วัตถุประสงค์ของการทบทวนวรรณกรรม
การทบทวน Cochrane นี้มีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินผลของการดูแลความเจ็บป่วยในชุมชนแบบบูรณาการ (integrated community case management; iCCM) สำหรับเด็กอายุต่ำกว่า 5 ขวบในประเทศที่มีรายได้ต่ำและปานกลาง ผู้วิจัยเก็บรวบรวมและวิเคราะห์การศึกษาทั้งหมดที่เกี่ยวข้องกับเรื่องนี้เพื่อที่จะตอบคำถามนี้ โดยพบการศึกษาทั้งหมด 7 ฉบับ
ใจความสำคัญ
เมื่อเปรียบเทียบ iCCM กับระบบสาธารณสุขตามปกติ พบว่าอาจมีจำนวนผู้ปกครองที่ต้องการความช่วยเหลือจากเจ้าหน้าที่ด้านการแพทย์มากขึ้น แต่ผู้วิจัยไม่ทราบว่ามีเด็กที่ได้รับการรักษาที่เหมาะสมมากขึ้นหรือไม่ และอาจไม่มีผลต่ออัตราเสียชีวิตของผู้ป่วยเด็ก
การทบทวนวรรณกรรมนี้ได้ศึกษาอะไร
ในแต่ละปี มีเด็กมากกว่า 5 ล้านคนเสียชีวิตก่อนอายุ 5 ขวบ เด็กเหล่านี้ส่วนใหญ่อาศัยอยู่ในภูมิภาค sub-Saharan ในแอฟริกาหรือเอเชียกลางและเอเชียใต้ เด็กหลายคนต้องเจ็บป่วยจากโรคติดเชื้อ เช่น ปอดบวม,ท้องร่วง, โรคมาลาเรีย และภาวะทุพโภชนาการ และมีหลายคนที่มีโรคข้างต้นมากกว่าหนึ่งอย่างในเวลาเดียวกัน โดยที่เด็กเหล่านี้มักไม่สามารถเข้าถึงบริการทางการแพทย์ได้โดยง่าย
เพื่อแก้ไขปัญหาเหล่านี้ องค์การอนามัยโลก, กองทุนเด็กแห่งสหประชาชาติ (United Nations Children's Fund; UNICEF) และองค์กรอื่นๆ ได้พัฒนาแนวทางที่เรียกว่า iCCM เพื่อมุ่งเน้นไปที่เด็กอายุต่ำกว่า 5 ปีที่อาศัยอยู่ในชนบทและพื้นที่ที่เข้าถึงได้ยาก ซึ่งพวกเขาจะได้รับบริการจากเจ้าหน้าที่สาธารณสุขที่ประจำอยู่ในชุมชนนอกสถานพยาบาล
แนวทาง iCCM มีองค์ประกอบหลัก 3 ประการ:
- เจ้าหน้าที่สาธารณสุขที่ได้รับการฝึกอบรมให้สามารถประเมินสุขภาพของเด็กได้, ดูแลโรคเด็กที่พบบ่อยได้ และส่งต่อเด็กไปยังสถานพยาบาลหากจำเป็น (เจ้าหน้าที่สาธารณสุขเป็นประชาชนที่ได้รับการฝึกอบรมเพื่อให้สามารถดูแลสุขภาพเบื้องต้น แต่ไม่ใช่ผู้เชี่ยวชาญด้านการแพทย์)
- ระบบที่สนับสนุนให้เจ้าหน้าที่สาธารณสุขสามารถเข้าถึงเวชภัณฑ์ได้ง่าย, ได้รับคำปรึกษาอย่างสม่ำเสมอ และสามารถส่งต่อเด็กไปยังสถานพยาบาลได้โดยง่าย
- ครอบครัวและชุมชนได้รับประชาสัมพันธ์เกี่ยวกับสุขอนามัยและโภชนาการที่ดี
ผลลัพธ์หลักของการทบทวนนี้คืออะไร
ผู้วิจัยพบการศึกษาที่เกี่ยวข้อง 7 ฉบับ ซึ่ง 6 ฉบับศึกษาในภูมิภาค sub-Saharan Africa และการศึกษาอีก 1 ฉบับ จากเอเชียใต้ การศึกษาบางฉบับเปรียบเทียบระบบที่มี iCCM กับระบบที่มีสถานพยาบาลตามปกติเท่านั้น ในขณะที่บางการศึกษาเปรียบเทียบระบบที่มี iCCM กับระบบที่มีสถานพยาบาลตามปกติร่วมกับการดูแลโรคมาลาเรียในชุมชน
เมื่อเปรียบเทียบ iCCM กับระบบสาธารณสุขทั่วไป:
- อาจมีจำนวนผู้ปกครองที่ต้องการความช่วยเหลือจากเจ้าหน้าที่ด้านการแพทย์มากขึ้น เมื่อพบว่าลูกไม่สบาย
- แต่ผู้วิจัยไม่ทราบว่ามีเด็กที่ได้รับการรักษาที่ถูกต้องจำนวนมากขึ้นหรือไม่เพราะความน่าเชื่อถือของหลักฐานต่ำมาก
- อาจไม่มีผลต่ออัตราเสียชีวิตของเด็กแรกเกิด
- ผู้วิจัยไม่ทราบว่ามีผลกระทบอย่างไรต่ออัตราเสียชีวิตของเด็กทารกและเด็กอายุต่ำกว่าห้าขวบ
- ผู้วิจัยไม่ทราบว่ามีผลกระทบอย่างไรต่อคุณภาพการดูแล, ผลข้างเคียง หรือจำนวนเด็กที่ได้เข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลเนื่องจากการศึกษาไม่ได้วัดผลเหล่านี้
เมื่อเปรียบเทียบ iCCM กับระบบสาธารณสุขทั่วไปร่วมกับมีการดูแลโรคมาลาเรียในชุมชน:
- อาจมีจำนวนผู้ปกครองที่ต้องการความช่วยเหลือจากเจ้าหน้าที่ด้านการแพทย์มากขึ้น เมื่อพบว่าลูกไม่สบาย
- แต่ผู้วิจัยไม่ทราบว่ามีเด็กที่ได้รับการรักษาที่ถูกต้องจำนวนมากขึ้นหรือไม่เพราะความน่าเชื่อถือของหลักฐานต่ำมาก
- ผู้วิจัยไม่ทราบว่ามีผลกระทบอย่างไรต่ออัตราเสียชีวิตของเด็ก
- ผู้วิจัยไม่ทราบว่ามีผลกระทบอย่างไรต่อคุณภาพการดูแล, ผลข้างเคียง หรือจำนวนเด็กที่ได้เข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลเนื่องจากการศึกษาไม่ได้วัดผลเหล่านี้
ความเป็นปัจจุบันของการทบทวนวรรณกรรมนี้เป็นอย่างไร
ผู้วิจัยสืบค้นการศึกษาที่ได้รับการตีพิมพ์จนถึงวันที่ 7 พฤศจิกายน 2019
ระบบ iCCM อาจเพิ่มความครอบคลุมของการดูแลด้านสาธารณสุขที่เหมาะสมสำหรับการเจ็บป่วยของโรคใดๆใน iCCM อย่างไรก็ตาม หลักฐานที่นำเสนอในที่นี้เน้นย้ำถึงความสำคัญของการก้าวไปไกลกว่าการฝึกอบรมและการปรับใช้ เพื่อส่งเสริมคุณค่าแก่เจ้าหน้าที่สาธารณสุขในระบบ iCCM, การเสริมสร้างระบบสุขภาพ และการมีส่วนร่วมของชุมชนในด้านสุขอนามัย
สาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตทั่วโลกในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี และโดยเฉพาะอย่างยิ่งในภูมิภาค sub-Saharan Africa (SSA) และเอเชียตอนใต้ในปี 2018 คือ โรคติดเชื้อ ได้แก่ โรคปอดบวม (15%), ท้องเสีย (8%), มาลาเรีย (5%), และภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิด (7%) (UNICEF 2019) โดยมีปัจจัยด้านภาวะโภชนาการส่งผลใน 45% ของการเสียชีวิตของเด็กต่ำกว่า 5 ขวบ (UNICEF 2019)
องค์การอนามัยโลก (World Health Organization; WHO) และกองทุนเพื่อเด็กแห่งสหประชาชาติ (United Nations Children's Fund; UNICEF) ร่วมกับภาคีการพัฒนาอื่นๆ ได้พัฒนาแนวทางซึ่งปัจจุบันรู้จักกันในชื่อ การดูแลความเจ็บป่วยในชุมชนแบบบูรณาการ (integrated community case management; iCCM) เพื่อให้บริการด้านสาธารณสุขเข้าถึงบ้านของเด็กมากขึ้น แนวทาง iCCM ให้การดูแลตั้งแต่สองโรคขึ้นไป ได้แก่ ท้องร่วง, ปอดบวม, มาลาเรีย, ภาวะทุพโภชนาการเฉียบพลันรุนแรง หรือภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิด ในกลุ่มผู้ป่วยเด็กในระดับชุมชน (นอกสถานพยาบาล) โดยเจ้าหน้าที่สาธารณสุขในพื้นที่ที่เข้าถึงสถานพยาบาลได้ลำบาก (WHO / UNICEF 2012)
เพื่อประเมินประสิทธิผลของแนวทางการดูแลความเจ็บป่วยในชุมชนแบบบูรณาการ (iCCM) ต่อ การได้รับการรักษาโรคเด็กอย่างเหมาะสมและทั่วถึง, คุณภาพการดูแล, ความแออัดของผู้ป่วยหรือความรุนแรงของโรคเมื่อไปถึงสถานพยาบาล, อัตราตาย, เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ และการมีผู้บริบาลเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปีอย่างทั่วถึงในประเทศที่มีรายได้ต่ำและปานกลาง
ผู้วิจัยค้นหาใน CENTRAL, MEDLINE, Embase และ CINAHL ในวันที่ 7 พฤศจิกายน 2019, Virtual Health Library ในวันที่ 8 พฤศจิกายน 2019 และ Popline ในวันที่ 5 ธันวาคม 2018, ฐานข้อมูลอื่นๆ อีกสามฐานข้อมูลในวันที่ 22 มีนาคม 2019 และทะเบียนงานวิจัยอีกสองแห่งในวันที่ 8 พฤศจิกายน 2019 นอกจากนี้ ยังได้ตรวจสอบเอกสารอ้างอิง, เอกสารที่ถูกกล่าวถึงในงานวิจัย และติดต่อเจ้าของงานวิจัยเพื่อค้นหาการศึกษาเพิ่มเติมตามความจำเป็น
การทดลองแบบ randomized controlled trials (RCTs), cluster-RCTs, controlled before-after studies (CBAs), interrupted time series (ITS) studies และ repeated measures studies ที่เปรียบเทียบระหว่าง WHO / UNICEF iCCM แบบทั่วไป (หรือที่ถูกปรับให้เหมาะกับบริบทในแต่ละท้องถิ่น) สำหรับโรค iCCM อย่างน้อยสองโรคที่มี กับบริการด้านสาธารณสุขตามปกติ (การดูแลในสถานพยาบาล) ที่มีหรือไม่มีการดูแลความเจ็บป่วยในชุมชนเพียงหนึ่งโรค (community case management; CCM) โดยสนใจการศึกษาที่รายงานเกี่ยวกับ การได้รับการรักษาโรคเด็กอย่างเหมาะสมและทั่วถึง, คุณภาพการดูแล, ความแออัดของผู้ป่วยหรือความรุนแรงของโรคเมื่อไปถึงสถานพยาบาล, อัตราตาย, เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ และการมีผู้บริบาลเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปีอย่างทั่วถึงในประเทศที่มีรายได้ต่ำและปานกลาง
ผู้วิจัยอย่างน้อยสองคนทำงานอย่างเป็นอิสระต่อกันในการคัดกรองบทคัดย่อ, คัดกรองการศึกษาฉบับเต็ม และดึงข้อมูลโดยใช้แบบฟอร์มการรวบรวมข้อมูลมาตรฐานที่ดัดแปลงมาจากแบบฟอร์ม EPOC Good Practice Data Collection Form และใช้การอภิปรายเพื่อหาข้อสรุปเมื่อมีข้อคิดเห็นที่ไม่ตรงกัน หรือหากจำเป็นจะขอความเห็นของผู้วิจัยคนที่สามผู้ซึ่งไม่เกี่ยวข้องในขั้นตอนการคัดกรองงานวิจัยตั้งแต่ต้น นอกจากนี้ยังติดต่อเจ้าของของแต่ละการศึกษาเพื่อขอคำอธิบายหรือข้อมูลเพิ่มเติมหากจำเป็น ผู้วิจัยรายงาน risk ratios (RR) สำหรับผลลัพธ์แบบ dichotomous data และ hazard ratios (HR) สำหรับผลลัพธ์แบบ time to event โดยมี 95% confidence intervals (CI) ซึ่งจะปรับตามกลุ่มประชากรนั้นหากเป็นไปได้ และใช้ค่าประมาณของผลกระทบจากการวิเคราะห์หลักที่รายงานโดยการศึกษาหากเป็นไปได้ ผู้วิจัยได้วิเคราะห์ผลของการทดลองแบบสุ่มและการทดลองประเภทอื่นๆ แยกกัน และประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยวิธี GRADE
ผู้วิจัยได้รวบรวมการศึกษา 7 ฉบับซึ่ง 3 ฉบับเป็น cluster RCTs และอีก 4 ฉบับเป็น CBA, มีการศึกษา 6 ใน 7 ฉบับ ทำในภูมิภาค SSA และอีกหนึ่งการศึกษาทำในเอเชียใต้
องค์ประกอบและรายละเอียดของ iCCM มีความสอดคล้องกันพอสมควรในการศึกษาทั้ง 7 ฉบับ แต่แตกต่างกันในด้านการฝึกอบรมและการนำไปปฏิบัติ (เช่น การจ่ายเงินให้เจ้าหน้าที่สาธารณสุขในระบบ iCCM) และองค์ประกอบเชิงระบบ (เช่น การปรับปรุงระบบสารสนเทศ)
เมื่อเปรียบเทียบกับระบบสาธารณสุขแบบทั่วไป ผู้วิจัยไม่แน่ใจถึงผลกระทบของ iCCM ต่อการได้รับการรักษาโรคเด็กใดๆ ใน iCCM อย่างเหมาะสมและทั่วถึง (RR 0.96, 95% CI 0.77 ถึง 1.19; การศึกษาแบบ CBA 2 ฉบับ, เด็ก 5898 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก) และระบบ iCCM อาจจะไม่มีผลต่ออัตราเสียชีวิตของทารกแรกเกิด (HR 1.01, 95% 0.73-1.28; การศึกษา 2 ฉบับ, เด็ก 65209 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) ผู้วิจัยยังไม่แน่ใจถึงผลของ iCCM ต่ออัตราเสียชีวิตของทารก (HR 1.02, 95% CI 0.83 ถึง 1.26; การศึกษา 2 ฉบับ, เด็ก 60,480 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก) และอัตราเสียชีวิตในเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี (HR 1.18, 95% CI 1.01 ถึง 1.37; การศึกษา 1 ฉบับ, เด็ก 4729 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก) แต่ระบบ iCCM อาจจะเพิ่มความทั่วถึงของผู้บริบาลที่ให้การดูแลอย่างเหมาะสมของโรค iCCM ใดๆ ได้ 68% (RR 1.68, 95% CI 1.24-2.27; การศึกษา 2 ฉบับ, เด็ก 9853 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง) แต่ไม่มีการศึกษาใดที่รายงานเรื่องคุณภาพการดูแล, ความรุนแรงของการเจ็บป่วย หรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์สำหรับการเปรียบเทียบนี้
เมื่อเปรียบเทียบกับระบบสาธารณสุขแบบทั่วไปที่มี CCM สำหรับโรคมาลาเรีย ผู้วิจัยไม่มั่นใจถึงผลของ iCCM ต่อการได้รับการรักษาโรคเด็กใดๆ ใน iCCM อย่างเหมาะสมและทั่วถึง (หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำมาก) และระบบ iCCM อาจจะไม่มีผลต่อความทั่วถึงของผู้บริบาลที่ให้การดูแลอย่างเหมาะสมของโรค iCCM ใดๆ (RR 1.06, 95% 0.97-1.17; การศึกษา 1 ฉบับ, เด็ก 811 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) และไม่มีการศึกษาใดที่รายงานเรื่องคุณภาพการดูแล, ความแออัดของผู้ป่วยหรือความรุนแรงของการเจ็บป่วยที่สถานพยาบาล, อัตราตาย หรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์สำหรับการเปรียบเทียบนี้
ผู้แปล นพ.จักรพงศ์ รู้ปิติวิริยะ วันที่ 20 กุมภาพันธ์ 2021