پیامهای کلیدی
• ما نمیدانیم که استفاده از درن (drain) پساز برداشتن آپاندیس به روش جراحی باز (که در آن یک برش بزرگ برای دسترسی به اندامها یا بافتهای زیرین ایجاد میشود) یا سوراخ کلید (keyhole) (جراحی که از طریق یک برش جراحی بسیار کوچک انجام میشود) چه تاثیر مهمی بر میزان بروز آبسه شکمی (تجمع چرک در شکم)، میزان عفونت زخم، یا میزان کلی عوارض در کودکان و بزرگسالان مبتلا به آپاندیسیت عارضهدارشده (مرگومیر، گانگرن شدن یا سوراخ شدن آپاندیس) دارد.
• استفاده از درن پساز برداشتن آپاندیس با روش جراحی باز احتمالا میزان مرگومیر را در کودکان و بزرگسالان مبتلا به آپاندیسیت عارضهدارشده افزایش میدهد.
• استفاده از درن پساز برداشتن آپاندیس به روش جراحی باز یا سوراخ کلید ممکن است طول مدت بستری در بیمارستان را در کودکان و بزرگسالان مبتلا به آپاندیسیت عارضهدارشده افزایش دهد، اما ما در مورد نتایج آن بسیار نامطمئن هستیم.
آپاندیسیت عارضهدارشده چیست؟
آپاندیس انسان لولهای است که در محل اتصال روده کوچک و بزرگ قرار دارد. اصطلاح «آپاندیسیت (appendicitis)» طیف وسیعی از بیماریهای ناشی از تورم دردناک آپاندیس را در بر میگیرد. آپاندیسیت عارضهدارشده به عنوان آپاندیسیت گانگرن (مرگ آپاندیس) یا آپاندیسیت سوراخشده (ترکیدن آپاندیس) تعریف میشود.
این وضعیت چگونه مدیریت میشود؟
افراد مبتلا به آپاندیسیت عارضهدارشده (آپاندیسیت گانگرن یا سوراخشده) معمولا برای تسکین نشانهها و جلوگیری از ایجاد عوارض، نیاز به برداشتن آپاندیس از طریق جراحی دارند. افرادی که به دلیل آپاندیسیت عارضهدارشده تحت جراحی برداشتن آپاندیس قرار میگیرند، در مقایسه با آپاندیسیت ساده، بیشتر احتمال دارد که پساز جراحی دچار عوارض شوند. قرار دادن روتین درن جراحی برای پیشگیری از ایجاد آبسه شکمی پساز برداشتن آپاندیس از طریق جراحی برای مدیریت بالینی آپاندیسیت عارضهدارشده، مورد سوال قرار گرفته است. استفاده از درن ممکن است خطر بروز آبسه شکمی را کاهش دهد، اما میتواند هیچ فایدهای هم نداشته باشد و حتی باعث آسیب شود.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که استفاده از درن پساز برداشتن آپاندیس به روش جراحی باز یا سوراخ کلید، در کاهش میزان آبسه شکمی در افراد مبتلا به آپاندیسیت عارضهدارشده در هر شرایط مراقبتی موثر است یا خیر.
ما خواستیم با بررسی موارد زیر، استفاده از درن را در مقابل عدم استفاده از آن مقایسه کنیم:
• میزان آبسه شکمی؛
• میزان عفونت زخم؛
• نرخ کلی عوارض؛
• نرخ مرگومیر؛
• طول مدت بستری در بیمارستان.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که استفاده از درن را با عدم استفاده از آن پساز برداشتن آپاندیس از طریق جراحی برای افراد مبتلا به آپاندیسیت عارضهدارشده مقایسه کردند. هیچ محدودیتی از نظر زبان، تاریخ انتشار، یا محیط و شرایط انجام مطالعه وجود نداشت. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد، براساس عواملی مانند روشهای انجام و حجمنمونه مطالعه، رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما هشت مطالعه را یافتیم که در آنها 739 کودک و بزرگسال مبتلا به آپاندیسیت عارضهدارشده، پساز برداشتن آپاندیس به روش جراحی باز یا سوراخ کلید، بهطور تصادفی به دو گروه استفاده از درن (370 شرکتکننده) یا عدم استفاده از درن (369 شرکتکننده) تقسیم شدند.
ما مطمئن نیستیم که استفاده از درن در کودکان و بزرگسالان پساز برداشتن آپاندیس به روش جراحی باز یا با استفاده از سوراخ کلید، موارد زیر را کاهش دهد:
• میزان آبسه شکمی (9 مورد آبسه شکمی بیشتر در هر 1000 شرکتکننده)؛
• میزان عفونت زخم؛ یا
• نرخ کلی عوارض.
استفاده از درن در مقایسه با عدم استفاده از آن، احتمالا میزان مرگومیر را در کودکان و بزرگسالان پساز برداشتن آپاندیس به روش جراحی باز افزایش میدهد. استفاده از درن ممکن است طول مدت بستری در بیمارستان را در کودکان و بزرگسالان پساز برداشتن آپاندیس به روش جراحی باز یا سوراخ کلید افزایش دهد، اما ما در مورد این نتیجه بسیار نامطمئن هستیم.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
ما به شواهد اعتماد بسیار کمی داریم زیرا ممکن است افراد حاضر در مطالعات از نوع درمانی که دریافت کردند، آگاه بودند، و همه مطالعات دادههایی را در مورد همه مواردی که به آنها علاقهمند بودیم، ارائه نکردند. علاوهبر این، برخی از مطالعات به وضوح نحوه انجام خود را گزارش نکردند، و مطالعات کافی برای اطمینان یافتن از نتایج پیامدهای ما وجود نداشت.
شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
این مرور، در واقع مطالعه قبلی را بهروز میکند. شواهد تا اکتبر 2023 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
این دومین بهروزرسانی از یک مطالعه مروری کاکرین است که اولین بار در سال 2015 منتشر و آخرین بار در سال 2018 بهروز شد.
آپاندکتومی (appendectomy)، خارج کردن آپاندیس با کمک جراحی، عمدتا برای مدیریت درمانی آپاندیسیتهای حاد انجام میشود. بیمارانی که به دلیل ابتلا به آپاندیسیتهای عارضهدار، یعنی آپاندیسیتهای گانگرنه (gangrenous) یا پاره شده (perforated)، تحت آپاندکتومی قرار میگیرند، بیشتر احتمال دارد که دچار عوارض پس از جراحی شوند. استفاده روتین از درناژ شکمی (abdominal drainage) به منظور کاهش عوارض پس از جراحی آپاندکتومی در آپاندیسیت عارضهدار، جای بحث دارد.
اهداف
ارزیابی مزایا و خطرات درناژ شکمی به منظور پیشگیری از تشکیل آبسه داخل صفاقی پساز انجام آپاندکتومی (صرفنظر از انجام آن به روش جراحی باز یا لاپاروسکوپی) برای مدیریت درمانی آپاندیسیت عارضهدارشده؛ مقایسه تاثیرات انواع مختلف درنهای (drain) جراحی؛ و ارزیابی زمان مطلوب برای خارج کردن درن.
روشهای جستوجو
برای شناسایی مطالعات مناسب برای ورود به این مرور، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، دو بانک اطلاعاتی دیگر، و پنج پایگاه ثبت کارآزماییها را همراه با بررسی منابع، جستوجوی استنادها و تماس با نویسندگان مطالعه، جستوجو کردیم. تاریخ آخرین جستوجو، 12 اکتبر 2023 بود.
معیارهای انتخاب
تمامی کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شدهای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که درناژ شکمی را با عدم انجام درناژ در افرادی مقایسه کردند که تحت جراحی آپاندکتومی اورژانسی به روش باز یا لاپاروسکوپی برای درمان آپاندیسیت عارضهدار قرار گرفتند. همچنین RCTهایی را وارد کردیم که به مقایسه انواع مختلف درنها و برنامههای مختلف برای خارج کردن درن در افراد تحت جراحی آپاندکتومی به دلیل ابتلا به آپاندیسیت عارضهدار پرداختند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
از پروسیجرهای استاندارد روششناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم کارآزماییها را برای ورود شناسایی کردند، دادهها را گردآوری کرده، و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم. بروز آبسه داخل صفاقی (intraperitoneal abscess) را به عنوان پیامد اولیه وارد کردیم. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از عفونت زخم، موربیدیتی، مورتالیتی، بستری در بیمارستان، هزینههای بیمارستان، درد، و کیفیت زندگی.
نتایج اصلی
استفاده از درن در برابر عدم استفاده از آن
شش RCT (521 شرکتکننده) را وارد کردیم که درناژ شکمی را با عدم انجام درناژ در بیمارانی مقایسه کردند که تحت جراحی آپاندکتومی اورژانسی به روش باز برای درمان آپاندیسیت عارضهدار قرار گرفتند. مطالعات در آمریکای شمالی، آسیا، و آفریقا انجام شدند. اغلب شرکتکنندگان آپاندیسیت پاره شده (perforated appendiciti) با پریتونیت (peritonitis) موضعی یا کامل داشتند. تمام شرکتکنندگان رژیمهای آنتیبیوتیکی را پس از جراحی آپاندکتومی باز دریافت کردند. هیچ یک از کارآزماییها دارای خطر پائین سوگیری نبودند.
شواهد برای تعیین تاثیرات انجام درناژ شکمی در برابر عدم انجام آن بر بروز آبسههای داخل صفاقی در 30 روز (RR: 1.23؛ 95% CI؛ 0.47 تا 3.21؛ 5 RCT؛ 453 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا عفونت زخم در 30 روز (RR: 2.01؛ 95% CI؛ 0.88 تا 4.56؛ 5 RCT؛ 478 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) نامطمئن است. تعداد هفت مورد مرگومیر در گروه درناژ (N = 183) در مقایسه با یک مورد در گروه عدم انجام درناژ گزارش شد (N = 180)، یعنی افزایش در خطر مورتالیتی 30-روز از 0.6% تا 2.7% (نسبت شانس پتو (Peto OR): 4.88؛ 95% CI؛ 1.18 تا 20.09؛ 4 RCT؛ 363 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین). انجام درناژ شکمی در مقایسه با عدم انجام آن ممکن است نرخ کلی عوارض 30-روز (موربیدیتی؛ RR: 6.67؛ 95% CI؛ 2.13 تا 20.87؛ 1 RCT؛ 90 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و بستری در بیمارستان را تا 2.17 روز (95% CI؛ 1.76 تا 2.58؛ 3 RCT؛ 298 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) افزایش دهد.
پیامدهای هزینههای بیمارستانی، درد، و کیفیت زندگی در هیچ کدام از مطالعات وارد شده گزارش نشدند.
هیچ RCTای برای مقایسه استفاده از درن در مقابل عدم کارگذاری آن در شرکتکنندگان تحت آپاندکتومی اورژانسی با روش لاپاروسکوپی برای آپاندیسیت عارضهدار وجود نداشت.
درن باز در مقابل درن بسته
هیچ RCTای برای مقایسه درن باز در برابر درن بسته برای آپاندیسیت عارضهدار به دست نیامد.
خارج کردن زودهنگام در مقابل دیرهنگام درن
هیچ RCTای برای مقایسه خارج کردن زودهنگام در مقابل دیرهنگام درن برای آپاندیسیت عارضهدار وجود نداشت.
نتیجهگیریهای نویسندگان
مشخص نیست درناژ شکمی از ایجاد آبسه داخل صفاقی، عفونت زخم یا عوارض در شرکتکنندگان کودک و بزرگسال که تحت آپاندکتومی باز یا لاپاروسکوپی برای مدیریت بالینی آپاندیسیت عارضهدارشده قرار میگیرند، پیشگیری میکند یا خیر، زیرا شواهد بسیار نامطمئن است. درناژ شکمی ممکن است طول مدت بستری در بیمارستان را در کودکان و بزرگسالانی که تحت آپاندکتومی باز یا لاپاروسکوپی به دلیل آپاندیسیت عارضهدارشده قرار میگیرند، افزایش دهد، اما شواهد بسیار نامطمئن است. در نتیجه، هیچ شواهدی دال بر بهبودی بالینی با استفاده از درناژ شکمی در افرادی که تحت آپاندکتومی باز یا لاپاروسکوپی برای مدیریت بالینی آپاندیسیت عارضهدارشده قرار میگیرند، وجود ندارد. افزایش خطر مرگومیر با درناژ از هشت مورد مرگومیر مشاهدهشده در شرکتکنندگان کودک و بزرگسال که تحت آپاندکتومی باز به دلیل آپاندیسیت عارضهدارشده قرار گرفتند، ناشی میشود. برای تعیین قابل اطمینانتر تاثیرات درناژ بر پیامدهای عوارض و مرگومیر، انجام مطالعات بیشتری لازم است.
حمایت مالی
این مرور کاکرین توسط بنیاد ملی علوم طبیعی چین (Grant No. 81701950, 82172135)، بنیاد علوم طبیعی چونگکینگ (Grant No. CSTB2022NSCQ-MSX0058, cstc2021jcyj-msxmX0294)، پروژههای تحقیقاتی پزشکی چونگکینگ (Grant No. 2018MSXM132, 2023ZDXM003, 2024jstg028) و برنامه استعدادهای کوآنرن از بیمارستان دوم وابسته به دانشگاه پزشکی چونگکینگ تامین مالی شد.
ثبت
شماره ثبت: موجود نیست.
پروتکل و نسخههای قبلی از طریق doi.org/10.1002/14651858.CD010168؛ doi.org/10.1002/14651858.CD010168.pub2؛ doi.org/10.1002/14651858.CD010168.pub3، و doi.org/10.1002/14651858.CD010168.pub4 قابل دسترسی هستند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
