Bains d'eau salée en intérieur suivis d'une exposition à la lumière ultraviolette B artificielle dans le psoriasis en plaques chronique

Problématique de la revue

Nous avons examiné les données probantes concernant l'effet des bains d’eau salée en intérieur suivis d'un traitement artificiel aux rayons ultraviolets B (UVB) chez des adultes atteints de psoriasis en plaques chronique. Nous avons évalué deux comparaisons différentes : 1) Bain d’eau salée sel suivi d’UVB par rapport à un autre traitement sans UVB ; les autres traitements éligibles étaient un bain de psoralène, un bain de psoralène associé à la lumière ultraviolette artificielle A (UVA), un traitement topique, un traitement systémique (médicaments oraux ou injectés qui agissent sur tout le corps) ou un placebo (une substance inactive). 2) Bain d’eau salée suivi d’UVB par rapport à un autre traitement avec UVB ou UVB seulement ; les autres traitements éligibles étaient l'exposition à un bain contenant d'autres compositions ou concentrations associées aux UVB ou UVB seulement. Le degré de gravité du psoriasis peut être mesuré par l’index de sévérité et de surface atteinte du psoriasis (Psoriasis Area and Severity Index, PASI). Une amélioration peut être indiquée par une réduction du PASI. Une réduction d’au moins 75% de la note PASAI-75 était requise pour évaluer un effet bénéfique potentiel. Pour évaluer un effet nocif potentiel, nous avons choisi des effets secondaires liés au traitement suffisamment graves pour arrêter le traitement.

Contexte

Le psoriasis en plaques chronique est une maladie de la peau caractérisée par des lésions de couleur rouge avec des squames argentées. La baignade dans la mer Morte et l'exposition au soleil pourraient améliorer les lésions, mais ne sont pas forcément pratiques pour la plupart des patients. Un bain d’eau salée artificiel et l'exposition aux UVB pourraient simuler l'exposition naturelle.

Caractéristiques des études

Les données probantes sont à jour jusqu'en juin 2019. Nous avons inclus huit essais (soit 1976 participants analysés). Un des essais évaluait les bains d’eau salée associés aux UVB par rapport à un traitement sans exposition aux UVB (bain de psoralène associé aux UVA), mais il n'a pas rapporté nos principaux critères de jugement pour cette première comparaison. Huit essais ont évalué notre deuxième comparaison d'intérêt : le bain d’eau salée suivi UVB par rapport à d'autres traitements avec UVB ou UVB seulement, et ceux qui ont rapporté des critères de jugement d'intérêt (seulement cinq études) ont spécifiquement comparé le bain d’eau salée suivi d’UVB par rapport à UVB seulement.

Nous n’avons pas trouvé d’étude ayant rapporté nos critères de jugement secondaires. La durée totale des essais varie entre deux mois et 13 mois. Les critères de jugement ont été évalués à la fin du traitement.

Nous avons analysé des essais dans lesquels différents traitements étaient appliqués à différents participants, et nous avons analysé séparément des essais dans lesquels différents traitements étaient appliqués au même participant, mais à des parties du corps différentes. Les participants étaient des hommes ou des femmes, entre 41 et 50 ans pour la plupart. Dans cinq études, le score médian du PASI au début de l’étude se situait entre 15 et 18 et était équilibré entre les groupes de traitement. Trois études n'ont pas rapporté le score PASI. Trois études ont été financées par des sociétés commerciales de spa ou de sel, une par des compagnies d'assurance maladie, une par une association de dermatologues, et trois n'ont pas rapporté leur financement. La moitié des études ont été menées dans plusieurs centres, le reste dans des centres uniques. La plupart des études ont été menées en Allemagne ; toutes étaient basées en Europe.

Principaux résultats

Nous n’avons pas trouvé d’étude ayant rapporté de données sur les principaux critères de jugement de la comparaison entre un bain d’eau salée suivi d’UVB et un autre traitement sans UVB ; cinq études ont fourni des données sur les principaux critères de jugement de la comparaison du bain d’eau salée suivi d’UVB par rapport aux UVB uniquement. En ce qui concerne l'obtention du PASI-75, les données regroupées de deux études ont indiqué que le bain d’eau salée associé aux UVB pourrait réduire la gravité du psoriasis par rapport aux UVB uniquement (données probantes d’un niveau de confiance faible) ; toutefois, ces deux études ont été menées par le même groupe, et l'Association allemande des spas a financé l'un des essais (l'autre essai n'a pas rapporté la source de financement). Nous n’avons pas trouvé d’étude ayant caché l'allocation de traitement aux évaluateurs des critères de jugement.

Lors de l'évaluation des effets indésirables liés au traitement et nécessitant un retrait du participant, les données issues de trois autres études ont montré qu'il pourrait y avoir peu ou pas de différence entre le bain de sel associé aux UVB et les UVB seuls (données probantes d’un niveau de confiance faible). Les effets indésirables comprenaient une irritation de la peau et une démangeaison grave immédiatement après le trempage dans le sel de la mer Morte (groupe bain d’eau salée associé aux UVB), ainsi qu'une réponse inadéquate à la photothérapie et à la conversion en bain de psoralène associé aux UVA (groupe UVB seuls).

Niveau de confiance des données probantes

Nous avons jugé que les données probantes concernant le « PASI-75 » et les « événements indésirables liés au traitement nécessitant un retrait » étaient d’un niveau de confiance faible. Notre niveau de confiance a été affecté par certaines limitations, telles que le risque de biais (par exemple, un aveuglement inadéquat et une forte probabilité de biais de publication). Les rapports sur nos critères de jugement étaient inexistants ou limités.

Conclusions des auteurs: 

Le bain d’eau salée associé à une lumière ultraviolette B (UVB) artificielle pourrait améliorer le psoriasis chez les personnes atteintes de psoriasis en plaques chronique par rapport au traitement par lumière UVB seule, et il pourrait n'y avoir pas de différence dans la survenue d'effets indésirables liés au traitement nécessitant un retrait. Ces deux résultats sont basés sur des données provenant d'un nombre limité d'études, qui ont fourni des données probantes d’un niveau de confiance faible, de sorte que nous ne pouvons pas tirer de conclusions claires.

Les rapports sur les critères de jugement que nous avions spécifiés au préalable étaient soit inexistants, soit limités, avec un maximum de deux études sur un critère de jugement donné.

Le même groupe a mené les deux essais qui ont fourni des données pour le critère de jugement principal d'efficacité, et l'Association allemande des spas a financé l'un de ces essais. Nous recommandons d'autres ECR qui évaluent le PASI-75, avec un rapport détaillé des critères de jugement et des intervalles de temps ainsi que des événements indésirables liés au traitement. Le risque de biais est un problème ; les études futures devraient garantir la mise en aveugle des évaluateurs des critères de jugement et un rapport complet.

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Contexte: 

Le psoriasis en plaques chronique est une maladie cutanée inflammatoire chronique à médiation immunitaire, qui peut nuire à la qualité de vie et à l'interaction sociale. La gravité de la maladie peut être classée selon le score de l'index de sévérité et de surface atteinte (PASI) allant de 0 à 72 points. Le bain artificiel d’eau salée en intérieur avec ou sans lumière ultraviolette B (UVB) artificielle est utilisé pour traiter le psoriasis, simulant ainsi les bains de mer et l'exposition au soleil ; cependant, la base de données probantes à ce sujet doit être clairement évaluée.

Objectifs: 

Évaluer les effets des bains d'eau salée (artificiels) en intérieur suivis d'une exposition aux UVB artificiels pour le traitement du psoriasis en plaques chronique chez l'adulte.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données suivantes jusqu'en juin 2019 : le registre spécialisé du Cochrane Skin Group, CENTRAL, MEDLINE, Embase et LILACS. Nous avons également consulté cinq registres d'essais cliniques et vérifié les bibliographies des études incluses, ainsi que des revues récentes et des papiers pertinents afin de trouver d'autres références à des essais pertinents.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) de bains d’eau salée en intérieur suivis d'une exposition aux UVB artificiels chez des adultes chez qui on a diagnostiqué un psoriasis chronique en plaques. Nous avons inclus des études rapportant de données inter-sujets et de données intra-sujets. Nous avons évalué deux comparaisons différentes : 1) Bain d’eau salée associé aux UVB par rapport à un autre traitement sans UVB ; les autres traitements éligibles étaient un bain de psoralène, un bain de psoralène associé aux ultraviolets A artificiels (UVA), une exposition à la lumière, un traitement topique, un traitement systémique ou à un placebo, et 2) Bain d’eau salée associé aux UVB par rapport à un autre traitement associé aux UVB ou UVB uniquement ; les autres traitements éligibles étaient un bain contenant différentes compositions ou concentrations associées aux UVB ou UVB seuls.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons suivi les procédures méthodologiques standard définies par Cochrane. Nous avons utilisé GRADE pour évaluer le niveau de confiance des données probantes.

Le principal critère de jugement de l'efficacité était le PASI-75, pour détecter les personnes présentant une réduction de 75 % ou plus du score PASI par rapport au score rapporté au début de l’étude Le principal critère de jugement des effets indésirables était la survenue d’événements indésirables liés au traitement nécessitant le retrait. Pour les variables dichotomiques PASI-75 et les événements indésirables liés au traitement nécessitant un retrait, nous avons estimé la proportion d'événements parmi les participants évalués.

Les critères de jugement secondaires étaient la qualité de vie liée à la santé, selon l'indice de qualité de vie en dermatologie (Dermatology Life Quality Index, DLQI), la gravité du prurit mesurée à l'aide d'une échelle visuelle analogique, le délai avant une rechute et les malignités secondaires.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus huit ECR : six ont rapporté des données entre participants (2035 participants ; 1908 analysés), et deux ont rapporté des données intra-sujets (70 participants, 68 analysés ; 140 membres ; 136 analysés). Une étude a fourni des données sur la comparaison entre un bain d’eau salée avec UVB et un autre traitement sans UVB, et huit études ont fourni des données sur un bain d’eau salée avec UVB et un autre traitement avec UVB ou UVB seulement. Sur ces huit études, seules cinq ont fait état de l'un de nos critères de jugement préétablis et ont évalué la comparaison du bain d’eau salée avec les UVB par rapport aux UVB uniquement. L'essai qui a évalué le bain d’eau salée associé aux UVB par rapport à d'autres traitements sans UVB (bain de psoralène associé aux UVA) n'a pas rapporté nos principaux critères de jugement. L'âge moyen des participants se situait entre 41 et 50 ans dans 75% des études. Nous n’avons pas trouvé d’étude ayant rapporté les critères de jugement secondaires prédéfinis par cette revue. Nous avons jugé que sept des huit études présentaient un risque élevé de biais dans au moins un domaine, le plus souvent un biais de performance. La durée totale de chaque essai varie entre deux mois et 13 mois.

Dans cinq études, le score médian du PASI des participants au départ se situait entre 15 et 18 et était équilibré entre les groupes de traitement. Trois études n'ont pas rapporté le score PASI. La plupart des études ont été menées en Allemagne ; toutes se sont déroulées en Europe. La moitié des études étaient multicentriques (menées dans des centres de spa ou des cliniques ambulatoires) ; l'autre moitié a été menée dans un seul centre, dans un cadre non spécifié, un centre de soins de jour pour le psoriasis ou un centre de spa. Des sociétés commerciales de spa ou de sel ont financé trois des huit études, des compagnies d'assurance maladie en ont financé une autre, l'association des dermatologues en a financé une autre et trois n'ont pas rapporté leur financement.

En comparant le bain d’eau salée associé aux UVB aux UVB seuls, deux études inter-sujets ont montré que le bain d’eau salée associé aux UVB pourrait améliorer le psoriasis lorsqu'il est mesuré avec un PASI 75 (réduction de 75 % ou plus du score PASI par rapport au début de l’étude) (risque relatif (RR) 1,71, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 1,24 à 2,35 ; 278 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). L'évaluation a été effectuée à la fin du traitement, ce qui équivaut à six à huit semaines après le début du traitement. Les deux essais qui ont fourni des données pour le critère de jugement principal d'efficacité ont été menés par le même groupe, et n'ont pas mis en aveugle les évaluateurs des critères de jugement. L'Association allemande des spas a financé l'un des essais et la source de financement n'a pas été rapportée pour l'autre essai.

Deux autres études inter-sujets ont montré que, par rapport aux UVB seuls, le bain d’eau salée suivis d’UVB n’entraîne que peu ou pas de différence concernant les effets indésirables liés au traitement nécessitant un retrait par rapport aux UVB uniquement (RR de 0,96, IC à 95 % de 0,35 à 2,64 ; 404 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). L'une des études a rapporté les événements indésirables, mais n'a pas précisé le type d'événements ; l'autre étude a rapporté une irritation de la peau. Une étude intra-sujets a donné des résultats similaires, avec le cas d’un participant ayant signalé de fortes démangeaisons immédiatement après le contact avec du sel de la mer Morte dans le groupe du bain d’eau salée suivi d’UVB et deux cas de réponse inadéquate à la photothérapie et à la conversion au bain de psoralène associé aux UVA signalés dans le groupe des UVB seuls (données probantes d’un niveau de confiance faible).

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Judith Ravetta et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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