Prise en charge intégrée des maladies de l’enfance au niveau communautaire dans les pays à revenu faible et intermédiaire

Quel est l’objectif de cette revue ?

Cette revue Cochrane visait à évaluer les effets de la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant au niveau communautaire (PCIME communautaire) pour les enfants de moins de cinq ans dans les pays à revenu faible et intermédiaire. Les auteurs de la revue ont rassemblé et analysé toutes les études pertinentes sur cette question et en ont trouvé sept.

Principaux messages

Comparativement aux services habituels, la PCIME communautaire augmente probablement le nombre de parents qui consultent un professionnel de santé. Mais l’on ignore si le nombre d’enfants soignés correctement est en augmentation et la PCIME communautaire pourrait ne produire aucun effet sur le taux de mortalité infantile.

Qu'étudie cette revue ?

Chaque année, plus de cinq millions d'enfants meurent avant l'âge de cinq ans. La plupart d’entre eux vivent en Afrique subsaharienne ou en Asie centrale et du Sud. Un grand nombre souffre de maladies infectieuses, notamment pneumonie et diarrhée, ainsi que de paludisme et de malnutrition. Et nombre d’entre eux sont atteints de plusieurs de ces maladies en même temps. Pour ces enfants l’accès aux services de santé n’est pas toujours facile.

Pour faire face à ces problèmes, l'Organisation mondiale de la santé, le Fonds des Nations unies pour l'enfance (UNICEF) et d'autres organismes ont mis au point une approche connue sous le nom de PCIME communautaire. Cette approche se concentre sur les enfants de moins de cinq ans vivant dans des zones rurales difficiles d'accès. Ils bénéficient des services d’agents de santé communautaires, hors des établissements de soins.

La PCIME communautaire s’articule autour de trois axes :

- Les agents de santé communautaires sont formés pour évaluer la santé des enfants, fournir des services pour les maladies infantiles courantes et si nécessaire orienter les enfants vers des établissements de santé (formés pour fournir des services de santé, les agents de santé communautaires ne sont pas pour autant des professionnels de santé).

- Des systèmes sont mis en place pour veiller à ce que ces agents de santé communautaires accèdent aisément aux stocks, bénéficient d’un suivi régulier et puissent facilement orienter les enfants vers des établissements de soins.

- Des actions de communication et d’informations sur les bonnes pratiques en matière de santé et de nutrition sont mises en œuvre en direction des familles et des communautés.

Quels ont été les principaux résultats de la revue ?

Les auteurs de la revue ont trouvé sept études pertinentes. Six originaires d'Afrique subsaharienne et une d'Asie du Sud. Certaines ont comparé les contextes disposant d’une PCIME communautaire aux services de santé habituels. D’autres études ont comparé les disposant d’une PCIME communautaire aux contextes associant services de santé habituels et prise en charge communautaire du paludisme.

La PCIME communautaire comparée aux services habituels :

- Elle provoque vraisemblablement une augmentation du nombre de parents qui font appel à un professionnel de la santé lorsque leurs enfants sont atteints de maladies infantiles courantes.

- Nous ne savons pas si le nombre d'enfants recevant le bon traitement pour les maladies infantiles est en augmentation, car le niveau de confiance des données probantes était très faible.

- Il pourrait n’y avoir pas d’effet sur le nombre de décès chez les nouveau-nés.

- Nous ignorons l’effet sur le nombre de décès chez les nourrissons et les enfants de moins de cinq ans.

- Nous ignorons l’effet sur la qualité des soins, sur les effets secondaires ainsi que sur le nombre d'enfants qui fréquentent les établissements de santé car les études n'ont pas mesuré ces critères.

Lorsque la PCIME communautaire est comparée aux services habituels et à la prise en charge communautaire du paludisme :

- Elle pourrait n'avoir pas d’effet sur le nombre de parents qui font appel à un professionnel de santé lorsque leurs enfants sont atteints de maladies infantiles courantes.

- Nous ne savons pas si le nombre d'enfants recevant le bon traitement pour les maladies infantiles est en augmentation, car le niveau de confiance des données probantes était très faible.

- Nous ne savons pas quel est l'effet sur la mortalité infantile.

- Nous ignorons l’effet sur la qualité des soins, sur les effets secondaires ainsi que sur le nombre d'enfants qui fréquentent les établissements de santé car les études n'ont pas mesuré ces critères.

Cette revue est-elle à jour ?

Les auteurs de la revue ont recherché des études publiées jusqu'au 7 novembre 2019.

Conclusions des auteurs: 

La prise en charge intégrée des maladies de l’enfant au niveau communautaire (PCIME communautaire) augmente probablement la couverture de la recherche de soins auprès d'un prestataire compétent pour toute maladie incluse dans la stratégie de la PCIME communautaire. Toutefois, les données probantes présentées ici soulignent l'importance d'aller au-delà de la formation et du déploiement pour la valorisation des prestataires de la PCIME communautaire, pour le renforcement des systèmes de santé et pour l’implication des systèmes communautaires.

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Contexte: 

En 2018, les principales causes de mortalité chez les enfants de moins de cinq ans dans le monde, et plus particulièrement dans les régions d'Afrique subsaharienne et d'Asie du Sud, étaient les maladies infectieuses, dont la pneumonie (15 %), la diarrhée (8 %), le paludisme (5 %) et la septicémie néonatale (7 %) (UNICEF 2019). Les facteurs liés à la nutrition ont participé à 45 % des décès d'enfants de moins de cinq ans (UNICEF 2019).

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) et le Fonds des Nations unies pour l'enfance (UNICEF), en collaboration avec d'autres partenaires de développement, ont mis au point une approche - désormais connue sous le nom de prise en charge intégrée des maladies de l’enfant au niveau communautaire (PCIME communautaire) - pour rapprocher les services de santé pédiatrique du domicile des enfants. L'approche PCIME communautaire (c'est-à-dire en dehors des établissements de santé) fournit des services intégrés de prise en charge des enfants de moins de cinq ans pour deux maladies ou plus notamment diarrhée, pneumonie, paludisme, malnutrition aiguë sévère ou septicémie néonatale - par des agents de santé communautaires, et ceci en cas de difficulté d’accès à une prise en charge dans des centres de santé (OMS/UNICEF 2012).

Objectifs: 

Au sein des pays à revenus faibles ou moyens, évaluer l’impact de la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant au niveau communautaire (PCIME communautaire), à savoir : le traitement adapté des maladies infantiles auprès d’un prestataire approprié, la qualité des soins, la charge de travail ou la gravité de la maladie dans les centres de soins, la mortalité, les événements indésirables et la couverture de la recherche de soins pour les enfants de moins de cinq ans.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL, MEDLINE, Embase et CINAHL le 7 novembre 2019, dans Virtual Health Library le 8 novembre 2019 et dans Popline le 5 décembre 2018 ainsi que dans trois autres bases de données le 22 mars 2019 et dans deux registres d'essais le 8 novembre 2019. Nous avons procédé à la vérification des références et à la recherche de citations, et avons contacté les auteurs afin d'identifier des études supplémentaires.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR), essais en grappes, études contrôlées avant-après, études de séries temporelles interrompues (STI) et études à mesures répétées comparant la PCIME communautaire générique de l'OMS/UNICEF (ou son adaptation locale) pour au moins deux maladies incluses dans la stratégie de la PCIME communautaire aux services habituels (établissements de soins) avec ou sans prise en charge communautaire d’une seule maladie. Nous avons inclus les études portant sur la couverture des traitements appropriés pour les maladies infantiles dispensés par un prestataire compétent, sur la qualité des soins, sur la charge de travail ou sur la gravité de la maladie dans les établissements de santé, sur la mortalité, sur les événements indésirables et sur la couverture de la recherche de soins pour les enfants de moins de cinq ans. Ceci dans les pays à revenu faible et intermédiaire.

Recueil et analyse des données: 

Au moins deux auteurs de la revue ont de manière indépendante examiné les résumés et les textes intégraux et ont extrait les données en utilisant un formulaire de collecte de données standardisé adapté du formulaire de collecte de données du groupe Cochrane sur l’efficacité des pratiques et l’organisation des soins. Les cas de désaccord ont été réglés par la discussion ou par la consultation d’un troisième auteur de la revue n’ayant pas participé à l’examen initial. Chaque fois que nécessaire, nous avons contacté les auteurs des études pour obtenir des éclaircissements ou des détails supplémentaires. Dans la mesure du possible, nous avons indiqué les risques relatifs (RR) pour les critères de jugement dichotomiques et rapport des risques instantanés (hazard ratio, HR) pour les critères de jugement en fonction du temps jusqu’à l’événement, avec intervalle de confiance (IC) à 95 %, regroupés en grappes. Nous avons si possible utilisé les estimations de l’effet issues de la première analyse réalisée par les chercheurs. Nous avons analysé les effets des essais randomisés séparément de ceux d'autres types d'études. Pour évaluer le niveau de confiance des données probantes, nous avons utilisé l'approche GRADE.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus sept études, dont trois étaient des ECR en grappes et quatre des études contrôlées avant-après. Six de ces études ont été réalisées en Afrique subsaharienne et une en Asie du Sud.

Les composantes et les apports de la PCIME communautaire étaient assez fiables dans les sept études, avec des variations notables pour la composante formation et déploiement (par exemple pour la rémunération des fournisseurs de la PCIME communautaire) et pour la composante système (par exemple pour l'amélioration des systèmes d'information).

Par rapport aux services habituels, nous ne sommes pas sûrs de l’effet de la PCIME communautaire sur la couverture d'un traitement approprié dispensé par un prestataire compétent pour toute maladie incluse dans la stratégie PCIME communautaire (RR 0,96, IC à 95 % 0,77 à 1,19 ; 2 études avant-après, 5 898 enfants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). La PCIME communautaire pourrait avoir peu ou pas d’effet sur la mortalité néonatale (RR 1,01, IC à 95 % 0,73 à 1,28 ; 2 essais, 65 209 enfants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Nous ne sommes pas sûrs de l'effet de la PCIME communautaire sur la mortalité infantile (HR 1,02, IC à 95 % 0,83 à 1,26; 2 essais, 60 480 enfants; données probantes d’un niveau de confiance très faible) ni sur la mortalité des enfants de moins de cinq ans (HR 1,18, IC à 95 % 1,01 à 1.37; 1 essai, 4729 enfants; données probantes d’un niveau de confiance très faible). La PCIME communautaire augmente probablement de 68 % la couverture de la recherche d'un prestataire de soins approprié pour toute maladie incluse dans la stratégie de la PCIME communautaire (RR 1,68, IC à 95 % 1,24 à 2,27 ; 2 essais, 9853 enfants; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Dans le cadre de cette comparaison, les études n’ont pas rapporté la qualité des soins, la gravité de la maladie ou les événements indésirables.

Par rapport aux services habituels et à la prise en charge communautaire intégrée du paludisme, nous ne sommes pas sûrs de l’effet de la PCIME communautaire sur la couverture d’un traitement approprié dispensé par un prestataire compétent pour toute maladie incluse dans la stratégie de la PCIME communautaire (données probantes d’un niveau de confiance très faible). La PCIME communautaire pourrait n’avoir que peu ou pas d’effet sur la recherche d'un prestataire approprié pour toute maladie incluse dans la stratégie de la PCIME communautaire (RR 1,06, IC à 95 % 0,97 à 1,17 ; 1 essai, 811 enfants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Dans cette comparaison, les études n’ont pas rapporté la qualité des soins, la charge du travail ou la gravité des maladies dans les établissements de santé, la mortalité ou les événements indésirables.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Catherine Polge et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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