ความเป็นมา
โรคหลอดเลือดสมองเป็นภาวะที่อันตรายถึงชีวิตจากเนื้อสมองถูกทำลาย อาจเกิดจากก้อนเลือดไปอุดกั้นการส่งเลือดไปเลี้ยงส่วนใดส่วนหนึ่งของสมองหรือเลือดออกในสมองก็ได้ ถ้าอาการหายสนิทภายใน 24 ชั่วโมงโดยไม่เหลือผลที่ตามมาจะเรียกภาวะนี้ว่า TIA (mini stroke) การรักษาที่มีประสิทธิภาพขึ้นอยู่กับการระบุโรคหลอดเลือดสมองในระยะเริ่มต้นและความล่าช้าใด ๆ ที่อาจส่งผลให้สมองถูกทำลายหรือเสียชีวิตได้
บริการการแพทย์ฉุกเฉิน (emergency medical services: EMS) เป็นจุดติดต่อแรกสำหรับผู้ที่มีอาการที่สงสัยว่าเป็นโรคหลอดเลือดสมอง ผู้ตอบสนองทางการแพทย์สามารถระบุผู้ที่เป็นโรคหลอดเลือดสมองได้แม่นยำยิ่งขึ้นหากพวกเขาใช้รายการตรวจสอบที่เรียกว่าเครื่องชั่งการรู้จำโรคหลอดเลือดสมอง เครื่องมือดังกล่าวรวมถึงอาการและข้อมูลอื่น ๆ ที่มีอยู่ ผลลัพธ์ที่เป็นบวกในเครื่องชั่งบ่งชี้ว่ามีความเสี่ยงสูงในการเกิดโรคหลอดเลือดสมองและจำเป็นต้องได้รับการประเมินโดยผู้เชี่ยวชาญอย่างเร่งด่วน มาตรวัดไม่แยกความแตกต่างระหว่างโรคหลอดเลือดสมองและภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราว สิ่งนี้ทำในโรงพยาบาลโดยนักประสาทวิทยาหรือแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคหลอดเลือดสมอง
วัตถุประสงค์ของเราคือการทบทวนหลักฐานการวิจัยเกี่ยวกับมาตรวัดเพื่อระบุโรคหลอดเลือดสมองสามารถตรวจจับโรคหลอดเลือดสมองหรือภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราวได้อย่างแม่นยำเพียงใดเมื่อใช้โดยพาราเมดิคหรือบุคลากรในที่ดูแลในระยะก่อนโรงพยาบาลซึ่งเป็นจุดติดต่อแรกสำหรับผู้ที่สงสัยว่าเป็นโรคหลอดเลือดสมอง
ลักษณะการศึกษา
หลักฐานเป็นข้อมูลปัจจุบันถึงวันที่ 30 มกราคม 2018 เรารวมการศึกษาที่ประเมินความแม่นยำของมาตรวัดเพื่อระบุโรคหลอดเลือดสมองเมื่อนำไปใช้กับผู้ใหญ่ที่สงสัยว่าจะเป็นโรคหลอดเลือดสมองนอกโรงพยาบาล
เราได้รวมงานวิจัย 23 รายการที่ประเมินมาตรวัดดังต่อไปนี้: Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS; 11 การศึกษา), Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER; 8 การศึกษา), Face Arm Speech Time (FAST; 5 การศึกษา), Los Angeles Prehospital Stroke Scale (LAPSS; 5 การศึกษา), Melbourne Ambulance Stroke Scale (MASS; 3 การศึกษา), Ontario Prehospital Stroke Screening Tool (OPSST; 1 การศึกษา), Medic Prehospital Assessment for Code Stroke (MedPACS; 1 การศึกษา) และ PreHospital Ambulance Stroke Test (PreHAST; 1 การศึกษา) การศึกษา 9 รายการเปรียบเทียบมาตรวัดตั้งแต่ 2 มาตรวัดขึ้นไปในรายเดียวกัน ผลจากการศึกษา 5 รายการถูกรวมเข้าด้วยกันเพื่อประเมินความแม่นยำของ ROSIER ในห้องฉุกเฉิน (ER) และการศึกษา 5 รายการ เพื่อประเมินความแม่นยำของ LAPSS เมื่อใช้โดยบุคลากรบนรถพยาบาล
คุณภาพของหลักฐาน
การศึกษาจำนวนมากมีคุณภาพน้อยหรือไม่ชัดเจนและเราไม่สามารถมั่นใจได้ว่าผลการศึกษาถูกต้อง
ผลลัพธ์สำคัญของความแม่นยำของมาตรวัดโรคหลอดเลือดสมองก่อนโรงพยาบาลที่ใช้ประเมิน
การศึกษามีความแตกต่างกันมากในแง่ของผู้เข้าร่วมและลักษณะอื่น ๆ เป็นผลให้การศึกษาที่ประเมินมาตรวัดเดียวกันรายงานผลที่หลากหลาย
เราได้รวบรวมการศึกษา 5 รายการที่ประเมิน ROSIER ใน ER และวัดความไวของเครื่องมือเฉลี่ย 88% (88 จาก 100 คนเป็นโรคหลอดเลือดสมองหรือภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราวจะทดสอบเป็นบวกกับ ROSIER) เราไม่สามารถหาค่าประมาณความจำเพาะได้ (จำนวนคนที่ไม่มีโรคหลอดเลือดสมองหรือภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราวจะทดสอบเป็นลบ)
นอกจากนี้เรายังรวมผลลัพธ์สำหรับ LAPSS ด้วย แต่การศึกษาที่รวบรวมได้มีคุณภาพน้อยและผลลัพธ์อาจไม่ถูกต้อง ส่วนที่เหลือของมาตรวัดได้รับการประเมินในการศึกษาจำนวนน้อยหรือผลที่ได้มีความผันแปรเกินกว่าที่จะรวมกันทางสถิติ
การศึกษาจำนวนเล็กน้อยเปรียบเทียบมาตรวัดตั้งแต่สองตัวขึ้นไปเมื่อนำไปใช้กับผู้เข้าร่วมคนเดียวกัน การศึกษาดังกล่าวมีแนวโน้มที่จะให้ผลลัพธ์ที่ถูกต้องมากขึ้นเนื่องจากมีการใช้มาตรวัดในสถานการณ์เดียวกัน พวกเขารายงานว่าในห้องฉุกเฉิน ROSIER และ FAST มีความแม่นยำใกล้เคียงกัน แต่ ROSIER ได้รับการประเมินในการศึกษาที่มากกว่า เมื่อใช้โดยเจ้าหน้าที่รถพยาบาล CPSS สามารถระบุผู้ที่เป็นโรคหลอดเลือดสมองหรือภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราวได้มากขึ้นในทุกการศึกษา แต่ก็มีผู้ที่ไม่ได้เป็นโรคหลอดเลือดสมองหรือภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราวทำการทดสอบแล้วผลเป็นเชิงบวกเช่นกัน
สรุป
หลักฐานปัจจุบันชี้ให้เห็นว่าควรใช้ CPSS โดยบุคลากรบนรถพยาบาลในสนาม จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อประมาณสัดส่วนของผลลัพธ์ที่ไม่ถูกต้องและมาตรวัดทางเลือกอื่น เช่น MASS และ ROSIER ซึ่งอาจมีความไวของมาตรวัดเทียบเท่ากัน แต่มีความจำเพาะสูงกว่า ควรนำมาใช้แทนเพื่อให้ความแม่นยำโดยรวมดีขึ้น ในห้องฉุกเฉิน ROSIER ควรใช้เป็นการทดสอบหลัก (test of choice) ในกลุ่ม 100 คน มี 62 คนเป็นโรคหลอดเลือดสมองหรือภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราว การทดสอบจะพลาด 7 คนโดยเฉลี่ยที่เป็นโรคหลอดเลือดสมองหรือภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราว (อยู่ในช่วงระหว่าง 3 ถึง 16 คน) เนื่องจากการศึกษาจำนวนน้อยที่ประเมินการทดสอบในสถานที่เฉพาะ มีคุณภาพน้อย มีความแตกต่างอย่างมากในลักษณะการศึกษาและความแปรปรวนของผลลัพธ์ ผลการค้นพบเหล่านี้ควรใช้ด้วยความระมัดระวังและจำเป็นต้องมีการพิสูจน์เพิ่มเติมในการศึกษาที่ออกแบบมาดี
ในการปฏิบัติ CPSS มีความไวสูงสุดอย่างต่อเนื่อง ดังนั้นจึงควรใช้มากกว่าเครื่องมือวัดอื่น ๆ จำเป็นต้องมีหลักฐานเพิ่มเติมเพื่อตรวจสอบ absolute accuracy และเครื่องมือวัดทางเลือกอื่น เช่น MASS และ ROSIER ซึ่งอาจมีความไวเทียบเท่ากัน แต่มีความจำเพาะสูงกว่า จึงควรนำมาใช้แทน เพื่อให้ได้ความแม่นยำโดยรวมที่ดีขึ้น ในห้องฉุกเฉิน ROSIER ควรเป็นเครื่องมือวัดหลัก เนื่องจากได้รับการประเมินในการศึกษามากกว่า FAST และมีความไวสูงอย่างเสมอต้นเสมอปลาย ในการศึกษาแบบ Cohort ของกลุ่มประชากร 100 คนที่ 62 คนเป็นโรคหลอดเลือดสมอง/ภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราว, เครื่องมือวัดจะพลาดคนที่เป็นโรคหลอดเลือดสมอง/ภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราวโดยเฉลี่ย 7 ราย (อยู่ในช่วง 3 ถึง 16 ราย) เราไม่สามารถหาค่าประมาณของความจำเพาะโดยสรุปได้ เนื่องจากการศึกษามีจำนวนน้อยต่อการทดสอบต่อสถานการณ์ ความเสี่ยงต่อการเกิดอคติสูง มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในลักษณะการศึกษาและความแตกต่างระหว่างการศึกษาอย่างมาก การค้นพบนี้จึงควรถือเป็นสมมติฐานเบื้องต้นที่ต้องมีการตรวจสอบเพิ่มเติมในการศึกษาที่ออกแบบให้ดีขึ้น
การตรวจหาโรคหลอดเลือดสมองอย่างรวดเร็วและแม่นยำโดยพาราเมดิกหรือบุคลากรการแพทย์ฉุกเฉินอื่น ๆ ในเวลาที่พบกันครั้งแรกเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งสำหรับการเริ่มต้นการรักษาที่เหมาะสมอย่างทันท่วงที มาตรวัดเพื่อระบุโรคหลอดเลือดสมองหลายแบบได้รับการพัฒนาเพื่อสนับสนุนการคัดแยกเบื้องต้น อย่างไรก็ตามความแม่นยำยังคงไม่แน่นอนและไม่มีข้อตกลงว่ามาตรวัดใดดีกว่ากัน
เพื่อระบุและทบทวนหลักฐานอย่างเป็นระบบที่เกี่ยวข้องกับความแม่นยำของเครืองมือมาตรวัดเพื่อระบุโรคหลอดเลือดสมองที่ผ่านการตรวจสอบแล้ว ตามที่ใช้ในสถานการณ์ก่อนถึงโรงพยาบาลหรือห้องฉุกเฉิน (ER) เพื่อคัดกรองผู้ที่สงสัยว่าเป็นโรคหลอดเลือดสมอง
เราค้นหา CENTRAL, MEDLINE (Ovid), Embase (Ovid) และ Science Citation Index จนถึงวันที่ 30 มกราคม 2018 เราค้นหารายการเอกสารอ้างอิงของการศึกษาและสิ่งพิมพ์อื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องทั้งหมดด้วยมือและติดต่อผู้เชี่ยวชาญในสาขานั้นเพื่อระบุการศึกษาเพิ่มเติมหรือข้อมูลที่ไม่ได้เผยแพร่
เราได้รวบรวมการศึกษาที่ประเมินความแม่นยำของมาตรวัดเพื่อระบุโรคหลอดเลือดสมองที่ใช้ในการสถานการณ์ก่อนถึงโรงพยาบาลหรือห้องฉุกเฉินเพื่อระบุโรคหลอดเลือดสมอง (stroke) และภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราว (TIA) ในผู้ที่สงสัยว่าเป็นโรคหลอดเลือดสมอง ต้องใช้มาตรวัดกับคนจริงและผลลัพธ์เมื่อเทียบกับการวินิจฉัยขั้นสุดท้ายของโรคหลอดเลือดสมองหรือภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราว เราไม่รวมการศึกษาที่ใช้มาตรวัดจากเวชระเบียนของผู้ป่วย; รวมผู้ป่วยเฉพาะกลุ่มที่คัดกรองแล้วผลเป็นบวก และไม่มีข้อมูล 2 × 2 ที่สมบูรณ์
ผู้นิพนธ์การทบทวน 2 คนทำการคัดกรองสื่อสิ่งพิมพ์ทั้งหมดที่สืบค้นได้แบบ 2 ขั้นตอน, ดึงข้อมูลและประเมินคุณภาพวิธีการศึกษาของการศึกษาที่รวมไว้โดยใช้ QUADAS-2 ฉบับปรับปรุง ผู้เขียนการทบทวนคนที่ 3 ทำหน้าที่เป็นผู้ตัดสินหากมีข้อขัดแย้ง เราคำนวณความไวและความจำเพาะของระดับการศึกษาซ้ำด้วยช่วงความเชื่อมั่น (CI) 95% และนำเสนอด้วย forest plots และ receiver operating characteristics (ROC) เมื่อจำนวนของการศึกษาเพียงพอที่รายงานความแม่นยำของเครื่องมือในบริบทเดียวกัน (prehospital หรือ ER) และระดับความแตกต่างกัน (hetrogeneity) ค่อนข้างต่ำ เราจึงรวบรวมผลลัพธ์โดยใช้ bivariate random-effects model เราได้นำเสนอผลลัพธ์ใน summary ROC (SROC) ซึ่งนำเสนอค่าประมาณ (ค่าความไวและความจำเพาะโดยเฉลี่ย) กับ 95% CI และขอบเขตการทำนาย เนื่องจากการศึกษามีจำนวนน้อย เราจึงไม่ได้ทำการวิเคราะห์ meta-regression เพื่อตรวจสอบความแตกต่าง (heterogeneity) ระหว่างการศึกษาและความแม่นยำสัมพัทธ์ของมาตรวัด เราได้สรุปผลลัพธ์ในตารางและแผนภาพและนำเสนอสิ่งที่ค้นพบของเราในเชิงบรรยายแทน
เราเลือกการศึกษา 23 รายการ เข้ามาในการทบทวน (บทความในวารสาร 22 รายการ และบทคัดย่อการประชุม 1 รายการ) เราประเมินมาตรวัดดังต่อไปนี้: Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS; 11 การศึกษา), Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER; 8 การศึกษา), Face Arm Speech Time (FAST; 5 การศึกษา), Los Angeles Prehospital Stroke Scale (LAPSS; 5 การศึกษา), Melbourne Ambulance Stroke Scale (MASS; 3 การศึกษา), Ontario Prehospital Stroke Screening Tool (OPSST; 1 การศึกษา), Medic Prehospital Assessment for Code Stroke (MedPACS; 1 การศึกษา) และ PreHospital Ambulance Stroke Test (PreHAST; 1 การศึกษา) การศึกษา 9 รายการเปรียบเทียบความแม่นยำของมาตรวัดตั้งแต่ 2 ชนิดขึ้นไป เราพิจารณาว่าการศึกษา 12 รายการมีความเสี่ยงของการมีอคติสูงและการศึกษาอีก 1 รายการ มีข้อกังวลในแง่การคัดเลือกผู้ป่วย; การศึกษาอีก 14 รายการ มีความเสี่ยงของการมีอคติที่ไม่ชัดเจน และการศึกษาอีก 1 รายการ มีข้อกังวลในแง่มาตรฐานอ้างอิง (reference standard) และมีความเสี่ยงของมีอคติในแง่กระบวนการและเวลาในระดับสูงในการศึกษา 1 รายการ และมีความเสี่ยงของการมีอคติไม่ชัดเจนในการศึกษา 16 รายการ
เรารวบรวมผลลัพธ์จากการศึกษา 5 รายการที่ประเมิน ROSIER ใน ER และการศึกษา 5 รายการที่ประเมิน LAPSS ในกรณีก่อนมาถึงโรงพยาบาล การศึกษาเหล่านี้รวมอยู่ในการวิเคราะห์เมตต้าของ ROSIER มีคุณภาพของวิธีการที่ค่อนข้างดีและมีความไวสรุปที่ 0.88 (95% CI 0.84 ถึง 0.91) โดยมีช่วงการทำนายอยู่ระหว่างประมาณ 0.75 ถึง 0.95 ซึ่งหมายความว่าการทดสอบจะพลาดโดยเฉลี่ย 12% ของผู้ที่เป็นโรคหลอดเลือดสมองหรือภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราว ซึ่งอาจอยู่ในช่วง 5% ถึง 25% ขึ้นกับบริบท เราไม่สามารถหาค่าประมาณโดยสรุปที่เชื่อถือได้ของความจำเพาะเนื่องจากผลการศึกษามีระดับที่แตกต่างกันมาก ความไวโดยสรุปของ LAPSS เท่ากับ 0.83 (95% CI 0.75 ถึง 0.89) และความจำเพาะสรุป 0.93 (95% CI 0.88 ถึง 0.96) อย่างไรก็ตาม เราไม่แน่ใจในความถูกต้องของผลลัพธ์เหล่านี้เนื่องจากการศึกษา 4 รายการ มีความเสี่ยงของการมีอคติอยู่ในระดับสูงและ การศึกษาอีก 1 รายการ มีความเสี่ยงของการมีอคติในระดับที่ไม่แน่นอน เราไม่ได้รายงานค่าประมาณโดยสรุปสำหรับการวัดที่เหลือ เนื่องจากจำนวนการศึกษาต่อการทดสอบต่อครั้งมีจำนวนน้อย, ความเสี่ยงของการมีอคติสูงหรือไม่แน่นอน, ผลลัพธ์มีความแตกต่างกันอย่างมาก หรือเป็นผลจากสิ่งเหล่านี้หลายข้อรวมกัน
การศึกษาเปรียบเทียบการใช้เครื่องมือวัดตั้งแต่ 2 มาตรวัดขึ้นไป ในผู้เข้าร่วมรายเดียวกันรายงานว่า ROSIER และ FAST มีความแม่นยำใกล้เคียงกันเมื่อใช้ในห้องฉุกเฉิน ในการปฏิบัติ CPSS ไวกว่า MedPACS และ LAPSS แต่มีความไวใกล้เคียงกับ MASS และ MASS ไวกว่า LAPSS ในทางตรงกันข้าม MASS, ROSIER และ MedPACS มีความจำเพาะมากกว่า CPSS และความแตกต่างในความจำเพาะของ MASS และ LAPSS ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ
แปลโดย ผศ.นพ.ฐปนวงศ์ มิตรสูงเนิน ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เมื่อ 26 กรกฎาคม 2021