérence des résultats. Les données probantes sont très incertaines pour les mesures des critères de jugement rapportés par les patientes et l'évaluation esthétique.
Post-édition effectuée par Arpoudamarie Roc et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr