คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
เราได้ทบทวนหลักฐานเกี่ยวกับผลของการอาบน้ำเกลือในร่มสำหรับผู้ใหญ่ที่เป็นโรคสะเก็ดเงินที่มีผื่นแดงหนาเรื้อรังร่วมกับการรักษาด้วยแสงอัลตราไวโอเลต B ประดิษฐ์ (artificial UVB) เราเปรียบเทียบผลการรักษา 2 แบบที่แตกต่างกัน: 1) การแช่น้ำเกลือร่วมกับได้รับแสง UVB เทียบกับการรักษาอื่น ๆ ที่ไม่ได้รับแสง UVB โดยผู้ที่มีคุณสมบัติเหมาะสมตรงตามเกณฑ์ได้รับสาร psoralen ผสมน้ำแช่อาบ, ได้รับสาร psoralen ผสมน้ำแช่อาบ + ได้รับแสงอัลตราไวโอเลต A ประดิษฐ์ (articicial UVA), ได้รับยาทาเฉพาะที่, ได้รับการรักษาทั่วร่างกาย (ยารับประทานหรือยาฉีดที่ออกฤทธิ์ทั่วร่างกาย), หรือได้รับยาหลอก (สารที่ไม่ออกฤทธิ์) 2) การแช่น้ำเกลือร่วมกับได้รับแสง UVB เทียบกับการรักษาอื่น ๆ ร่วมกับแสง UVB หรือ ได้รับแสง UVB เพียงอย่างเดียว โดยผู้ที่มีคุณสมบัติเหมาะสมตรงตามเกณฑ์ได้รับการอาบน้ำที่มีส่วนผสมของสารประกอบอื่นๆ หรือน้ำที่อาบมีความเข้มข้นของสารประกอบอื่น ๆ + ได้รับแสง UVB หรือ ได้รับแสง UVB เพียงอย่างเดียว ระดับความรุนแรงของโรคสะเก็ดเงินสามารถประเมินได้จากพื้นที่ผื่นสะเก็ดเงินและดัชนีความรุนแรง (PASI) อาการที่ดีขึ้นสามารถประเมินได้โดยใช้การลดลงของพื้นที่ผื่นและดัชนีความรุนแรง (PASI) เราต้องการคะแนน PASI-75 ต้องลดลงอย่างน้อย 75% เพื่อประเมินผลประโยชนที่เกิดจากการรักษาที่อาจเกิดขึ้น เพื่อประเมินผลที่เป็นอันตราย เราเลือกผลข้างเคียงที่เกี่ยวข้องกับการรักษาที่รุนแรงมากพอที่ต้องหยุดการรักษา
ความเป็นมา
โรคสะเก็ดเงินที่มีผื่นแดงหนาเรื้อรังเป็นโรคผิวหนังที่ผิวหนังมีลักษณะผื่นหนาสีแดงและมีเกล็ดสีเงินร่วมด้วย การอาบน้ำในทะเลสาบเดดซีและการตากแดดอาจทำให้รอยโรคดีขึ้น แต่ไม่สามารถใช้ได้กับผู้ป่วยส่วนใหญ่ การแช่น้ำเกลือที่ประดิษฐ์และการให้ร่างกายได้สัมผัสกับแสง UVB สามารถเลียนแบบการสัมผัสตามธรรมชาติได้
ลักษณะของการศึกษา
หลักฐานที่มีตั้งแต่ปัจจุบันย้อนไปจนถึงเดือนมิถุนายน 2019 เรารวมการทดลองได้ 8 เรื่อง (ผู้เข้าร่วมจำนวน 1976 คนได้ถูกนำมาวิเคราะห์) มีการทดลองหนึ่งเรื่องศึกษาโดยใช้การแช่น้ำเกลือรวมกับการได้รับแสง UVB เทียบกับการรักษาอื่น ๆ ที่ไม่มีแสง UVB (psoralen bath + UVA) แตการศึกษานี้่ไม่ได้รายงานผลลัพธ์หลักที่เราต้องการสำหรับการเปรียบเทียบนี้ การทดลองอีก 8 เรื่องศึกษาการเปรียบเทียบผลการรักษาที่สองที่เราสนใจ ได้แก่ การแช่น้ำเกลือร่วมกับการได้รับแสง UVB เทียบกับการรักษาอื่น ๆ ร่วมกับการได้รับแสง UVB หรือได้รับแสง UVB เพียงอย่างเดียวเท่านั้น และการศึกษาเหล่านั้นมีเพียง 5 เรื่องที่รายงานผลลัพธ์ที่น่าสนใจ คือการเปรียบเทียบการแช่น้ำเกลือร่วมกับการได้รับแสง UVB เทียบกับการได้รับแสง UVB เพียงอย่างเดียวเท่านั้น
ไม่มีการศึกษาใดที่รายงานผลลัพธ์รองของเรา ระยะเวลาของการทดลองทั้งหมดอยู่ระหว่างอย่างน้อย 2 เดือนและมากสุด 13 เดือน ผลลัพธ์ได้รับการประเมินเมื่อสิ้นสุดการรักษา
เราวิเคราะห์การทดลองที่ใช้วิธีการรักษาที่แตกต่างกันในผู้เข้าร่วมที่แตกต่างกัน และเราวิเคราะห์การทดลองแยกกันในการใช้การรักษาที่แตกต่างกันใช้กับผู้เข้าร่วมคนเดียวกันแต่ใช้กับส่วนต่างๆ ของร่างกาย ผู้เข้าร่วมเป็นชายหรือหญิง และอายุส่วนใหญ่อยู่ระหว่าง 41 ถึง 50 ปี ในการศึกษา 5 เรื่อง ค่ามัธยฐานของคะแนน PASI ที่ระดับพื้นฐานอยู่ระหว่าง 15 ถึง 18 และมีความสมดุลระหว่างกลุ่มของผู้ร่วมที่ได้รับการรักษา การศึกษา 3 เรื่องไม่ได้รายงานค่าคะแนน PASI การศึกษา 3 เรื่องได้รับการเงินสนับสนุนจากบริษัทสปาเชิงพาณิชย์หรือบริษัทจำหน่ายเกลือ การศึกษา 1 เรื่องได้รับเงินสนับสนุนจากบริษัทประกันสุขภาพ การศึกษาอีก 1 เรื่องได้รับเงินสนับสนุนจากสมาคมแพทย์ผิวหนัง และการศึกษา 3 เรื่องไม่ได้รายงานเกี่ยวกับแหล่งเงินทุนสนับสนุน ครึ่งหนึ่งของการศึกษาดำเนินการในหลายๆ ศูนย์ ส่วนที่เหลือดำเนินการในศูนย์เดียว การศึกษาส่วนใหญ่ดำเนินการในประเทศเยอรมนี ซึ่งทั้งหมดตั้งอยู่ในยุโรป
ผลลัพธ์ที่สำคัญ
ไม่มีการศึกษาใดที่รายงานข้อมูลผลลัพธ์หลักสำหรับการเปรียบเทียบการแช่น้ำเกลือร่วมกับการได้รับแสง UVB เทียบกับการรักษาอื่น ๆ ที่ไม่มีแสง UVB มีการศึกษา 5 เรื่องที่รายงานข้อมูลผลลัพธ์หลักคือการอาบน้ำเกลือร่วมกับการได้รับแสง UVB เทียบกับการได้รับแสง UVB เพียงอย่างเท่านั้น พิจารณาในส่วนที่เกี่ยวกับการบรรลุความสำเร็จของ PASI-75 ข้อมูลรวมของการศึกษา 2 เรื่องแสดงให้เห็นว่าการแช่น้ำเกลือร่วมกับการได้รับแสง UVB อาจลดความรุนแรงของโรคสะเก็ดเงินได้เมื่อเทียบกับการได้รับแสง UVBเพียงอย่างเดียว (หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) อย่างไรก็ตามการศึกษาทั้ง 2 เรื่องนี้ดำเนินการศึกษาโดยผู้วิจัยกลุ่มเดียวกันและ German Spas Association ได้ให้เงินทุนสนับสนุน 1 ในการทดลองนี้ (อีก 1 การทดลองที่เหลือไม่ได้รายงานแหล่งเงินทุนใด ๆ ) การศึกษาทั้ง 2 เรื่องไม่ได้ปกปิดวิธีการจัดแบ่งการรักษาจากผู้ประเมินผลลัพธ์
เมื่อประเมินเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับการรักษาจนผู้ร่วมต้องถอนตัวจากการศึกษา ข้อมูลจากการศึกษาอื่น ๆ อีก 3 เรื่องแสดงให้เห็นว่าการอาบน้ำเกลือร่วมกับการได้รับแสง UVB เทียบกับการได้รับแสง UVB เพียงอย่างเดียวอาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างเลย (หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ได้แก่ การระคายเคืองผิวหนังและอาการคันอย่างรุนแรงทันทีหลังจากแช่น้ำเกลือที่ได้จากทะเลสาบ Dead Sea (กลุ่มแช่น้ำเกลือ + UVB) และการตอบสนองไม่เพียงพอต่อการรักษาด้วยการส่องไฟและกลุ่มนี้ได้เปลี่ยนไปใช้ psoralen bath + UVA (เฉพาะกลุ่ม UVB)
ความน่าเชื่อถือของหลักฐาน
เราตัดสินว่าหลักฐานสำหรับ 'PASI-75' และ 'เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับการรักษาที่ต้องถอนตัว' นั้นมีความเชื่อมั่นต่ำ ความเชื่อมั่นของเราได้รับผลกระทบจากข้อจำกัด เช่น ความเสี่ยงจากการเกิดอคติ (การปกปิดกลุ่มตัวอย่างถึงเรื่องการรักษาที่ได้รับยังไม่เพียงพอ และมีโอกาสสูงที่จะมีอคติในการตีพิมพ์) การรายงานผลลัพธ์ของเรานั้นไม่มีหรือมีข้อจำกัด
การแช่น้ำเกลือร่วมกับการได้แสงอัลตราไวโอเลต B ประดิษฐ์ (artificial UVB) อาจทำให้อาการของผู้ที่เป็นโรคสะเก็ดเงินที่มีผื่นแดงหนาเรื้อรังดีขึ้นเมื่อเทียบกับการรักษาด้วยแสง UVB เพียงอย่างเดียว และอาจไม่มีความแตกต่างในการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการรักษาจนต้องถอนตัวออกจากการศึกษา ผลลัพธ์ทั้งสองอ้างข้อมูลจากจำนวนการศึกษาที่จำกัด จึงทำให้หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ ดังนั้นเราจึงไม่สามารถหาข้อสรุปที่ชัดเจนได้
การรายงานผลลัพธ์ที่ถูกระบุไว้ล่วงหน้าของเรานั้นจึงไม่มีอยู่หรือมีอยู่อย่างจำกัด ด้วยจำนวนการศึกษาสูงสุดเพียง 2 เรื่องที่รายงานผลลัพธดังที่กล่าวมา
ผู้วิจัยกลุ่มเดียวกันได้ทำการทดลองการศึกษา 2 เรื่องซึ่งข้อมูลที่ได้รับสำหรับผลลัพธ์ด้านประสิทธิภาพหลัก และ German Spas Association ได้ให้เงินทุนสนับสนุนหนึ่งในสองการทดลองนี้ เราจึงเสนอให้ทำการศึกษาแบบ RCTเพิ่มเติมเพื่อประเมิน PASI-75 พร้อมการรายงานโดยละเอียดเกี่ยวกับผลลัพธ์ที่และเวลาที่ศึกษา ตลอดจนเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับการรักษา ความเสี่ยงของความลำเอียงเป็นประเด็นปัญหา ดังนั้นการศึกษาต่อไปในอนาคตควรทำให้มั่นใจว่าผู้ประเมินผลลัพธ์ไม่ทราบว่ากลุ่มตัวอย่างได้รับการทดลองแบบใด และรายงานผลการศึกษาเต็มรูปแบบ
โรคสะเก็ดเงินที่มีผื่นแดงหนาเรื้อรังเป็นโรคผิวหนังอักเสบที่เรื้อรังเกิดจากภูมิคุ้มกันของร่างกายซึ่งอาจทำให้คุณภาพชีวิตและปฏิสัมพันธ์ทางสังคมของผู้ที่เป็นโรคนี้แย่ลง ความรุนแรงของโรคสามารถจำแนกได้โดยใช้พื้นที่โรคสะเก็ดเงินและดัชนีความรุนแรง (PASI) ซึ่งมีค่าคะแนน ตั้งแต่ 0 ถึง 72 คะแนน การแช่น้ำเกลือประดิษฐ์ในร่มที่มีหรือไม่มีแสงอัลตราไวโอเลต B ประดิษฐ์ (artificial UVB) ในการรักษาโรคสะเก็ดเงิน โดยจำลองการอาบน้ำทะเลและร่างกายสัมผัสแสงแดด อย่างไรก็ตามหลักฐานเชิงประจักษ์ต้องการการประเมินที่ชัดเจน
เพื่อประเมินถึงผลของการแช่น้ำเกลือในที่ร่ม (น้ำเกลือประดิษฐ์) ตามด้วยการได้รับแสง UVB ประดิษฐ์สำหรับการรักษาโรคสะเก็ดเงินที่มีผื่นแดงหนาเรื้อรังในผู้ใหญ่
เราได้สืบค้นตามฐานข้อมูลเหล่านีจนถึงเดือนมิถุนายน 2019 ได้แก่ the Cochrane Skin Group Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, และ LILACS เราสืบค้นจาก 5 ฐานข้อมูลข้างต้น และตรวจสอบรายการเอกสารอ้างอิงของการศึกษาทั้งหมดที่รวบรวมได้ รวมทั้งเอกสารที่เพิ่งได้รับการทบทวนไปเมื่อไม่นานนี้ และบทความที่เกี่ยวข้องเพื่อให้ได้เอกสารอ้างอิงเพิ่มเติมที่เกี่ยวข้องกับการทดลอง
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) ของการแช่น้ำเกลือในที่ร่มตามด้วยการได้รับแสง UVB ประดิษฐ์ในผู้ใหญ่ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคสะเก็ดเงินที่มีผื่นแดงหนาเรื้อรัง เรารวมการศึกษาที่รายงานข้อมูลผู้เข้าร่วมในแต่ละการศึกษาและข้อมูลภายในการศึกษาของผู้เข้าร่วม เราเปรียบเทียบผลการรักษา 2 แบบที่แตกต่างกัน: 1) การแช่น้ำเกลือร่วมกับได้รับแสง UVB เทียบกับการรักษาอื่น ๆ ที่ไม่ได้รับแสง UVB โดยผู้ที่มีคุณสมบัติเหมาะสมตรงตามเกณฑ์ได้รับสาร psoralen ผสมน้ำแช่, ได้รับสาร psoralen ผสมน้ำแช่ + ได้รับแสงอัลตราไวโอเลต A ประดิษฐ์ (articicial UVA), ได้รับยาทาเฉพาะที่, ได้รับการรักษาทั่วร่างกาย, หรือได้รับยาหลอก และ 2) การแช่น้ำเกลือร่วมกับได้รับแสง UVB เทียบกับการรักษาอื่น ๆ ร่วมกับได้แสง UVB หรือ ได้รับแสง UVB เพียงอย่างเดียว โดยผู้ที่มีคุณสมบัติเหมาะสมตรงตามเกณฑ์ได้รับการแช่น้ำที่มีส่วนผสมของสารประกอบอื่นๆหรือน้ำที่แช่อาบมีความเข้มข้นของสารประกอบอื่น ๆ + ได้รับแสง UVB หรือได้รับแสง UVB เพียงอย่างเดียว
เราใช้กระบวนการระเบียบวิธีมาตรฐานตามที่ Cochrane กำหนด เราใช้ GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐาน
ผลลัพธด้านประสิทธิภาพหลักคือ ค่า PASI-75 เพื่อค้นหาผู้ที่มีคะแนน PASI ลดลง 75% หรือมากกว่าจากค่าพื้นฐานตั้งต้น ผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์หลักคือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับการรักษาจนผู้ร่วมต้องถอนตัว สำหรับตัวแปรแบบ Dichotomous PASI-75 และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับการรักษาจนผู้ร่วมต้องถอนตัว เราประมาณสัดส่วนของเหตุการณ์ในผู้เข้าร่วมที่ได้รับการประเมิน
ผลลัพธ์รอง ได้แก่ คุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพโดยใช้ดัชนีคุณภาพชีวิตทางด้านผิวหนัง (Dermatology Life Quality Index:DLQI) ความรุนแรงของอาการคันวัดโดยใช้มาตรวัดแบบอะนาล็อกระยะเวลาในการกำเริบของโรค และมะเร็งทุติยภูมิ
เรารวม RCT ไว้ได้ 8 เรื่อง: 6 เรื่องรายงานข้อมูลระหว่างผู้เข้าร่วม (ผู้เข้าร่วมจำนวน 2035 คน ได้รับการวิเคราะห์จำนวน 1908 คน) และอีก 2 เรื่องรายงานข้อมูลผู้เข้าร่วมภายในกลุ่ม (ผู้เข้าร่วมจำนวน 70 คน ได้รับการวิเคราะห์จำนวน 68 คน; แขนขาจำนวน 140 ข้าง ได้รับการวิเคราห์จำนวน 136 ข้าง) การศึกษา 1 เรื่องรายงานข้อมูลสำหรับการเปรียบเทียบการแช่น้ำเกลือร่วมกับได้รับแสง UVB เทียบกับการรักษาอื่น ๆ ที่ไม่มีแสง UVB และการศึกษา 8 เรื่องรายงานข้อมูลสำหรับการแช่น้ำเกลือร่วมกับการได้รับแสง UVB เทียบกับการรักษาอื่น ๆ ร่วมกับการได้รับแสง UVB หรือได้รับแสง UVB เพียงอย่างเดียว จากการศึกษาทั้ง 8 เรื่องนี้มีเพียง 5 เรื่องที่รายงานผลลัพธ์ที่เราได้ระบุไว้ล่วงหน้าและประเมินเปรียบเทียบการแช่น้ำเกลือร่วมกับได้รับแสง UVB เทียบกับการได้รับแสง UVB เพียงอย่างเดียว การทดลอง 1 เรื่องที่ประเมินการแช่น้ำเกลือร่วมกับการได้รับแสง UVB เทียบกับการรักษาอื่น ๆ ที่ไม่มี แสง UVB (psoralen bath + UVA) ไม่ได้รายงานผลลัพธ์หลักใด ๆ ของเรา อายุเฉลี่ยของผู้เข้าร่วมการศึกษา อยู่ระหว่าง 41 ถึง 50 ปี ซึ่งคิดเป็น 75 %ของผู้เข้าร่วมทั้งหมด ไม่มีการศึกษาใดที่รายงานเกี่ยวกับผลลัพธ์รองของการทบทวนวรรณกรรมนี้ เราประเมินและตัดสินว่าการศึกษา 7 ใน 8 เรื่องมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดอคติในโดเมนอย่างน้อยหนึ่งโดเมนซึ่งโดยทั่วไปแล้วจะเป็นอคติด้านการปฏิบัติ ระยะเวลาในการทดลองทั้งหมดอยู่ระหว่างอย่างน้อย 2 เดือนถึง 13 เดือน
ในการศึกษา 5 เรื่อง ค่ามัธยฐานของคะแนน PASI ของผู้เข้าร่วมที่ระดับพื้นฐานอยู่ระหว่าง 15 ถึง 18 และมีความสมดุลระหว่างระหว่างกลุ่มของผู้ร่วมที่ได้รับการรักษา การศึกษา 3 เรื่องไม่ได้รายงานค่าคะแนน PASI การศึกษาส่วนใหญ่ดำเนินการในประเทศเยอรมนี การศึกษาทั้งหมดอยู่ในยุโรป ครึ่งหนึ่งของการศึกษาเป็นแบบหลายศูนย์ (ตั้งอยู่ในศูนย์สปาหรือคลินิกผู้ป่วยนอก); อีกครึ่งที่เหลือตั้งอยู่ในศูนย์เดียว หรือไม่ก็ตั้งอยู่ในสถานที่ที่ไม่ระบุรายละเอียด ศูนย์ดูแลโรคสะเก็ดเงินในช่วงกลางวัน หรือศูนย์สปา บริษัทสปาเชิงพาณิชย์หรือบริษัทจำหน่ายเกลือให้ทุนสนับสนุนการศึกษา 3 ใน 8 เรื่อง บริษัทประกันสุขภาพให้ทุนอีก 1 การศึกษา สมาคมแพทย์ผิวหนังให้ทุนอีก 1 การศึกษา และอีก 3 การศึกษาไม่ได้รายงานเกี่ยวกับการได้รับทุนสนับสนุน
เมื่อเปรียบเทียบการแช่น้ำเกลือกับการได้รับแสง UVB เทียบกับการได้รับแสง UVB เพียงอย่างเดียวเท่านั้น มี 2 การศึกษาที่ศึกษาระหว่างผู้เข้าร่วมพบว่าการแช่น้ำเกลือและการได้รับแสง UVB อาจทำให้โรคสะเก็ดเงินดีขึ้นเมื่อประเมินโดยใช้ PASI 75 (ได้ค่าคะแนน PASI ลดลงมากกว่า 75% จากค่าพื้นฐาน) (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 1.71 , ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 1.24 ถึง 2.35; ผู้เข้าร่วม 278 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) มีการประเมินผลจะดำเนินการเมื่อสิ้นสุดการรักษา ซึ่งเทียบเท่ากับ 6 ถึง 8 สัปดาห์หลังจากเริ่มการรักษา การทดลอง 2 เรื่องซึ่ง่ให้ข้อมูลสำหรับผลลัพธ์ที่มีประสิทธิภาพหลัก ดำเนินการโดยผู้วิจัยกลุ่มเดียวกันและไม่ได้ปกปิดผู้ประเมินผลลัพธ์ สมาคมสปาแห่งประเทศเยอรมันได้ให้ทุนสนับสนุนการทดลอง 1 เรื่องและไม่ได้กล่าวถึงแหล่งเงินทุนสนับสนุนในการทดลองอื่น
การศึกษา 2 เรื่องศึกษาระหว่างผู้เข้าร่วมพบว่าการแช่น้ำเกลือและการได้รับแสง UVB อาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความ่แตกต่างกันเลยกับผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับการรักษาที่ทำให้ผู้ร่วมต้องถอนตัวออกจากการทดลองเมื่อเทียบกับได้รับแสง UVB เพียงอย่างเดียวเท่านั้น (RR 0.96, 95% CI 0.35 ถึง 2.64; ผู้เข้าร่วม 404 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) การศึกษา 1 เรื่องรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ แต่ไม่ได้ระบุประเภทของเหตุการณ์ การศึกษาอื่น ๆ รายงานเกี่ยวกับการระคายเคืองผิวหนัง มีการศึกษา 1 เรื่องที่ศึกษาผู้เข้าร่วมภายในกลุ่มพบผลลัพธ์ที่คล้ายกัน โดยผู้เข้าร่วม 1 รายรายงานว่ามีอาการคันอย่างรุนแรงทันทีหลังจากที่แช่น้ำเกลือทะเลจากทะเลสาบเดดซี และกลุ่มที่ได้รับแสง UVB เพียงอย่างเดียว และมีผู้ร่วม 2 คนที่การตอบสนองต่อการรักษาด้วยการส่องไฟไม่เพียงพอและได้เปลี่ยนเป็นแช่ใน psoralen bath + ได้รับแสง UVA ที่รายงานเฉพาะในกลุ่มได้รับแสง UVB เพียงอย่างเดียวเท่านั้น (หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ)
วราลักษณ์ กิตติวัฒน์ไพศาล วันที่ 14 มีนาคม 2021