วิธีการสำหรับการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่ไม่ใช่ที่ท่อนำไข่

คำถามของการทบทวนวรรณกรรม

การผ่าตัด การให้ยา และการรักษาแบบประคับประคอง เพื่อการรักษาและการดูแลสำหรับการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่ไม่ใช่ที่ท่อนำไข่มีประสิทธิภาพและมีความปลอดภัยเพียงใด

ความเป็นมา

การตั้งครรภ์นอกมดลูกแบบไม่ใช่ที่ท่อนำไข่คือการฝังตัวของตัวอ่อนนอกมดลูก (มดลูก) หรือท่อนำไข่ (ซึ่งเชื่อมต่อมดลูกกับรังไข่) โดยบริเวณดังกล่าวรวมถึง บริเวณแผลผ่าตัดคลอดเดิมที่มดลูก บริเวณ cornua ของมดลูก (บริเวณเชื่อมต่อระหว่างมดลูกและท่อนำไข่) รังไข่ ปากมดลูกและช่องท้อง มีการเพิ่มขึ้นของการเกิดภาวะที่พบได้ยากเหล่านี้ โดยเฉพาะการตั้งครรภ์บริเวณแผลผ่าตัดคลอดเดิมที่มดลูก(caesarean scar pregnancy: CSP) การตั้งครรภ์นอกมดลูกคิดเป็นร้อยละ 80 ของการเสียชีวิตของมารดาที่เกิดขึ้นในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ ซึ่งการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่ไม่ใช่ที่ท่อนำไข่คิดเป็นอัตราที่สูงกว่าการเสียชีวิตของการตั้งครรภ์ที่ท่อนำไข่ การวินิจฉัยที่รวดเร็วและการรักษาที่มีประสิทธิภาพเป็นสิ่งจำเป็นในการลดผลข้างเคียงที่จะเกิดขึ้นทันทีและภายหลังและเพื่อหลีกเลี่ยงการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตของมารดา การรักษาหมายรวมถึง การผ่าตัด (เช่น uterine arterial embolization (UAE; ส่งอนุภาคขนาดเล็กไปปิดกั้นเลือดที่ไปยังมดลูก), uterine arterial chemoembolization (UACE; ส่งอนุภาคขนาดเล็กไปปิดกั้นเลือดที่ไปยังมดลูกและให้ยาเคมีบำบัด), การขยายและดูดขูดมดลูก (เพื่อกำจัดเศษชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์)); การรักษาโดยการให้ยา (เช่น methotrexate) หรือการรักษาแบบประคับประคอง(รอเพื่อดูว่าจะเกิดการแท้งขึ้นตามธรรมชาติ)

ลักษณะของการศึกษา

นักวิจัยพบการทดลองทางคลินิก 5 การศึกษา รวมผู้หญิง 303 คน หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงเดือนธันวาคม 2019

ผลการศึกษาที่สำคัญ

การตั้งครรภ์บริเวณแผลผ่าตัดคลอดเดิมที่มดลูก

2 การศึกษาเปรียบเทียบ UAE/UACE ร่วมกับการให้ methotrexate (การผ่าตัด) เทียบกับการฉีด methotrexate (ฉีดเข้าไปในเส้นเลือดหรือกล้ามเนื้อ) (การรักษาโดยการให้ยา) และตามด้วยการดูดขูดมดลูก หลักฐานไม่เพียงพอสำหรับจะบอกถึง ความสำเร็จของการรักษาภาวะแทรกซ้อน และผลข้างเคียง หลักฐานคุณภาพปานกลางแสดงให้เห็นว่าการสูญเสียเลือดจากการรักษาในกลุ่มการผ่าตัดต่ำกว่าในกลุ่มการรักษาโดยการให้ยาไม่มีข้อมูลในเรื่องเวลาที่ระดับ β-hCG กลับสู่ระดับปกติ

1 การศึกษา เปรียบเทียบ UAE ด้วย methotrexate เข้าไปใน uterine artery (การผ่าตัด) เมื่อเทียบกับ การฉีด methotrexate บริเวณแผลผ่าตัดคลอดเดิมที่มดลูกโดยใช้อัลตร้าซาวด์นำ (การรักษาโดยการใช้ยา) หลักฐานไม่เพียงพอสำหรับความสำเร็จของการรักษาและเวลาที่ระดับ β-hCG จะกลับสู่ระดับปกติ การศึกษารายงานจำนวนการรักษาที่ล้มเหลวเท่าๆกันในแต่ละทางของการรักษา ไม่มีข้อมูลสำหรับภาวะแทรกซ้อนหรือผลข้างเคียงอื่น ๆ

งานวิจัยสองชิ้นเปรียบเทียบการขูดมดลูกด้วยการส่องกล้องเข้าไปในโพรงมดลุก (การใส่กล้องขนาดเล็กเข้าไปในมดลูก) กับการดูดขูดมดลูกภายใต้การอัลตราซาวด์หลังจาก UAE/UACE ด้วย methotrexate หลักฐานไม่เพียงพอที่จะสรุปถึงความสำเร็จของการรักษาและเวลาที่ระดับ β-hCG จะกลับสู่ระดับปกติ

การตั้งครรภ์นอกมดลูกที่ไม่ใช่ที่ท่อนำไข่ ที่ไม่ใช่การตั้งครรภบริเวณแผลผ่าตัดคลอดเดิมที่มดลูก

ไม่มีรายงานการศึกษาเกี่ยวกับการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่ไม่ได้เป็นที่ท่อนำไข่ในสถานที่อื่นนอกเหนือจากบริเวณแผลผ่าตัดคลอดเดิมที่มดลูก

คุณภาพของหลักฐานงานวิจัย

คุณภาพของงานวิจัยอยู่ในระดับปานกลางถึงต่ำมาก ข้อจำกัดหลักคือ ผู้เข้าร่วมและการศึกษามีจำนวนน้อย ผลลัพธ์ที่กว้างมากสำหรับการเปรียบเทียบส่วนใหญ่ และข้อมูลไม่เพียงพอที่จะประเมินความแตกต่าง

ข้อสรุปของผู้วิจัย: 

สำหรับการตั้งครรภ์บริเวณแผลผ่าตัดคลอดเดิมที่มดลูก (CSP) ไม่แน่ใจว่ามีความแตกต่างในอัตราความสำเร็จ ภาวะแทรกซ้อนหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ระหว่าง UAE/UACE และการให้ MTX ก่อนที่จะทำการขูดมดลูก (หลักฐานคุณภาพต่ำ) การสูญเสียเลือดต่ำกว่าหากทำการขูดการดูดมดลูกหลังจากทำ UAE/UACE เมื่อเปรียบเทียบกับการทำการดูดขูดมดลุกหลังจากให้ยา MTX (หลักฐานคุณภาพปานกลาง) ไม่แน่ใจว่ามีความแตกต่างในอัตราความสำเร็จของการรักษาภาวะแทรกซ้อน ผลข้างเคียงหรือเวลาในการทำให้ระดับ β-hCG กลับมาอยู่ในระดับปกติ ระหว่างการดูดขูดมดลูกภายใต้การส่องกล้องเข้าไปในโพรงมดลูกและการทำภายใต้การอัลตราซาวด์ (หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก) ไม่มีการศึกษาเกี่ยวกับการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่ไม่ใช่ที่ท่อนำไข่ นอกเหนือจาก CSP และ การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ สำหรับการตั้งครรภ์ประเภทนี้

อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
บทนำ: 

การตั้งครรภ์นอกมดลูกที่ไม่ใช้ที่ท่อนำไข่คือการฝังตัวของตัวอ่อนนอกมดลูก (มดลูก) หรือนอกท่อนำไข่ (ซึ่งเชื่อมต่อมดลูกกับรังไข่) บริเวณดังกล่าวรวมถึง บริเวณแผลผ่าตัดคลอดเดิมที่มดลูก บริเวณ cornua, รังไข่, ปากมดลูกและช่องท้อง มีการเพิ่มขึ้นของการเกิดภาวะที่พบได้ยากเหล่านี้ โดยเฉพาะการตั้งครรภ์บริเวณแผลผ่าตัดคลอดเดิมที่มดลูก (caesarean scar pregnancy: CSP)

วัตถุประสงค์: 

เพื่อประเมินประสิทธิภาพทางคลินิกและความปลอดภัยของการผ่าตัด การรักษาโดยการให้ยา และการรักษาแบบประคับประคองของการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่ไม่ได้เป็นที่ท่อนำไข่ในแง่ของผลลัพธ์ของภาวะเจริญพันธุ์และภาวะแทรกซ้อน

วิธีการสืบค้น: 

นักวิจัยทำการสืบค้นใน Cochrane Gynaecology and Fertility Group Specialised Register, CENTRAL CRSO, MEDLINE, Embase, ClinicalTrials.gov และ the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform จนถึงเดือนธันวาคม 2019 เราค้นหารายการอ้างอิงของบทความทรวบรวมมาและติดต่อผู้เชี่ยวชาญในสาขานั้นๆ เพื่อรับข้อมูลเพิ่มเติม

เกณฑ์การคัดเลือก: 

เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) ที่ตีพิมพ์ในทุกภาษา ที่ตรวจสอบผลกระทบและความปลอดภัยของการผ่าตัด การรักษาโดยการให้ยา และการรักษาแบบประคับประคองในการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่ไม่ใช่ที่ท่อนำไข่

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล: 

เราใช้ระเบียบวิธีการวิจัยตามมาตรฐานของ Cochrane ผลลัพธ์หลักคือความสำเร็จของการรักษาและภาวะแทรกซ้อน

ผลการวิจัย: 

เรารวบรวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบได้ 5 การศึกษาที่มีผู้หญิง 303 คน ทั้งหมดรายงานการตั้งครรภ์บริเวณแผลผ่าตัดคลอดเดิมที่มดลูก 2 การศึกษาเปรียบเทียบ uterine arterial embolization (UAE) or uterine arterial chemoembolization (UACE) ร่วมกับ methotrexate (MTX) เมื่อเปรียบเทียบกับ MTX และตามด้วยการขยายและดูดขูดมดลูก; 1 การศึกษาเปรียบเทียบ UACE ร่วมกับ MTX เมื่อเปรียบเทียบกับการฉีด MTX เข้าไปบริเวณที่เป็นการท้องนอกมดลูกภายใต้การอัลตราซาวด์ และ 2 การศึกษาเปรียบเทียบการขูดมดลูกการดูดภายใต้ การส่องกล้องเข้าไปในมดลุก กับการดูดขูดมดลุกภายใต้การอัลตราซาวด์หลังจาก UAE / UACE

คุณภาพของงานวิจัยอยู่ในระดับปานกลางถึงต่ำมาก ข้อจำกัดหลักคือความไม่แม่นยำ (ขนาดตัวอย่างขนาดเล็กและช่วงความเชื่อมั่นที่กว้างมาก (CI) สำหรับการวิเคราะห์ส่วนใหญ่) การเปรียบเทียบหลายรายการด้วยการทดลองจำนวนน้อยและมีข้อมูลไม่เพียงพอที่จะประเมินความหลากหลายของการศึกษา

UAE/UACE เมื่อเทียบกับการให้ MTX ก่อนที่จะดูดขูดมดลูก

2 การศึกษา รายงานการเปรียบเทียบนี้ 1 การศึกษา เปรียบเทียบ UAE กับการให้ MTX และอีก 1 การศึกษาเปรียบเทียบ UACE ร่วมกับการให้ MTX เปรียบเทียบกับ การให้ MTX ในทั้งสองกรณีตามด้วยการดูดขูดมดลุก

เราไม่แน่ใจว่า UAE/UACE ช่วยเพิ่มอัตราความสำเร็จหลังการรักษาเบื้องต้น (UAE: risk ratio (RR) 1.00, 95% CI 0.90 ถึง 1.12; 1 RCT, ผู้หญิง 72 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ; UACE: RR 0.87, 95% CI 0.54 ถึง 1.38; 1 การศึกษา; ผู้หญิง 28 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ

เราไม่แน่ใจว่า UAE/UACE ช่วยลดอัตราของภาวะแทรกซ้อน (UAE: RR 0.47, 95% CI 0.13 ถึง 1.75; 1 การศึกษา, ผู้หญิง 72 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ; UACE: RR 0.62, 95% CI 0.26 ถึง 1.48; 1 การศึกษา, ผู้หญิง 28 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ)

เราไม่แน่ใจว่า UAE / UACE ช่วยลดอัตราของภาวะแทรกซ้อน (UAE: RR 1.58, 95% CI 0.41 ถึง 6.11; 1 การศึกษา, ผู้หญิง 72 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ; UACE: RR 1.16, 95% CI 0.32 ถึง 4.24; 1 การศึกษา, ผู้หญิง 28 คน; หลักฐานที่มีคุณภาพต่ำ) และผลไม่ชัดเจนว่าประเภทของเหตุการณ์มีความใกล้เคียงกันต่อผู้เข้าร่วม (เช่น มีไข้กับอาเจียน)

การสูญเสียเลือดต่ำกว่าในกลุ่ม UAE/UACE เมื่อเทียบกับกลุ่ม MTX (UAE: mean difference (MD) –378.70 mL, 95% CI –401.43 ถึง –355.97; 1 การศึกษา, ผู้หญิง 72 คน; หลักฐานระดับปานกลาง; UACE: MD –879.00 mL, 95% CI –1135.23 ถึง -622.77; 1 การศึกษา; ผู้หญิง 28 คน; หลักฐานคุณภาพปานกลาง)

ไม่มีข้อมูลเรื่องของเวลาที่ค่า β-hCG กลับมาอยู่ในระดับปกติ

UACE ร่วมกับการให้ MTX เมื่อเปรียบเทียบกับการฉีดด้วย MTX บริเวณที่เป็นการท้องนอกมดลูกภายใต้การอัลตราซาวด์

เราไม่แน่ใจว่า UACE จะเพิ่มอัตราความสำเร็จหลังการรักษาเบื้องต้น (RR 0.95, 95% CI 0.56 ถึง 1.60; 1 การศึกษา, ผู้หญิง 45 คน, หลักฐานคุณภาพต่ำมาก)

ผลข้างเคียง: การศึกษารายงานการรักษาที่ล้มเหลวจำนวนเท่ากันในแต่ละกลุ่ม (RR 0.88, 95% CI 0.40 ถึง 1.92; 1 การศึกษา, ผู้หญิง 45 คน)

เราไม่แน่ใจว่า UACE จะลดเวลาในการทำให้ค่า β-hCG กลับมาสู่ระดับปกติ (MD 1.50 วัน, 95% CI –3.16 ถึง 6.16; 1 การศึกษา; ผู้หญิง 45 คน; หลักฐานที่มีคุณภาพต่ำมาก)

ไม่มีข้อมูลสำหรับภาวะแทรกซ้อน

การขูดขูดภายใต้การส่องกล้องในมดลูก เปรียบเทียบกับ การอัลตร้าซาวด์หลังจากการทำ UAE/UACE

2 การศึกษา รายงานการเปรียบเทียบนี้ 1 การศึกษาเปรียบเทียบการขูดมดลูกภายใต้การส่องกล้องมดลูก เมื่อเปรียบเทียบกับการขูดมดลุกภายใต้การอัลตราซาวด์หลังจากการทำ UAEและ 1 การศึกษาเปรียบเทียบวิธีการเดียวกันนี้หลังจากการทำ UACE

เราไม่แน่ใจว่าการขูดมดลูกด้วยการส่องกล้องเข้าไปในโพรงมดลูกช่วยเพิ่มอัตราความสำเร็จหลังการรักษาเบื้องต้นหรือไม่ (UAE: RR 0.91, 95% CI 0.81 ถึง 1.03; 1 การศึกษา, ผู้หญิง 66 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก UACE: RR 1.02, 95% CI 0.96 ถึง 1.09; 1 การศึกษา, ผู้หญิง 92 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ)

เราไม่แน่ใจว่าการดูดขูดมดลูกภายใต้การส่องกล้องมดลูก ช่วยลดอัตราของภาวะแทรกซ้อน (UAE: RR 4.00, 95% CI 0.47 ถึง 33.91; 1 การศึกษา, ผู้หญิง 66 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก UACE: RR 0.18, 95% CI 0.01 ถึง 3.72; 1 การศึกษา, ผู้หญิง 92 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ)

เราไม่แน่ใจว่าการดูดขูดมดลูกภายใต้การส่องกล้องมดลูก ช่วยลดอัตราของภาวะแทรกซ้อน (UAE: RR 3.09, 95% CI 0.12 ถึง 78.70; 1 การศึกษา, ผู้หญิง 66 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก; UACE: ไม่สามารถประเมินได้ ; 1 การศึกษา, ผู้หญิง 92 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก)

เราไม่แน่ใจว่าการดูดขูดมดลูกภายใต้การส่องกล้องเข้าไปในโพรงมดลูก ช่วยลดระยะเวลาเพื่อทำให้ค่า β-hCG กลับมาอยู่ในระดับปกติ (UAE: MD 4.03 วัน, 95% CI –1.79 ถึง 9.85; 1 การศึกษา, ผู้หญิง 66 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก; UACE: MD 0.84 วัน 95% CI –1.90 ถึง 3.58; 1 การศึกษา, ผู้หญิง 92 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ)

การตั้งครรภ์นอกมดลูกที่ไม่ใช่ที่ท่อนำไข่นอกเหนือจาก CSP

ไม่มีรายงานการศึกษาเกี่ยวกับการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่ไม่ได้เป็นที่ท่อนำไข่ในสถานที่อื่นนอกเหนือจากบริเวณแผลผ่าตัดคลอดเดิมที่มดลูก

บันทึกการแปล: 

แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

Tools
Information
Share/Save