การป้องกันการอุดตันของหลอดเลือดในผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับเคมีบำบัดแบบไม่ต้องนอนโรงพยาบาล

ที่มาและความสำคัญ

ผู้ป่วยมะเร็งมีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดดำ (venous thromboembolism) มากกว่าคนที่ไม่มีมะเร็ง และยาเคมีบำบัดอาจกระตุ้นการแข็งตัวของเลือด (clotting) และเพิ่มความเสี่ยงดังกล่าว ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (anticoagulants) เป็นยาที่ใช้ในการป้องกันและรักษาการเกิดลิ่มเลือด บางครั้งเรียกว่า blood thinners การทบทวนวรรรกรรมอย่างเป็นระบบครั้งนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อ ประเมินประสิทธิผลและความปลอดภัยของยาต้านการแข็งตัวของเลือดและการรักษาเชิงกลที่ใช้ป้องกันการอุดตันของหลอดเลือดในผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับเคมีบำบัด

ผลลัพธ์ที่สำคัญ

ผู้วิจัยได้รวบรวมการทดลองแบบ randomized controlled trials 32 เรื่อง (การศึกษาทางคลินิกที่สุ่มผู้เข้าร่วมให้อยู่ในหนึ่งในสองกลุ่ม หรือมากกว่าสองกลุ่มการรักษา) ซึ่งมีผู้เข้าร่วมจำนวน 15,678 คน (สืบค้นจนถึงสิงหาคม 2020) การศึกษาทั้งหมดประเมินยาต้านการแข็งตัวของเลือด และส่วนใหญ่ดำเนินการในผู้ที่มีมะเร็งระยะลุกลาม (locally advanced) หรือระยะแพร่กระจาย (metastatic) ยากลุ่ม direct oral anticoagulants (ยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่ออกฤทธิ์โดยการจับโดยตรงและยับยั้งปัจจัยการแข็งตัวของเลือด - thrombin หรือ activated factor X) อาจลดการเกิดลิ่มเลือด แต่อาจเพิ่มความเสี่ยงของการมีเลือดออกแบบรุนแรงในผู้ป่วยมะเร็ง; low-molecular-weight heparins (ยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่เพิ่มการทำงานของสารต้านการแข็งตัวของเลือดตามธรรมชาติ - antithrombin) สัมพันธ์กับการลดการเกิดลิ่มเลือดที่มีอาการ แต่เพิ่มความเสี่ยงของการมีเลือดออกแบบรุนแรง; ในผู้ที่เป็นโรค multiple myeloma (มะเร็งที่เกี่ยวกับโรคเลือด), low-molecular-weight heparin จะลดการเกิดลิ่มเลือดที่มีอาการ เมื่อเปรียบเทียบกับ vitamin K antagonist (warfarin), ในขณะที่ความแตกต่างเมื่อเทียบกับ aspirin ยังไม่ชัดเจน; ไม่พบการมีเลือดออกแบบรุนแรงในกลุ่มที่ได้รับ low-molecular-weight heparin หรือ warfarin, ขณะที่กลุ่มที่ได้รับ aspirin เกิดขึ้นในอัตราต่ำกว่า 1%; มี 1 การศึกษาได้ศึกษา unfractionated heparin แต่ไม่ได้รายงานผลเกี่ยวกับการเกิดลิ่มเลือดหรือการมีเลือดออกแบบรุนแรง, มีข้อมูลน้อยเกินไปที่จะสนับสนุนการใช้ warfarin ในการป้องกันการเกิดลิ่มเลือดที่มีอาการในผู้ป่วยมะเร็ง เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก; มี 1 การศึกษาในเด็กที่ศึกษายา antithrombin ซึ่งพบว่าไม่มีผลอย่างมีนัยสำคัญต่อลิ่มเลือดชนิดใดๆ หรือการเกิดเลือดออกแบบรุนแรง เมื่อเปรียบเทียบกับการไม่ได้ให้ antithrombin

คุณภาพของหลักฐาน

คุณภาพระเบียบวิธีวิจัยของการศึกษาที่ถูกรวบรวมมาอยู่ในช่วงตั้งแต่ต่ำไปถึงสูง ทำให้การศึกษาในอนาคตอาจเปลี่ยนความเชื่อมั่นของผู้วิจัยในผลลัพธ์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเรื่องความปลอดภัยของยาต้านการแข็งตัวของเลือด ส่วนผลลัพธ์และการเปรียบเทียบต่างๆ มีความน่าเชื่อถือของผลการวิจัยอยู่ในระดับตั้งแต่สูงไปจนถึงต่ำมาก ข้อจำกัดหลักซึ่งเป็นสาเหตุของการลดความน่าเชื่อถือในผลลัพธ์บางอย่าง ได้แก่ ความไม่แม่นยำและความเสี่ยงของการมีอคติ และการมีจำนวนการศึกษา, ผู้เข้าร่วม, และเหตุการณ์ทางคลินิกที่ค่อนข้างน้อย ทำให้ไม่สามารถให้ข้อสรุปที่ชัดเจนมากขึ้นเกี่ยวกับความเสี่ยงของการเกิดเลือดออกที่สัมพันธ์กับยาต้านการแข็งตัวของเลือดได้ ผู้วิจัยไม่พบการศึกษาใดที่ทดสอบเครื่อง intermittent pneumatic compression (เครื่องมือที่ปั๊มลมเข้าไปในถุงน่องที่พองได้เพื่อสร้างแรงดันเป็นจังหวะเพื่อดันเลือดผ่านหลอดเลือดดำ) หรือ graduated elastic stockings (ถุงน่องพิเศษที่ช่วยเพิ่มการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดดำที่ขาและป้องกันไม่ให้เลือดกองอยู่ที่ขา) ในการป้องกันการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดดำ

ข้อสรุปของผู้วิจัย: 

ในผู้ป่วยมะเร็งที่รักษาแบบผู้ป่วยนอก การป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันแบบปฐมภูมิด้วย direct factor Xa inhibitors อาจลดอุบัติการณ์ของ VTE ที่มีอาการ (หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) แต่อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกที่รุนแรงได้ (หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง) เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก, LMWH สามารถลดอุบัติการณ์ของ VTE ที่มีอาการ (หลักฐานมีความเชื่อมั่นสูง) แต่จะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดเลือดออกที่รุนแรง (หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง) เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอกหรือการไม่ได้รับการป้องกันการเกิดลิ่มเลือด, หลักฐานสำหรับการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดอื่นๆ ค่อนข้างมีจำกัด การศึกษาเพิ่มเติมยังจำเป็นเพื่อประเมินประสิทธิผลและความปลอดภัยของการป้องกันโรคปฐมภูมิในกลุ่มยาเคมีบำบัดแต่ละชนิดและประเภทของมะเร็ง เช่น มะเร็งทางเดินอาหาร หรือทางเดินปัสสาวะ

อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
บทนำ: 

ภาวะลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดดำ (venous thromboembolism, VTE) มักเป็นภาวะแทรกซ้อนของโรคมะเร็ง และยาเคมีบำบัดยิ่งทำให้ความเสี่ยงเพิ่มขึ้น แต่สมดุลระหว่างความปลอดภัยและประสิทธิผลของการป้องกันการเกิดลิ่มเลือดระดับปฐมภูมิในผู้ป่วยมะเร็งที่รักษาด้วยเคมีบำบัดนั้นยังไม่แน่นอน การทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้เป็นการอัปเดตฉบับที่เผยแพร่ครั้งแรก เมื่อเดือนกุมภาพันธ์ 2012

วัตถุประสงค์: 

เพื่อประเมินประสิทธิผลและความปลอดภัยของการป้องกันการเกิดลิ่มเลือดระดับปฐมภูมิสำหรับ VTE ในผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับเคมีบำบัดแบบผู้ป่วยนอก เปรียบเทียบกับยาหลอกหรือการไม่ได้รับการป้องกันใดๆ หรือการรักษาในกลุ่มควบคุม

วิธีการสืบค้น: 

สำหรับการอัปเดตนี้ คณะ Cochrane Vascular Information Specialist ได้ทำการสืบค้นในฐานข้อมูลของ Cochrane Vascular, CENTRAL, MEDLINE, Embase และ CINAHL databases และ World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform และ ClinicalTrials.gov จนถึงวันที่ 3 สิงหาคม 2020 นอกจากนี้ยังค้นหาจากเอกสารอ้างอิงของการศึกษาที่เกี่ยวข้องและติดต่อผู้เชี่ยวชาญในสาขานี้และผู้ทำการวิจัยเพื่อขอข้อมูลที่เกี่ยวข้อง

เกณฑ์การคัดเลือก: 

การทดลองแบบ Randomised controlled trials ที่เปรียบเทียบระหว่างยาต้านการแข็งตัวของเลือดแบบรับประทานหรือแบบฉีดหรือการรักษาเชิงกล กับการไม่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดหรือได้รับยาหลอก หรือเปรียบเทียบระหว่างยาต้านการแข็งตัวของเลือดสองชนิดที่แตกต่างกัน

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล: 

ผู้วิจัยได้ดึงข้อมูลเกี่ยวกับความเสี่ยงของการมีอคติ, ลักษณะของผู้เข้าร่วม, วิธีการรักษา และ ผลลัพธ์ที่รวมถึง VTE ที่มีอาการและการมีเลือดออกที่รุนแรงเป็นประสิทธิผลหลักและผลลัพธ์ด้านความปลอดภัย ตามลำดับ นอกจากนี้ยังใช้ GRADE เพื่อประเมินความน่าเชื่อถือของหลักฐาน

ผลการวิจัย: 

ผู้วิจัยพบการทดลองแบบ randomised controlled trials เพิ่มเติมอีก 6 การศึกษา (ผู้เข้าร่วม 3326 คน) สำหรับการอัปเดตครั้งนี้ ทำให้มีจำนวนการศึกษาทั้งหมดเป็น 32 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 15,678 คน) ทั้งหมดศึกษาการป้องกันด้วยยาและดำเนินการในผู้ที่เป็นมะเร็งระยะลุกลามหรือระยะแพร่กระจายเป็นหลัก ความเชื่อมั่นของผลการวิจัยอยู่ในระดับตั้งแต่สูงไปจนถึงต่ำมากในผลลัพธ์และการเปรียบเทียบต่างๆ ข้อจำกัดหลัก ได้แก่ ความไม่แม่นยำและความเสี่ยงของการมีอคติ

การป้องกันการเกิดลิ่มเลือดด้วย direct oral anticoagulants (direct factor Xa inhibitors; apixaban และ rivaroxaban) อาจลดอุบัติการณ์ของ VTE ที่มีอาการ (risk ratio (RR) 0.43, 95% confidence interval (CI) 0.18 ถึง 1.06; 3 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 1526 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ); แต่อาจเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดเลือดออกที่รุนแรงเมื่อเทียบกับยาหลอก (RR 1.74, 95% CI 0.82 ถึง 3.68; 3 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 1494 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง)

เมื่อเปรียบเทียบกับการไม่ได้รับการป้องกันการเกิดลิ่มเลือด, low-molecular-weight heparin (LMWH) สามารถลดอุบัติการณ์ของ VTE ที่มีอาการ (RR 0.62, 95% CI 0.46 ถึง 0.83; 11 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 3931 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นสูง); แต่อาจเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดเลือดออกที่รุนแรง (RR 1.63, 95% CI 1.12 ถึง 2.35; 15 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 7282 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง)

ในผู้เข้าร่วมที่มีโรค multiple myeloma, LMWH ลดการเกิด VTE ที่มีอาการได้มากกว่าเมื่อเทียบกับ vitamin K antagonist warfarin (RR 0.33, 95% CI 0.14 ถึง 0.83; 1 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 439 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นสูง) และ LMWH อาจลด VTE ที่มีอาการได้มากกว่า aspirin (RR 0.51, 95% CI 0.22 ถึง 1.17; 2 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 781 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง) พบว่าไม่มีเลือดออกที่รุนแรงในผู้ป่วย multiple myeloma ที่ได้รับ LMWH หรือ warfarin และเกิดขึ้นน้อยกว่า 1% ของผู้ที่ได้รับการรักษาด้วย aspirin

มีงานวิจัยเพียงฉบับเดียวที่ประเมิน unfractionated heparin กับการไม่ได้รับการป้องกันการเกิดลิ่มเลือด แต่ไม่ได้รายงานเกี่ยวกับ VTE หรือการเกิดเลือดออกที่รุนแรง

เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอกหรือการไม่ได้รับการป้องกันการเกิดลิ่มเลือด, warfarin อาจลด VTE ที่มีอาการได้เยอะ (RR 0.15, 95% CI 0.02 ถึง 1.20; 1 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 311 ราย; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) แต่อาจเพิ่มการเกิดเลือดออกที่รุนแรงได้อย่างมาก (RR 3.82, 95% CI 0.97 ถึง 15.04; 4 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 994 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ)

มีการศึกษาฉบับหนึ่งประเมินการให้กับการไม่ให้ antithrombin ในเด็ก การศึกษานี้ไม่ได้รายงานเกี่ยวกับ VTE ที่มีอาการ แต่รายงาน VTE ใดๆ (VTE ที่มีอาการและที่พบโดยบังเอิญ) ผลของ antithrombin ต่อ VTE และการเกิดเลือดออกที่รุนแรงยังไม่แน่นอน (VTE ใดๆ : RR 0.84, 95% CI 0.41 ถึง 1.73; การเกิดเลือดออกที่รุนแรง: RR 0.78, 95% CI 0.03 ถึง 18.57; 1 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 85 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก)

บันทึกการแปล: 

ผู้แปล นพ.จักรพงศ์ รู้ปิติวิริยะ วันที่ 25 ธันวาคม 2020

Tools
Information
Share/Save