คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
การระบายน้ำสามารถลดโอกาสที่ฝีในช่องท้อง (การสะสมของหนองในช่องท้องหรืออุ้งเชิงกราน) ที่จะเกิดขึ้นหลังจากการผ่าตัดไส้ติ่ง (การตัดไส้ติ่งโดยการผ่าตัดผ่านกล้อง (แผลผ่าตัดเล็กๆที่หน้าท้อง)) หรือการผ่าตัดไส้ติ่งแบบเปิด (การตัดไส้ติ่งผ่าน แผลใหญ่ในช่องท้องส่วนล่าง)) สำหรับไส้ติ่งอักเสบที่ซับซ้อนหรือไม่
ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ
'ไส้ติ่งอักเสบ' หมายถึงการอักเสบ (ปฏิกิริยาของอวัยวะส่วนหนึ่งต่อการบาดเจ็บหรือการติดเชื้อ โดยมีลักษณะบวม ร้อน และปวด) ของไส้ติ่ง การผ่าตัดไส้ติ่ง (Appendectomy) ซึ่งเป็นการผ่าตัดเอาไส้ติ่งออก ส่วนใหญ่ใช้สำหรับไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน ผู้ที่ได้รับการผ่าตัดไส้ติ่งสำหรับไส้ติ่งอักเสบที่ซับซ้อน ซึ่งหมายถึงมีเนื้อตายเน่า (เนื้อเยื่ออ่อนตาย) หรือไส้ติ่งอักเสบที่ทะลุ (แตก) มีแนวโน้มที่จะประสบภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดเพิ่มขึ้น การวางท่อระบายน้ำเพื่อการผ่าตัดตามปกติเพื่อป้องกันฝีในช่องท้องหลังการตัดไส้ติ่งสำหรับไส้ติ่งอักเสบที่ซับซ้อนนั้นยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่และถูกตั้งคำถาม
สิ่งที่พบ
เราค้นหาการศึกษาที่เกี่ยวข้องทั้งหมดจนถึง 24 กุมภาพันธ์ 2020
เราพบ 6 การศึกษาทางคลินิกที่เกี่ยวข้องกับผู้เข้าร่วมทั้งหมด 521 คน ทั้ง 6 การศึกษาเปรียบเทียบการใช้ท่อระบายน้ำกับการไม่ใช้ท่อระบายน้ำในคนที่มีการผ่าตัดไส้ติ่งแบบเปิดในกรณีฉุกเฉินสำหรับไส้ติ่งอักเสบที่ซับซ้อน การศึกษาที่รวบรวมได้ดำเนินการในอเมริกาเหนือ เอเชีย และแอฟริกา อายุของบุคคลในการทดลองอยู่ระหว่าง 0 ปีถึง 82 ปี การวิเคราะห์ไม่สามารถแสดงความแตกต่างในจำนวนผู้ที่มีฝีในช่องท้องหรือการติดเชื้อที่บาดแผลระหว่างการใช้ท่อระบายน้ำกับการไม่ใช้ท่อระบายน้ำ อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนและอัตราการเสียชีวิตโดยรวมในกลุ่มระบายน้ำสูงกว่ากลุ่มที่ไม่มีการระบายน้ำ การพักรักษาตัวในโรงพยาบาลในกลุ่มระบายน้ำนานกว่า (ประมาณ 2 วัน) ในกลุ่มที่ไม่มีการระบายน้ำ ไม่มีการศึกษาใดที่รายงานเกี่ยวกับค่าใช้จ่าย อาการปวด หรือคุณภาพชีวิต การศึกษาที่รวบรวมมาทั้งหมดมีข้อบกพร่องในแง่ของคุณภาพของระเบียบวิธีวิจัยหรือการรายงานผลลัพธ์ โดยรวมแล้ว ความเชื่อมั่นของหลักฐานในปัจจุบันถือว่าต่ำถึงต่ำมาก
สิ่งนี้หมายความว่าอะไร
โดยรวมแล้ว ไม่มีหลักฐานว่าผลของผู้ป่วยดีขึ้นด้วยการใช้การระบายน้ำในช่องท้องในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดไส้ติ่งแบบเปิดสำหรับไส้ติ่งอักเสบที่ซับซ้อน ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของภาวะแทรกซ้อนและการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลโดยมีการระบายน้ำขึ้นอยู่กับการศึกษาที่มีความเชื่อมั่นต่ำด้วยขนาดตัวอย่างที่น้อย ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเสียชีวิตจากการระบายน้ำนั้นมาจากการเสียชีวิต 8 รายที่พบในผู้เข้าร่วมที่ได้รับคัดเลือก 400 คน จำเป็นต้องมีการศึกษาขนาดใหญ่เพื่อตรวจสอบผลของการระบายน้ำต่อผลแทรกซ้อนและการเสียชีวิตที่น่าเชื่อถือมากขึ้น
Read the full abstract
นี่เป็นการปรับปรุงครั้งที่ 2 ของ Cochrane Review ที่เผยแพร่ครั้งแรกในปี 2015 และปรับปรุงครั้งล่าสุดในปี 2018
การผ่าตัดไส้ติ่ง (Appendectomy) ซึ่งเป็นการผ่าตัดเอาไส้ติ่งออก ส่วนใหญ่ใช้สำหรับไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดไส้ติ่งสำหรับไส้ติ่งอักเสบที่ซับซ้อน ซึ่งหมายถึงไส้ติ่งอักเสบที่มีเนื้อตายหรือแตก มักจะมีอาการแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด การใช้การระบายน้ำในช่องท้องเป็นประจำเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดไส้ติ่งสำหรับไส้ติ่งอักเสบที่ซับซ้อนนั้นเป็นที่ถกเถียงกัน
วัตถุประสงค์
เพื่อประเมินความปลอดภัยและประสิทธิภาพของการระบายน้ำในช่องท้องเพื่อป้องกันฝีในช่องท้องหลังการตัดไส้ติ่ง (ไม่ว่าจะเปิดหรือส่องกล้อง) สำหรับไส้ติ่งอักเสบที่ซับซ้อน; เพื่อเปรียบเทียบผลของท่อระบายน้ำผ่าตัดประเภทต่างๆ และเพื่อประเมินเวลาที่เหมาะสมในการเอาท่อระบายน้ำออก
วิธีการสืบค้น
เราสืบค้นใน Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Ovid MEDLINE, Ovid Embase, Web of Science, the World Health Organization International Trials Registry Platform, ClinicalTrials.gov, Chinese Biomedical Literature Database และการลงทะเบียนการทดลอง 3 รายการในวันที่ 24 กุมภาพันธ์ 2020 ร่วมกับการตรวจสอบเอกสารอ้างอิง การค้นหาการอ้างอิง และการติดต่อกับผู้นิพนธ์การศึกษาเพื่อค้นหาการศึกษาเพิ่มเติม
เกณฑ์การคัดเลือก
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) ทั้งหมดที่เปรียบเทียบการระบายน้ำในช่องท้องกับการไม่ระบายน้ำในผู้ที่ได้รับการผ่าตัดไส้ติ่งฉุกเฉินแบบเปิด หรือการผ่าตัดไส้ติ่งผ่านกล้องสำหรับไส้ติ่งอักเสบที่ซับซ้อน เรายังรวม RCTs ที่เปรียบเทียบการระบายน้ำชนิดต่างๆ และเวลาที่แตกต่างกันสำหรับการเอาท่อระบายออก ในผู้ที่ได้รับการผ่าตัดไส้ติ่งสำหรับไส้ติ่งอักเสบที่ซับซ้อน
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
เราใช้ขั้นตอนวิธีการมาตรฐานที่ Cochrane กำหนด ผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรม 2 คน ได้คัดเลือกการทดลองเพื่อรวบรวมนำเข้า ดึงข้อมูล และประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ อย่างเป็นอิสระต่อกัน เราใช้แนวทาง GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐาน เรารวมฝีในช่องท้องเป็นผลลัพธ์หลัก ผลลัพธ์รอง ได้แก่ การติดเชื้อที่บาดแผล การเจ็บป่วย การตาย การรักษาตัวในโรงพยาบาล ค่ารักษาพยาบาล อาการปวด และคุณภาพชีวิต
ผลการวิจัย
การใช้ท่อระบายน้ำกับไม่มีท่อระบายน้ำ
เรารวม 6 RCTs (ผู้เข้าร่วม 521 คน) เปรียบเทียบการระบายน้ำในช่องท้องและการไม่ระบายน้ำในผู้เข้าร่วมที่ได้รับการผ่าตัดไส้ติ่งแบบเปิดฉุกเฉินสำหรับไส้ติ่งอักเสบที่ซับซ้อน การศึกษาได้ดำเนินการในอเมริกาเหนือ เอเชีย และแอฟริกา ผู้เข้าร่วมส่วนใหญ่มีไส้ติ่งอักเสบแบบแตกและมีเยื่อบุช่องท้องอักเสบเฉพาะที่หรือทั่วไป ผู้เข้าร่วมทั้งหมดได้รับยาปฏิชีวนะหลังการผ่าตัดไส้ติ่งแบบเปิด ไม่มีการทดลองใดที่ได้รับการประเมินว่ามีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำ
หลักฐานมีความไม่เชื่อมั่นอย่างมากเกี่ยวกับผลของการระบายน้ำในช่องท้องกับการไม่มีการระบายน้ำในฝีในช่องท้องที่ 30 วัน (risk ratio (RR) 1.23, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.47 ถึง 3.21; 5 RCTs; ผู้เข้าร่วม 453 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) หรือการติดเชื้อที่บาดแผลใน 30 วัน (RR 2.01, 95% CI 0.88 ถึง 4.56; 5 RCTs; ผู้เข้าร่วม 478 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) มีผู้เสียชีวิต 7 รายในกลุ่มที่มีการระบายน้ำ (N = 183) เทียบกับกลุ่มที่ไม่มีการระบายน้ำ (N = 180) เท่ากับการเพิ่มความเสี่ยงของการเสียชีวิตใน 30 วันจาก 0.6% เป็น 2.7% (Peto Odds Ratio) 4.88, 95% CI 1.18 ถึง 20.09; 4 RCTs; ผู้เข้าร่วม 363 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) การระบายน้ำในช่องท้องอาจเพิ่มอัตราภาวะแทรกซ้อนโดยรวมใน 30 วัน (การเจ็บป่วย; RR 6.67, 95% CI 2.13 ถึง 20.87; 1 RCT; ผู้เข้าร่วม 90 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) และพักรักษาตัวในโรงพยาบาล 2.17 วัน (95% CI 1.76 ถึง 2.58; 3 RCTs ผู้เข้าร่วม 298 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) เทียบกับไม่มีการระบายน้ำ
ผลลัพธ์ของค่าใช้จ่ายของโรงพยาบาล อาการปวด และคุณภาพชีวิตไม่ได้รายงานในการศึกษาใดๆ ที่รวมไว้
ไม่มีการศึกษาแบบ RCTs ที่เปรียบเทียบการใช้ท่อระบายน้ำกับการไม่มีท่อระบายน้ำในผู้เข้าร่วมที่ได้รับการผ่าตัดไส้ติ่งฉุกเฉินผ่านกล้องสำหรับไส้ติ่งอักเสบที่ซับซ้อน
ท่อระบายน้ำเปิดเทียบกับท่อระบายน้ำปิด
ไม่มีการศึกษาแบบ RCTs ที่เปรียบเทียบการระบายน้ำแบบเปิดกับแบบปิดสำหรับไส้ติ่งอักเสบที่ซับซ้อน
การเอาท่อระบายน้ำออกเร็วเทียบกับช้า
ไม่มีการศึกษาแบบ RCTs ใดที่เปรียบเทียบการเอาท่อระบายน้ำออกเร็วเทียบกับช้า สำหรับไส้ติ่งอักเสบที่ซับซ้อน
ข้อสรุปของผู้วิจัย
ความเชื่อมั่นของหลักฐานที่มีอยู่ในปัจจุบันอยู่ในระดับต่ำถึงต่ำมาก ผลของการระบายน้ำในช่องท้องต่อการป้องกันฝีในช่องท้องหรือการติดเชื้อที่บาดแผลหลังการตัดไส้ติ่งแบบเปิดนั้นไม่แน่นอนสำหรับผู้ป่วยที่มีไส้ติ่งอักเสบที่ซับซ้อน อัตราที่เพิ่มขึ้นของภาวะแทรกซ้อนโดยรวมและการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลของกลุ่มการระบายน้ำเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่มีการระบายน้ำนั้นขึ้นอยู่กับหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ ดังนั้นจึงไม่มีหลักฐานสำหรับการดีขึ้นทางคลินิกใด ๆ กับการใช้การระบายน้ำในช่องท้องในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดไส้ติ่งแบบเปิดสำหรับไส้ติ่งอักเสบที่ซับซ้อน ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเสียชีวิตจากการระบายน้ำนั้นมาจากการเสียชีวิต 8 รายที่พบในผู้เข้าร่วมที่ได้รับคัดเลือก 400 คน จำเป็นต้องมีการศึกษาขนาดใหญ่เพื่อบอกผลของการระบายน้ำต่อการเจ็บป่วยและการตายได้อย่างน่าเชื่อถือมากขึ้น
แปลโดย ศ.นพ ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 25 สิงหาคม 2021
