مداخلات در بارداری خارج رحمی غیر-لوله‌ای

سوال مطالعه مروری

درمان جراحی، درمان دارویی، و مدیریت انتظاری در بارداری خارج رحمی غیر-لوله‌ای، تا چه اندازه تاثیرگذار و ایمن هستند؟

پیشینه

بارداری خارج رحمی غیر-لوله‌ای (non-tubal ectopic pregnancy)، عبارت است از لانه‌گزینی یک جنین در خارج از رحم (uterus) یا لوله‌های فالوپ (که رحم را به تخمدان‌ها وصل می‌کند). مکان‌های تشکیل آن عبارتند از: محل یک اسکار سزارین، که جوشگاه یک برش در رحم پس از زایمان سزارین است، شاخ رحمی (cornua uteri) (جایی که رحم و لوله‌های فالوپ به هم وصل می‌شوند)، تخمدان، سرویکس، و حفره شکم. روند افزایشی در وقوع این وضعیت نادر، به ویژه بارداری در محل اسکار سزارین (caesarean scar pregnancy; CSP) وجود داشته است. بارداری خارج رحمی، 80% مرگ‌ومیرهای مادری را که در سه ماهه اول بارداری اتفاق می‌افتد، تشکیل می‌دهد؛ که در این میان، میزان مرگ‌ومیرهای منسوب به بارداری خارج رحمی غیر-لوله‌ای، میزان بالاتری را نسبت به مرگ‌ومیرهای بارداری لوله‌ای تشکیل می‌دهند‌. تشخیص زودرس و درمان موثر، برای کاهش عوارض جانبی آنی و تأخیری، و جلوگیری از مرگ‌ومیر و بیماری قابل‌توجه مادری، ضروری است. درمان‌ها شامل جراحی (مثلا امبولیزاسیون شریانی رحم (uterine arterial embolization; UAE؛ یک لوله که ذرات کوچکی را که مانع از خون‌رسانی به رحم می‌شوند، تحویل می‌دهد)، کموامبولیزاسیون شریانی رحم (uterine arterial chemoembolization; UACE؛ یک لوله که ذرات کوچکی را که مانع از خون‌رسانی به رحم می‌شوند و عوامل شیمی‌درمانی را تحویل می‌دهد)، اتساع و کورتاژ با ساکشن (برای خارج کردن محصولات بارداری))؛ درمان دارویی (مثلا، دارویی به نام متوتروکسات)؛ یا مدیریت انتظاری (صبر کنیم تا ببینیم سقط به‌طور طبیعی رخ می‌دهد یا خیر) هستند.

ویژگی‌های مطالعه

محققان کاکرین، پنج کارآزمایی بالینی را با شرکت 303 زن یافتند. شواهد تا دسامبر 2019 به‌روز است.

‌نتایج کلیدی

بارداری در محل اسکار سزارین

دو مطالعه به مقایسه UAE/UAC با متوتروکسات (جراحی) در برابر تزریق متوتروکسات سیستمیک (داخل وریدی یا عضلانی) (درمان دارویی) به دنبال کورتاژ با ساکشن پرداختند. شواهد برای موفقیت در درمان، عوارض ناخواسته و عوارض جانبی، کافی نبودند. شواهدی با کیفیت متوسط نشان داد که از دست رفتن خون ناشی از درمان در گروه جراحی، کمتر از گروه درمان دارویی بود. هیچ داده‌ای برای مشخص شدن زمان لازم تا برگشت سطوح β-hCG به میزان طبیعی وجود نداشت.

یک مطالعه، روش UAE را با تزریق موضعی (داخل شریان رحمی) متوتروکسات (جراحی) در برابر تزریق موضعی متوتروکسات تحت هدایت اولتراسوند (درمان دارویی) مقایسه کرد. شواهد برای موفقیت در درمان و زمان لازم تا برگشت سطوح β-hCG به میزان طبیعی کافی نبودند. این مطالعه، همان تعداد درمان‌های ناموفق را در هر بازو گزارش داد. هیچ داده‌ای برای عوارض ناخواسته یا سایر عوارض جانبی وجود نداشت.

دو مطالعه، کورتاژ با ساکشن را تحت هیستروسکوپی (وارد کردن یک تلسکوپ باریک با یک چراغ و دوربینی در انتها به داخل رحم) ، در برابر کورتاژ با ساکشن تحت هدایت اولتراسوند پس از UAE/UACE با متوتروکسات مقایسه کردند. شواهد برای موفقیت در درمان، عوارض ناخواسته، عوارض جانبی و زمان لازم تا برگشت سطوح β-hCG به میزان طبیعی، کافی نبودند.

بارداری‌های خارج رحمی غیر-لوله‌ای به جز بارداری در محل اسکار سزارین

هیچ مطالعه‌ای در مورد بارداری‌های خارج رحمی غیر-لوله‌ای در جاهای دیگری به جز در محل یک اسکار سزارین گزارشی نداد.

کیفیت شواهد

کیفیت شواهد از سطح متوسط تا بسیار پائین متغیر بود. محدودیت‌های اصلی عبارت بودند از تعداد اندک شرکت‏‌کنندگان و کارآزمایی‌ها، دامنه بسیار گسترده نتایج برای بیشتر مقایسه‌ها، و داده‌های ناکافی برای ارزیابی تفاوت‌ها.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

در مورد بارداری در محل اسکار سزارین (CSP)، مشخص نیست که تفاوتی در میزان موفقیت، عوارض ناخواسته یا عوارض جانبی میان UAE/UACE و تجویز متوتروکسات سیستمیک پیش از کورتاژ با ساکشن وجود دارد یا خیر (شواهد با کیفیت پائین). در صورت انجام کورتاژ با ساکشن پس از UAE/UACE در مقایسه با انجام کورتاژ با ساکشن پس از تجویز متوتروکسات سیستمیک، میزان از دست رفتن خون کمتر بود (شواهد با کیفیت متوسط). مشخص نیست تفاوتی در میزان موفقیت در درمان، عوارض ناخواسته، عوارض جانبی یا زمان لازم تا برگشت سطوح β-hCG به میزان طبیعی، میان کورتاژ با ساکشن تحت هیستروسکوپی و تحت سونوگرافی وجود دارد یا خیر (شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ مطالعه‌ای درباره بارداری خارج رحمی غیر-لوله‌ای به جز بارداری در محل اسکار سزارین وجود ندارد و RCTها برای این نوع از بارداری‌ها غیرمحتمل هستند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

بارداری خارج رحمی غیر-لوله‌ای (non-tubal ectopic pregnancy)، عبارت است از لانه‌گزینی یک جنین خارج از حفره رحم یا لوله‌های فالوپ. مکان شایع وقوع آن عبارتند از محل یک اسکار سزارین، شاخ رحمی، تخمدان، سرویکس، و حفره شکمی. روند افزایشی در وقوع این اختلال نادر، به ویژه بارداری در محل اسکار سزارین (caesarean scar pregnancy; CSP) وجود داشته است.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی بالینی و ایمنی جراحی، درمان دارویی، و مدیریت انتظاری بارداری خارج رحمی غیر-لوله‌ای از نظر پیامدهای باروری و عوارض.

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های کنترل شده گروه زنان و باروری در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و نه بانک اطلاعاتی دیگر را تا 12دسامبر 2019 جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مقالات بازیابی‌شده را به صورت دستی جست‌وجو کرده و برای به دست آوردن مطالعات بیشتر با کارشناسان این حوزه تماس گرفتیم.

معیارهای انتخاب: 

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) منتشر شده را به تمام زبان‌ها وارد کردیم که اثربخشی و ایمنی جراحی، درمان دارویی، و مدیریت انتظاری بارداری خارج رحمی غیر-لوله‌ای را بررسی کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

ما از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه، موفقیت در درمان و عوارض ناخواسته آن بودند.

نتایج اصلی: 

ما پنج RCT را با حضور 303 زن، که همگی بارداری را در محل اسکار سزارین گزارش کردند، وارد کردیم. دو کارآزمایی، امبولیزاسیون شریانی رحم (uterine arterial embolization; UAE) یا کموامبولیزاسیون شریانی رحم (uterine arterial chemoembolization; UACE) را به‌علاوه متوتروکسات (MTX) در برابر متوتروکسات سیستمیک و اتساع و کورتاژ با ساکشن به دنبال آن مقایسه کردند؛ یک کارآزمایی، UACE را به‌علاوه متوتروکسات در برابر تزریق موضعی متوتروکسات تحت اولتراسونوگرافی مقایسه کرد؛ و دو مطالعه، کورتاژ با ساکشن را تحت هیستروسکوپی در برابر کورتاژ با ساکشن تحت اولتراسونوگرافی پس از UAE/UACE مقایسه کردند.

کیفیت شواهد از سطح متوسط تا بسیار پائین متغیر بود. محدودیت‌های اصلی عبارت بودند از عدم دقت (حجم نمونه‌های کوچک و فاصله اطمینان (CI) بسیار گسترده برای اکثر تجزیه‌وتحلیل‌ها)، مقایسه‌های متعدد با تعداد اندک کارآزمایی‌ها، و ناکافی بودن داده‌های در دسترس برای ارزیابی ناهمگونی.

UAE/UACE در برابر متوتروکسات سیستمیک پیش از انجام کورتاژ با ساکشن

هیچ مطالعه‌ای در مورد این مقایسه گزارشی را ارائه نکرد. یک مطالعه، UAE را با متوتروکسات سیستمیک و مطالعه دیگر، UACE را به‌علاوه متوتروکسات در برابر متوتروکسات سیستمیک مقایسه کردند؛ در هر دو مورد، یک کورتاژ با ساکشن انجام شد.

ما مطمئن نیستیم که UAE/UACE پس از درمان اولیه، میزان موفقیت را افزایش داده یا خیر (UAE: خطر نسبی (RR): 1.00؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.12؛ 1 RCT؛ 72 زن؛ شواهد با کیفیت پائین؛ UACE: RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.38؛ 1 RCT؛ 28 زن؛ شواهد با کیفیت پائین).

ما مطمئن نیستیم که UAE/UACE میزان عوارض ناخواسته را کاهش داد یا خیر (UAE: RR: 0.47؛ 95% CI؛ 0.13 تا 1.75؛ 1 RCT؛ 72 زن؛ شواهد با کیفیت پائین؛ UACE: RR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.26 تا 1.48؛ 1 RCT؛ 28 زن؛ شواهد با کیفیت پائین).

ما مطمئن نیستیم که UAE/UACE عوارض ناخواسته را کاهش داد یا خیر (UAE: RR: 1.58؛ 95% CI؛ 0.41 تا 6.11؛ 1 RCT؛ 72 زن؛ شواهد با کیفیت پائین؛ UACE: RR: 1.16؛ 95% CI؛ 0.32 تا 4.24؛ 1 RCT؛ 28 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) و مشخص نبود که انواع عوارض رخ داده مقادیر مشابهی در شرکت‏‌کنندگان داشتند یا خیر (به عنوان مثال، تب در برابر استفراغ).

از دست رفتن خون در گروه‌های UAE/UACE نسبت به گروه‌های متوتروکسات سیستمیک، پائین‌تر بود (UAE: تفاوت میانگین (MD): 378.70- میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 401.43- تا 355.97-؛ 1 RCT؛ 72 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ UACE: MD؛ 879.00- میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 1135.23- تا 622.77-؛ 1 RCT؛ 28 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط).

داده‌ها در مورد زمان لازم تا طبیعی شدن سطوح بتا-گنادوتروپین جفتی انسانی (β-hCG) در دسترس نبودند.

UACE به‌علاوه متوتروکسات در برابر تزریق موضعی متوتروکسات تحت هدایت اولتراسونوگرافی

ما مطمئن نیستیم که UACE پس از درمان اولیه، میزان موفقیت را افزایش داده یا خیر (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.56 تا 1.60؛ 1 RCT؛ 45 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

عوارض جانبی: در این مطالعه تعداد درمان‌های ناموفق مشابهی در هر بازو گزارش شد (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.40 تا 1.92؛ 1 RCT؛ 45 زن).

ما مطمئن نیستیم که UACE زمان لازم را تا رسیدن به سطوح طبیعی β-hCG کوتاه کرد یا خیر (MD؛ 1.50 روز؛ 95% CI؛ 3.16- تا 6.16؛ 1 RCT؛ 45 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

داده‌ها برای عوارض ناخواسته، در دسترس نبودند.

کورتاژ با ساکشن تحت هیستروسکوپی در برابر اولتراسونوگرافی پس از UAE/UACE

هیچ مطالعه‌ای در مورد این مقایسه گزارشی را ارائه نکرد. یک مطالعه، کورتاژ با ساکشن را تحت هیستروسکوپی در برابر اولتراسونوگرافی پس از UAE، و دیگری، این مداخلات را پس از UACE مقایسه کردند.

ما مطمئن نیستیم که کورتاژ با ساکشن تحت هیستروسکوپی باعث افزایش میزان موفقیت پس از درمان اولیه می‌شود یا خیر (UAE: RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.03؛ 1 RCT؛ 66 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین؛ UACE: RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.09؛ 1 RCT؛ 92 زن؛ شواهد با کیفیت پائین).

ما مطمئن نیستیم که کورتاژ با ساکشن تحت هیستروسکوپی میزان بروز عوارض ناخواسته را کاهش می‌دهد یا خیر (UAE: RR: 4.00؛ 95% CI؛ 0.47 تا 33.91؛ 1 RCT؛ 66 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین؛ UACE: RR: 0.18؛ 95% CI؛ 0.01 تا 3.72؛ 1 RCT؛ 92 زن؛ شواهد با کیفیت پائین).

ما مطمئن نیستیم که کورتاژ با ساکشن تحت هیستروسکوپی میزان بروز عوارض جانبی را کاهش می‌دهد یا خیر (UAE: RR: 3.09؛ 95% CI؛ 0.12 تا 78.70؛ 1 RCT؛ 66 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین؛ UACE: قابل تخمین نبود؛ 1 RCT؛ 92 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

ما مطمئن نیستیم که کورتاژ با ساکشن تحت هیستروسکوپی زمان لازم را تا برگشت به سطوح طبیعی β-hCG کاهش می‌دهد یا خیر (UAE: RR؛ 4.03 روز؛ 95% CI؛ 1.79- تا 9.85؛ 1 RCT؛ 66 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین؛ UACE: MD؛ 0.84 روز؛ 95% CI؛ 1.90- تا 3.58؛ 1 RCT؛ 92 زن؛ شواهد با کیفیت پائین).

بارداری خارج رحمی غیر-لوله‌ای به جز CSP

هیچ مطالعه‌ای در مورد بارداری‌های خارج رحمی غیر-لوله‌ای در جاهای دیگری به جز در محل یک اسکار سزارین گزارشی نداد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری