پیشینه
سکته مغزی (stroke) یک وضعیت پزشکی تهدید کننده زندگی است که در آن بافت مغز آسیب می‌بیند. این می‌تواند به دلیل مسدود شدن مسیر خون‌رسانی به بخشی از مغز توسط یک لخته خونی یا به دلیل خونریزی در مغز باشد. اگر نشانه‌ها طی 24 ساعت بدون عواقب پایدار برطرف شوند، حمله ایسکمیک گذرا (transient ischemic attack; TIA) (سکته مغزی خفیف) نامیده می‌شود. درمان موثر بستگی به شناسایی زودهنگام سکته مغزی داشته و هرگونه تاخیر ممکن است منجر به آسیب مغزی یا مرگ‌ومیر شود.
خدمات فوریت‌های پزشکی نخستین نقطه تماس برای افرادی است که دچار نشانه‌های حاکی از سکته مغزی می‌شوند. پاسخ‌دهندگان پزشکی با استفاده از چک‌لیست‌هایی به نام مقیاس‌های تشخیص سکته مغزی می‌توانند افراد مبتلا به سکته مغزی را با دقت بیشتری شناسایی کنند. چنین مقیاس‌هایی شامل نشانه‌ها و دیگر اطلاعاتی است که به راحتی در دسترس قرار دارند. یک نتیجه مثبت در مقیاس، نشان دهنده خطر بالای سکته مغزی بوده و نیاز به ارزیابی فوری متخصص دارد. مقیاس‌ها بین سکته مغزی و TIA تفاوتی قائل نمی‌شوند؛ این در بیمارستان توسط یک متخصص مغز و اعصاب یا پزشک سکته مغزی انجام می‌شود.
هدف ما مرور شواهد پژوهشی در مورد این موضوع بود که مقیاس‌های تشخیص سکته مغزی چگونه می‌توانند با دقت سکته مغزی یا TIA را هنگام استفاده توسط امدادگران یا دیگر پزشکان پیش-بیمارستانی، که اولین نقطه تماس افراد مشکوک به سکته مغزی هستند، تشخیص دهند.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا 30 ژانویه 2018 به‌روز است. مطالعاتی را وارد کردیم که صحت مقیاس‌های تشخیص سکته مغزی را هنگام اعمال بر بزرگسالان مشکوک به سکته مغزی در خارج از بیمارستان ارزیابی کردند.
تعداد 23 مطالعه را انتخاب کردیم که مقیاس‌های زیر را ارزیابی کردند: مقیاس سکته مغزی پیش-بیمارستانی سینسیناتی ((Cincinnati Prehospital Stroke Scale; CPSS)؛ 11 مطالعه)، تشخیص سکته مغزی در اتاق اورژانس ((Recognition of Stroke in the Emergency Room; ROSIER)؛ هشت مطالعه)، Face Arm Speech Time (FAST؛ پنج مطالعه)، مقیاس سکته مغزی پیش-بیمارستانی لس‌آنجلس ((Los Angeles Prehospital Stroke Scale; LAPSS)؛ پنج مطالعه)، Melbourne Ambulance Stroke Scale (MASS؛ سه مطالعه)، ابزار غربالگری سکته مغزی پیش-بیمارستانی اونتاریو ((Ontario Prehospital Stroke Screening Tool; OPSST)؛ یک مطالعه)، ارزیابی پیش-بیمارستانی پزشکی برای کد سکته مغزی ((Medic Prehospital Assessment for Code Stroke; MedPACS)؛ یک مطالعه) و تست سکته مغزی آمبولانس پیش-بیمارستانی ((PreHospital Ambulance Stroke Test; PreHAST)؛ یک مطالعه). نه مطالعه دو یا چند مقیاس را در همان افراد مقایسه کردند. نتایج پنج مطالعه برای تخمین صحت ROSIER در اتاق اورژانس (ER) و پنج مطالعه برای تخمین صحت LAPSS هنگام استفاده توسط پزشکان آمبولانس ترکیب شدند.
کیفیت شواهد
بسیاری از مطالعات کیفیت ضعیف یا نامشخصی داشتند و نمی‌توانستیم مطمئن باشیم که نتایج آنها معتبر باشند.
نتایج کلیدی صحت مقیاس‌های سکته مغزی پیش-بیمارستانی ارزیابی‌شده
مطالعات از نظر شرکت‌کنندگان و دیگر ویژگی‌ها، بهطور قابل‌توجهی متفاوت بودند. در نتیجه، مطالعات ارزیابی‌کننده یک مقیاس، نتایج متغیری را گزارش کردند.
پنج مطالعه را ترکیب کردیم که ROSIER را در ER ارزیابی کرده و میانگین حساسیت 88% را به دست آوردیم (88 نفر از 100 فرد مبتلا به سکته مغزی/TIA دارای نتیجه مثبت در تست ROSIER خواهند بود). ما نتوانستیم تخمینی از ویژگی (یعنی چند نفر بدون سکته مغزی/TIA تست منفی خواهند داشت) به دست آوریم.
هم‌چنین نتایج را برای LAPSS ترکیب کردیم، اما مطالعات وارد شده کیفیت پائینی داشتند و نتایج ممکن است معتبر نباشند. بقیه مقیاس‌ها در تعداد کمتری از مطالعات ارزیابی شدند یا نتایج آنقدر متغیر بودند که نمی‌توان آنها را از نظر آماری ترکیب کرد.
تعداد کمی از مطالعات دو یا چند مقیاس را هنگامی که برای شرکت‌کنندگان مشابه اعمال شدند، مقایسه کردند. از آنجایی که مقیاس‌ها در شرایط یکسان استفاده می‌شوند، چنین مطالعاتی به احتمال زیاد نتایج معتبری را تولید می‌کنند. آنها گزارش دادند که تست ROSIER و FAST در ER، صحت مشابهی داشتند، اما ROSIER در مطالعات بیشتری مورد ارزیابی قرار گرفت. هنگامی که CPSS توسط کارکنان آمبولانس استفاده شد، افراد بیشتری را با سکته مغزی/TIA در تمام مطالعات شناسایی کرد، اما هم‌چنین نتیجه تست در تعداد بیشتری از افراد بدون سکته مغزی/TIA مثبت بود.
نتیجه‌گیری
شواهد فعلی نشان می‌دهد که CPSS باید توسط متخصصان بالینی آمبولانس در این زمینه استفاده شود. برای تخمین نسبت نتایج اشتباه و اینکه مقیاس‌های جایگزین مانند MASS و ROSIER، که ممکن است حساسیت قابل مقایسه اما ویژگی بالاتری داشته باشند، و باید به جای آن برای دستیابی به صحت کلی بهتر استفاده شوند، به انجام پژوهش‌های بیشتری نیاز است. ROSIER در ER باید تست انتخابی باشد. در یک گروه کوهورت متشکل از 100 نفر که 62 نفر از آنها سکته مغزی/TIA دارند، این تست بهطور میانگین هفت فرد مبتلا به سکته مغزی/TIA (از سه تا 16 نفر) را از دست می‌دهد. به دلیل تعداد کم مطالعاتی که تست‌ها را در یک محیط خاص ارزیابی می‌کنند، کیفیت پائین، تفاوت‌های اساسی در ویژگی‌های مطالعه و تنوع در نتایج، این یافته‌ها باید با احتیاط تفسیر شوند و در مطالعاتی با طراحی بهتر نیاز به تائید بیشتر دارند.
در این زمینه، CPSS به طور هم‌سو و سازگاری دارای بالاترین حساسیت بود و بنابراین، باید به مقیاس‌های دیگر ترجیح داده شود. برای تعیین صحت مطلق آن و اینکه مقیاس‌های جایگزین مانند MASS و ROSIER که ممکن است حساسیت قابل مقایسه اما ویژگی بالاتری داشته باشند، برای دستیابی به صحت کلی بهتر، باید به جای آن استفاده شوند یا خیر، به شواهد بیشتری نیاز است. تست انتخابی در ER باید ROSIER باشد، زیرا در مطالعات بیشتری نسبت به FAST مورد ارزیابی قرار گرفته و حساسیت بالا و هم‌سو و سازگاری را نشان داده است. در یک گروه کوهورت متشکل از 100 نفر که 62 نفر از آنها سکته مغزی/TIA دارند، این تست بهطور میانگین هفت فرد (از سه تا 16 نفر) مبتلا به سکته مغزی/TIA را از دست می‌دهد. ما نتوانستیم تخمینی را از ویژگی خلاصه آن به دست آوریم. به دلیل تعداد کم مطالعات به ازای هر تست در هر محیط و شرایطی، خطر بالای سوگیری، تفاوت‌های اساسی در ویژگی‌های مطالعه و ناهمگونی زیاد بین مطالعات، این یافته‌ها باید به عنوان فرضیه‌های موقت تلقی شوند که در مطالعاتی با طراحی بهتر نیاز به تائید بیشتر دارند.
برای شروع به موقع درمان مناسب، تشخیص سریع و دقیق سکته مغزی توسط امدادگران یا دیگر متخصصان بالینی اورژانس در زمان اولین تماس، بسیار مهم است. چندین مقیاس تشخیص سکته مغزی برای پشتیبانی از تریاژ اولیه ایجاد شده‌اند. با این حال، صحت (accuracy) آنها نامشخص است و توافقی وجود ندارد در مورد اینکه کدام یک از مقیاس‌ها عملکرد بهتری دارند.
شناسایی و مرور سیستماتیک‌وار شواهد مربوط به صحت تست مقیاس‌های معتبر تشخیص سکته مغزی، همانطور که در یک محیط پیش-بیمارستانی یا بخش اورژانس (emergency room; ER) برای غربالگری افراد مشکوک به سکته مغزی استفاده می‌شوند.
در 30 ژانویه 2018 به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE (Ovid)؛ Embase (Ovid) و Science Citation Index پرداختیم. فهرست منابع همه مطالعات وارد شده و دیگر مقالات مرتبط را به صورت دستی جست‌وجو کرده و با کارشناسان این حوزه تماس گرفتیم تا مطالعات بیشتر یا داده‌های منتشر نشده را شناسایی کنیم.
مطالعات ارزیابی‌کننده صحت مقیاس‌های تشخیص سکته مغزی مورد استفاده را در یک محیط پیش-بیمارستانی یا ER برای شناسایی سکته مغزی و حمله ایسکمیک گذرا (transient Ischemic attack; TIA) در افراد مشکوک به سکته مغزی وارد کردیم. مقیاس‌ها باید روی افراد واقعی اعمال شده و نتایج با تشخیص نهایی سکته مغزی یا TIA مقایسه می‌شد. مطالعاتی را حذف کردیم که بر مقیاس‌های موجود در پرونده‌های بیمار اعمال شدند؛ فقط شرکت‌کنندگانی را وارد کردند که دارای غربالگری مثبت و بدون داده‌های 2×2 کامل بودند.
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم غربالگری دو-مرحله‌ای را روی همه مقالات شناسایی شده توسط جست‌وجوها انجام دادند، داده‌ها را استخراج کرده و کیفیت روش‌شناسی مطالعات وارد شده را با استفاده از نسخه متناسب از QUADAS-2 ارزیابی کردند. نویسنده سوم مرور به عنوان داور عمل کرد. حساسیت (sensitivity) و ویژگی (specificity) را در سطح مطالعه با 95% فاصله اطمینان (CI) دوباره محاسبه کرده و آنها را در نمودار انباشت (forest plot) و در فضای ویژگی‌های عملکرد گیرنده (receiver operating characteristic; ROC) ارائه دادیم. هنگامی که تعداد کافی از مطالعات صحت (accuracy) تست را در همان محیط (پیش-بیمارستانی یا ER) گزارش کردند و سطح ناهمگونی نسبتا پائین بود، نتایج را با استفاده از مدل اثرات-تصادفی دو-متغیره تجمیع کردیم. نتایج را در فضای خلاصه ROC (یا به اختصار SROC) رسم کردیم که یک نقطه تخمینی (میانگین حساسیت و ویژگی) را با 95% CI و مناطق پیش‌بینی ارائه می‌کند. به دلیل کم بودن تعداد مطالعات، متارگرسیون را برای بررسی ناهمگونی میان-مطالعه و صحت نسبی مقیاس‌ها انجام ندادیم. در عوض، نتایج را در جداول و نمودارها خلاصه کرده و یافته‌های خود را به صورت نقل قول (narrative) ارائه دادیم.
تعداد 23 مطالعه را برای گنجاندن انتخاب کردیم (22 مقاله مجله و یک چکیده کنفرانس). مقیاس‌های زیر را ارزیابی کردیم: مقیاس سکته مغزی پیش-بیمارستانی سینسیناتی ((Cincinnati Prehospital Stroke Scale; CPSS)؛ 11 مطالعه)، تشخیص سکته مغزی در اتاق اورژانس ((Recognition of Stroke in the Emergency Room; ROSIER)؛ هشت مطالعه)، Face Arm Speech Time (FAST؛ پنج مطالعه)، مقیاس سکته مغزی پیش-بیمارستانی لس‌آنجلس ((Los Angeles Prehospital Stroke Scale; LAPSS)؛ پنج مطالعه)، Melbourne Ambulance Stroke Scale (MASS؛ سه مطالعه)، ابزار غربالگری سکته مغزی پیش-بیمارستانی اونتاریو ((Ontario Prehospital Stroke Screening Tool; OPSST)؛ یک مطالعه)، ارزیابی پیش-بیمارستانی پزشکی برای کد سکته مغزی ((Medic Prehospital Assessment for Code Stroke; MedPACS)؛ یک مطالعه) و تست سکته مغزی آمبولانس پیش-بیمارستانی ((PreHospital Ambulance Stroke Test; PreHAST)؛ یک مطالعه). نه مطالعه صحت دو یا چند مقیاس را مقایسه کردند. تعداد 12 مطالعه را در معرض خطر بالای سوگیری (bias) و یک مطالعه را با نگرانی‌های قابلیت کاربرد در حوزه انتخاب بیمار در نظر گرفتیم؛ 14 مطالعه در معرض خطر نامشخص سوگیری و یک مطالعه با نگرانی‌های مربوط به قابلیت کاربرد در حوزه استاندارد مرجع همراه بودند؛ خطر سوگیری در حوزه جریان و زمان‌بندی در یک مطالعه در سطح بالا و در 16 مطالعه دیگر نامشخص بود.
نتایج پنج مطالعه را در مورد ارزیابی ROSIER در ER و پنج مطالعه را که LAPSS را در یک محیط پیش-بیمارستانی ارزیابی کردند، گرد هم آوردیم. مطالعات موجود در متاآنالیز ROSIER از کیفیت روش‌شناسی نسبتا خوبی برخوردار بودند و حساسیت خلاصه 0.88 (95% CI؛ 0.84 تا 0.91) را با فاصله پیش‌بینی تقریبا از 0.75 تا 0.95 به دست دادند. بدان معنی که این تست بهطور میانگین 12% از افراد مبتلا به سکته مغزی/TIA را از دست می‌دهد که بسته به شرایط، می‌تواند بین 5% تا 25% باشد. به دلیل ناهمگونی شدید در نتایج در سطح مطالعه، نتوانستیم یک تخمین قابل اعتماد خلاصه را از ویژگی به دست آوریم. حساسیت خلاصه LAPSS معادل 0.83 (95% CI؛ 0.75 تا 0.89) و ویژگی خلاصه 0.93 (95% CI؛ 0.88 تا 0.96) بود. با این حال، در اعتبار این نتایج نامطمئن بودیم زیرا چهار مطالعه در معرض خطر بالا و یک مطالعه در معرض خطر نامطمئن سوگیری قرار داشتند. تخمین‌های خلاصه‌ای را برای مابقی مقیاس‌ها گزارش نکردیم، زیرا تعداد مطالعات به ازای هر تست در هر محیط و شرایطی کم بود، خطر سوگیری بالا یا نامطمئن بود، نتایج بسیار ناهمگون یا ترکیبی از آنها بود.
مطالعاتی که دو یا چند مقیاس را در یک شرکت‌کننده مقایسه کردند، گزارش دادند که ROSIER و FAST هنگام استفاده در ER صحت مشابهی داشتند. در این زمینه، حساسیت CPSS بیشتر از MedPACS و LAPSS بود، اما حساسیت مشابهی با MASS داشت؛ حساسیت MASS بیشتر از LAPSS گزارش شد. در مقابل، ویژگی MASS؛ ROSIER و MedPACS بیشتر از CPSS بودند؛ تفاوت در ویژگی‌های MASS و LAPSS اهمیت آماری نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.