مدیریت یکپارچه مورد بیماری در سطح جامعه برای بیماری‌های دوران کودکی در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط

هدف این مطالعه مروری چه بود؟

هدف از این مرور کاکرین، ارزیابی تاثیرات مدیریت یکپارچه مورد بیماری در سطح جامعه (integrated community case management; iCCM) برای کودکان زیر پنج سال در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط بود. نویسندگان مرور تمام مطالعات مرتبط را برای پاسخ به این سوال گردآوری و تجزیه‌و‌تحلیل کرده و هفت مطالعه را یافتند.

پیام‌های کلیدی

iCCM در مقایسه با خدمات تسهیلاتی معمول، احتمالا تعداد والدینی را که به دنبال دریافت مراقبت از یک کارمند بخش مراقبت سلامت هستند، افزایش می‌دهد. اما نمی‌دانیم که کودکان بیشتری درمان صحیح دریافت می‌کنند یا خیر، و این ممکن است تاثیری بر تعداد کودکانی که فوت می‌کنند، نداشته باشد.

در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟

سالانه، بیش از پنج میلیون کودک پیش از رسیدن به سن پنج سالگی می‌میرند. بیشتر این کودکان در کشورهای جنوب صحرای آفریقا یا آسیای مرکزی و جنوبی زندگی می‌کنند. بسیاری از این کودکان مبتلا به بیماری‌های عفونی از جمله پنومونی و اسهال بوده؛ و از مالاریا و سوءتغذیه فوت می‌کنند. و بسیاری از کودکان همزمان بیش از یکی از این بیماری‌ها را دارند. این کودکان همیشه به راحتی به خدمات مراقبت سلامت دسترسی ندارند.

برای رفع این مشکلات، سازمان جهانی بهداشت، صندوق کودکان ملل متحد (United Nations Children's Fund; UNICEF) و دیگر سازمان‌ها، رویکردی را ابداع کرده‌اند که تحت عنوان iCCM شناخته می‌شود. این رویکرد بر کودکان زیر پنج سالی متمرکز است که در مناطق روستایی و صعب‌العبور زندگی می‌کنند. آنها خدماتی را از کارکنان مراقبت سلامت غیر-متخصص مستقر در سطح جامعه، خارج از مراکز مراقبت سلامت، دریافت می‌کنند.

سه مولفه اصلی برای iCCM وجود دارند:

- کارکنان مراقبت ‎سلامت غیر-متخصص آموزش دیده‌اند تا سلامت کودکان را ارزیابی کنند، خدمات مربوط به بیماری‌های شایع دوران کودکی را ارائه دهند و در صورت لزوم کودکان را به مراکز مراقبت سلامت ارجاع دهند. (کارمند مراقبت سلامت غیر-متخصص، فردی غیر-متخصص است که برای ارائه خدمات مراقبت سلامت آموزش دیده اما یک متخصص سلامت نیست.)

- سیستم‌هایی برای اطمینان از دسترسی خوب کارکنان مراقبت سلامت غیر-متخصص به تجهیزات، نظارت منظم و ارجاع آسان کودکان به مراکز مراقبت سلامت ایجاد شده‌اند.

- خانواده‌ها و جوامع ارتباطات و اطلاعاتی را در مورد روش‌های خوب سلامت و تغذیه دریافت می‌کنند.

نتایج اصلی این مرور چه بود؟

نویسندگان این مرور هفت مطالعه مرتبط را پیدا کردند. شش مطالعه در کشورهای جنوب صحرای آفریقا و یک مطالعه در جنوب آسیا به اجرا درآمدند. برخی از مطالعات محیط‌هایی را که دارای iCCM بودند با محیط‌هایی مقایسه کردند که فقط امکانات مراقبت سلامت معمول را در اختیار داشتند. برخی از مطالعات دیگر به مقایسه محیط‌های دارای iCCM با مواردی پرداختند که فقط دارای امکانات مراقبت سلامت معمول و نیز مدیریت مبتنی بر جامعه برای مالاریا بودند.

iCCM در مقایسه با خدمات تسهیلاتی معمول:

- احتمالا تعداد والدینی را که به دنبال دریافت مراقبت از یک کارمند بخش مراقبت سلامت هستند، در زمانی که فرزندانشان مبتلا به بیماری‌های شایع دوران کودکی است، افزایش می‌دهد.

- ما نمی‌دانیم کودکان بیشتری درمان صحیح را برای بیماری‌های دوران کودکی دریافت می‌کنند یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین بود.

- ممکن است هیچ تاثیری بر تعداد کودکان تازه متولد شده‌ای که می‌میرند، نداشته باشد.

- ما نمی‌دانیم چه تاثیری بر تعداد نوزادان و کودکان زیر پنج سالی دارد که می‌میرند.

- ما نمی‌دانیم چه تاثیری بر کیفیت مراقبت، عوارض جانبی یا تعداد کودکانی دارد که به مراکز مراقبت سلامت مراجعه می‌کنند، زیرا مطالعات مذکور این موارد را اندازه‌گیری نکردند.

وقتی iCCM با خدمات تسهیلاتی معمول به علاوه مدیریت مبتنی بر جامعه برای مالاریا مقایسه شد:

- احتمالا هیچ تاثیری بر تعداد والدینی ندارد که در زمانی که فرزندان‌شان مبتلا به بیماری‌های شایع دوران کودکی هستند، به دنبال دریافت مراقبت از یک کارمند بخش مراقبت سلامت می‌گردند.

- ما نمی‌دانیم کودکان بیشتری درمان صحیح را برای بیماری‌های دوران کودکی دریافت می‌کنند یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین بود.

- ما نمی‌دانیم چه تاثیری بر تعداد کودکانی دارد که فوت می‌کنند.

- ما نمی‌دانیم چه تاثیری بر کیفیت مراقبت، عوارض جانبی یا تعداد کودکانی دارد که به مراکز مراقبت سلامت مراجعه می‌کنند، زیرا مطالعات مذکور این موارد را اندازه‌گیری نکردند.

این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟

نویسندگان مرور به دنبال مطالعاتی گشتند که تا 7 نوامبر 2019 منتشر شدند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

iCCM احتمالا پوشش مراقبت را با مراجعه به یک ارائه دهنده مناسب برای هر نوع بیماری iCCM افزایش می‌دهد. با این حال، شواهد ارائه شده در اینجا اهمیتی را فراتر از آموزش و توسعه برای ارزیابی ارائه دهندگان iCCM، تقویت سیستم‌های سلامت و درگیر کردن سیستم‌های جامعه نشان می‌دهد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

مهم‌ترین دلایل مورتالیتی در سطح جهانی در کودکان کمتر از پنج سال (زیر پنج سال)، و به ویژه در مناطق جنوب صحرای آفریقا (sub-Saharan Africa; SSA) و جنوب آسیا، در سال 2018 عبارت بودند از بیماری‌های عفونی، از جمله پنومونی (15%)، اسهال (8%)، مالاریا (5%) و سپسیس نوزادی (7%) (UNICEF 2019). عوامل مرتبط با تغذیه در 45% از مرگ‌ومیرهای زیر پنج سال نقش داشت (UNICEF 2019).

سازمان جهانی بهداشت (WHO) و صندوق کودکان ملل متحد (United Nations Children's Fund; UNICEF)، با همکاری سایر شرکای خود، رویکردی را برای ارائه خدمات درمانی برای کودکان «نزدیک‌تر به خانه (closer to home)» ابداع کرده‌اند که امروزه تحت عنوان مدیریت یکپارچه مورد بیماری در سطح جامعه (integrated community case management; iCCM) شناخته می‌شود. رویکرد iCCM، خدمات مدیریت یکپارچه مورد بیماری را در سطح جامعه برای دو یا چند بیماری - از جمله اسهال، پنومونی، مالاریا، سوءتغذیه حاد شدید یا سپسیس نوزادی - بین کودکان زیر پنج سال در سطح جامعه (یعنی خارج از مراکز مراقبت سلامت) توسط کارکنان مراقبت سلامت غیر-متخصص ارائه می‌کند که دسترسی محدودی به خدمات مدیریت مبتنی بر مرکز مراقبت سلامت دارند (WHO/UNICEF 2012).

اهداف: 

ارزیابی تاثیرات مدیریت یکپارچه مورد جامعه (iCCM) بر پوشش درمان مناسب برای بیماری‌های دوران کودکی توسط ارائه دهنده مناسب، کیفیت مراقبت، بار بیماری یا شدت بیماری در مراکز سلامت، مورتالیتی، حوادث جانبی و پوشش مراقبت از کودکان زیر پنج سال در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط.

روش‌های جست‌وجو: 

CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و CINAHL را در 7 نوامبر 2019، Virtual Health Library را در 8 نوامبر 2019، و Popline را در 5 دسامبر 2018، سه بانک اطلاعاتی دیگر را در 22 مارچ 2019 و دو پایگاه ثبت کارآزمایی را در 8 نوامبر 2019 جست‌وجو کردیم. کنترل منابع، و جست‌وجوی استنادی را انجام دادیم، و برای شناسایی مطالعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، RCTهای خوشه‌ای، مطالعات کنترل شده قبل-بعد (controlled before-after; CBA)، مطالعات سری زمانی منقطع (interrupted time series; ITS) و مطالعات اندازه‌گیری‌های مجدد که به مقایسه WHO/UNICEF iCCM عمومی (یا سازگار شده محلی آن) برای حداقل دو بیماری iCCM با خدمات تسهیلاتی معمول (خدمات تسهیلاتی درمان) با یا بدون مدیریت مورد بیماری در سطح جامعه (community case management; CCM) برای یک بیماری پرداختند. مطالعاتی را وارد کردیم که پوشش درمان مناسب را برای بیماری‌های دوران کودکی توسط ارائه دهنده مناسب، کیفیت مراقبت، بار بیماری یا شدت بیماری در مراکز سلامت، مورتالیتی، حوادث جانبی و پوشش مراقبت از کودکان زیر پنج سال در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط گزارش کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم چکیده مقالات و متون کامل را غربالگری کرده و با استفاده از فرم استاندارد جمع‌آوری داده‌های اقتباس شده از EPOC Good Practice Data Collection Form داده‌ها را استخراج کردند. هر گونه اختلاف‌نظر را از طریق بحث حل کردیم، یا اگر نیاز شد، با یک نویسنده سوم مرور که در غربالگری نسخه اصلی حضور نداشت، مشورت کردیم. در صورت نیاز، با نویسندگان مطالعه برای شفاف‌سازی یا جزئیات بیشتر تماس گرفتیم. در جایی که امکان‌پذیر بود، خطرات نسبی (RR) را برای پیامدهای دو-حالتی و نسبت‌های خطر (HR) را برای پیامدهای زمان سپری شده تا رویداد، با 95% فواصل اطمینان (CI)، تعدیل شده برای خوشه‌بندی، گزارش کردیم. در جایی که امکان‌پذیر بود، از تخمین تاثیر در تجزیه‌و‌تحلیل اولیه گزارش شده توسط محققان استفاده کردیم. تاثیرات حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌‌سازی شده و سایر انواع مطالعه را به‌طور جداگانه تجزیه‌وتحلیل کردیم. از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

هفت مطالعه را وارد کردیم که سه مورد RCT خوشه‌ای و چهار مورد CBA بود. شش مورد از هفت مطالعه در SSA و یک مطالعه در جنوب آسیا انجام شدند.

مولفه‌ها و ورودی‌های iCCM در هفت مطالعه با تنوع قابل توجهی در مولفه آموزش و توسعه (به عنوان مثال در پرداخت به ارائه دهندگان iCCM) و مولفه سیستم (به عنوان مثال در بهبود سیستم‌های اطلاعاتی) کاملا هم‌سو و سازگار بودند.

از تاثیر iCCM در مقایسه با خدمات تسهیلاتی معمول بر پوشش درمان مناسب از ارائه دهنده مناسب برای هر نوع بیماری iCCM نامطمئن هستیم (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.19؛ 2 مطالعه CBA؛ 5898 کودک؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). iCCM ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر مورتالیتی نوزادی داشته باشد (HR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.28؛ 2 کارآزمایی، 65,209 کودک؛ شواهد با قطعیت پائین). ما از تاثیر iCCM بر مورتالیتی نوزادان (HR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.26؛ 2 کارآزمایی، 60,480 کودک؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و مورتالیتی کودکان زیر پنج سال (HR: 1.18؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.37؛ 1 کارآزمایی، 4729 کودک؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) نامطمئن هستیم. iCCM احتمالا میزان پوشش مراقبت را با مراجعه به یک ارائه دهنده مناسب برای هر نوع بیماری iCCM تا 68% افزایش می‌دهد (RR: 1.68؛ 95% CI؛ 1.24 تا 2.27؛ 2 کارآزمایی، 9853 کودک؛ شواهد با قطعیت متوسط). در هیچ یک از مطالعات کیفیت مراقبت، شدت بیماری یا حوادث جانبی برای این مقایسه گزارش نشد.

از تاثیر iCCM در مقایسه با خدمات تسهیلاتی معمول به همراه CCM برای مالاریا، بر پوشش درمان مناسب از ارائه دهنده مناسب برای هر نوع بیماری iCCM نامطمئن هستیم (شواهد با قطعیت بسیار پائین) و iCCM ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر دریافت مراقبت از ارائه دهنده مناسب برای هر نوع بیماری داشته باشد (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.17؛ 1 کارآزمایی؛ 811 کودک؛ شواهد با قطعیت پائین). در هیچ یک از مطالعات کیفیت مراقبت، بار بیماری یا شدت بیماری در مراکز سلامت، مورتالیتی یا حوادث جانبی برای این مقایسه گزارش نشد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری