在室内进行盐水浴后,用人工紫外线B光照射治疗慢性斑块状银屑病

系统综述问题

我们回顾了成人慢性斑块状银屑病室内盐水浴后进行人工紫外线B(ultraviolet B,UVB)光照治疗的证据。我们评估了两种不同的对比:1)使用UVB的盐水浴与不使用UVB的其他疗法相比;符合条件的比较对象是补骨脂浴、补骨脂浴+人工紫外线A(ultraviolet A,UVA)、局部治疗、全身治疗(对全身有效的口服或注射药物)或安慰剂(一种无活性物质)。2)使用UVB的盐水浴与使用UVB的其他疗法或与仅使用UVB相比:符合条件的比较对象是含有其他成分或浓度的液体浴+ UVB或仅使用UVB。银屑病的严重程度可以通过银屑病面积和严重程度指数(psoriasis area and severity index,PASI)来衡量。PASI降低可以表明有所改善。我们要求PASI-75评分至少降低75%,以评估潜在的有益效果。此外,为了评估潜在的有害影响,我们选择了严重到足以停止治疗的治疗相关副作用来评价。

研究背景

慢性斑块状银屑病是一种以红色皮损带有银色皮屑为特征的皮肤病。在死海中沐浴并晒太阳可能会改善病变,但对大多数患者而言可能并不实用。人工盐浴和UVB照射可以模拟自然暴露。

研究特征

证据检索截至2019年6月。我们纳入了八项试验(1976名分析受试者)。其中一项试验评估了盐浴联合UVB对比其他无UVB的治疗(补骨脂浴+ UVA),但该研究没有报告本研究关注的主要结局。八项试验评估了我们本研究关注的第二项比较:使用UVB的盐浴与使用UVB 的其他治疗或仅使用UVB的治疗,以及那些比较了盐浴联合UVB对照UVB疗法,并报告了任何本研究关注的结局的试验(仅五项研究)。

没有研究报告我们的次要结局。试验的持续时间至少在2个月至13个月之间。在治疗结束时评估结局。

我们分析了不同治疗方法应用于不同受试者的试验,并分别分析了不同治疗方法应用于同一受试者不同身体部位的试验。受试者为男性或女性,年龄大多在41至50岁之间。在五项研究中,基线时PASI的中位数在15到18之间,并且在治疗组之间是平衡的。三项研究未提及PASI得分。三项研究是由商业水疗或盐公司资助的,一项由健康保险公司资助,一项由皮肤科医生协会资助,三项研究未报告资金情况。一半的研究是在多个中心进行的;其余的则在单一中心进行。大多数研究是在德国进行的;全部研究都在欧洲。

主要结果

没有研究报告比较有UVB的盐浴对比没有UVB的其他治疗的主要结局。五项研究报告了有UVB的盐浴对比仅使用UVB的主要结局。关于完成PASI-75评分,两项研究的汇总数据表明,与仅使用UVB相比,盐浴+ UVB可能会降低银屑病的严重程度(低质量证据)。然而,这两项研究是同一小组进行的,德国水疗协会资助了其中一项试验(另一项试验未报告任何资金来源)。两项研究均未向结局评价者隐藏治疗分配情况。

在评估需要停药的治疗相关不良事件时,其他三项研究的数据显示,盐浴加UVB与对照仅用UVB之间可能几乎没有差异(低质量证据)。不良事件包括死海盐浸泡(盐浴+UVB组)后立即出现皮肤刺激和剧烈瘙痒,以及对光疗和转换为补骨脂浴+ UVA反应不充分(仅UVB组)。

证据质量

我们认为“ PASI-75”和“需要停药的治疗相关不良事件”的证据质量较低。我们的置信度受到如偏倚风险(例如盲法的不足和高可能性的发表偏倚)等局限性的影响。我们报告的结局不存在或有局限性。

作者结论: 

对于慢性斑块状银屑病患者,人工紫外线B光(ultraviolet B,UVB)盐浴可改善银屑病,但与单独UVB光治疗相比,需要停药的治疗相关不良事件的发生可能没有区别。这两个结果均是基于有限数量的研究的数据,这些研究提供了低质量的证据,因此我们无法得出任何明确的结论。

对于我们预先设定的结局的报告要么不存在,要么有限,最多有两项研究报告了一个预定的结局。

同一小组进行了两项试验,为主要疗效结局提供了数据,德国水疗协会资助了其中一项试验。我们建议开展进一步评估PASI-75的RCT,详细报告结局和观察时间点以及与治疗相关的不良事件。偏倚风险是一个问题;未来的研究应确保结局评价者的盲法和完整的报告。

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研究背景: 

慢性斑块状银屑病是一种免疫介导的慢性炎症性皮肤病,可损害患者的生活质量和社交活动。疾病严重程度可以根据银屑病的面积和严重程度指数(psoriasis area and severity index,PASI),评分介于0到72分进行分类。采用使用或不使用人工紫外线B(artificial ultraviolet B,UVB)的人工盐浴用于治疗银屑病,模拟海水浴和日光照射;然而,证据基础需要明确评估。

研究目的: 

评估室内(人工)盐水浴后人工UVB照射治疗成人慢性斑块状银屑病的效果。

检索策略: 

我们检索了截止到2019年6月的下列数据库:Cochrane皮肤组专业注册库( Cochrane Skin Group Specialised Register)、Cochrane 对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)、MEDLINE数据库、Embase数据库和LILACS数据库。我们还检索了五个试验注册库,并核对了纳入文献的参考文献列表、最近的综述和相关论文,以进一步参考相关试验。

纳入排除标准: 

本研究纳入了被诊断为慢性斑块性银屑病的成人并接受室内盐浴后人工UVB照射疗法的随机对照试验(Randomised controlled trials,RCTs)。且这些研究报告了受试者间数据和受试者内数据。我们评估了两种不同的对比:1)盐浴+ UVB与没有UVB的其他治疗;符合条件的比较对象是补骨脂浴、补骨脂浴+人工紫外线A(ultraviolet A,UVA)光、局部治疗、全身治疗或安慰剂,以及2)盐浴+ UVB对比其他治疗+仅UVB或仅UVB;符合条件的比较对象是含有其他成分或浓度液体浴+ UVB或仅UVB。

资料收集与分析: 

我们使用了Cochrane推荐的标准方法学流程。我们用GRADE来评估证据质量。

主要疗效结局是PASI-75,用于检测PASI评分比基线降低75%或更多的人。主要不良结局是需要停药的治疗相关不良事件。对于二分变量PASI-75和需要停药的治疗相关不良事件,我们估计了被评估受试者中不良事件的比例。

次要结局为使用皮肤病生活质量指数(Dermatology Life Quality Index,DLQI)的健康相关生活质量、瘙痒严重程度使用视觉模拟评分法测量、复发时间和继发性恶性肿瘤。

主要结果: 

我们纳入了八项RCT:六项报告了受试者间数据(2035名受试者;分析了1908名受试者),以及两个报告了受试者内数据(70名受试者,分析了68名受试者; 140个患肢;分析了136名受试者)。一项研究报告了有UVB的盐浴对比没有UVB的其他治疗的数据;八项研究报告了有UVB的盐浴对比没有UVB的其他治疗或仅使用UVB的数据。在这八项研究中,只有五项报告了我们的预先确定的结局,并评估了将盐浴联合UVB与仅使用UVB的对比。其中一项纳入的试验评估了盐浴联合UVB对比其他无UVB的治疗(补骨脂浴+ UVA),但没有报告任何我们的主要结局。75%的研究受试者的年龄平均在41到50岁之间。纳入的研究均未报告本综述中预定义的次要结局。我们判断八项研究中的七项在至少一个领域中存在高偏倚风险,最常见的是实施偏倚。试验的总持续时间至少为2个月至13个月之间。

在五项研究中,基线时PASI评分的中位数在15到18之间,并且在治疗组之间是平衡的。三项研究未提及PASI得分。大多数研究是在德国进行的;全部研究都在欧洲。一半的研究是多中心的(设置在水疗中心或门诊诊所);一半为未明确环境的单一中心,银屑病日托中心或水疗中心。在八项研究中,三项研究是由商业水疗或盐公司资助的,一项由健康保险公司资助,一项由皮肤科医生协会资助,还有三项研究未报告资金情况。

在比较盐浴联合UVB与仅用UVB时,两项受试者间的研究发现,使用PASI 75进行测量时,盐浴联合UVB可以改善银屑病(与基线相比,PASI评分降低75%或更多)(风险比(risk ratio ,RR)1.71) ,95%置信区间(confidence interval,CI)1.24至2.35; 278名受试者;低质量证据)。在治疗结束时进行评估,相当于开始治疗后的六到八周。这两项为主要疗效结局提供数据的试验是由同一小组进行的,并且没有对结局评价者使用盲法。德国水疗协会资助了其中一项试验,而另一项试验并未说明资金来源。

另外两项受试者间的研究发现,与仅使用UVB相比,盐浴联合UVB可能对需要停药的治疗相关不良事件的结果几乎没有影响(RR= 0.96,95%CI [0.35,2.64];404名受试者;低质量证据).其中一项研究报告了不良事件,但没有具体说明事件的类型;另一项研究报告了皮肤刺激性。一项受试者内的研究发现了类似的结果,一名盐浴联合UVB组受试者报告在死海盐盐浴后立即出现严重瘙痒,仅使用UVB组有两例对光疗反应不充分并转换为补骨脂浴+UVA。

翻译备注: 

译者:郑偌祥,审校:田紫煜,北京中医药大学循证医学中心。2020年9月5日

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