Prevención de coágulos de sangre en pacientes con cáncer no hospitalizados que reciben quimioterapia

Antecedentes

Los pacientes con cáncer tienen más probabilidades que las personas sin cáncer de presentar tromboembolia venosa (coágulos en las venas). La quimioterapia puede activar la coagulación de la sangre y aumentar aún más este riesgo. Los anticoagulantes son medicamentos que se utilizan para prevenir y tratar los coágulos. Estos medicamentos impiden la formación de coágulos o disuelven los ya existentes. Esta revisión sistemática tuvo como objetivo observar la efectividad y la seguridad de los anticoagulantes y las intervenciones mecánicas utilizados para prevenir los coágulos en pacientes con cáncer sometidos a quimioterapia.

Resultados clave

Se incluyeron 32 ensayos controlados aleatorizados (estudios clínicos en los que los pacientes se colocan al azar en uno de dos o más grupos de tratamiento), con 15 678 participantes (búsqueda actual hasta agosto de 2020). Todos los estudios evaluaron los anticoagulantes y se realizaron principalmente en personas con cáncer localmente avanzado (con pocas probabilidades de curación) o metastásico (en el que el cáncer se ha propagado desde la parte del cuerpo donde se inició). Los anticoagulantes orales directos (anticoagulantes que actúan ligándose directamente a factores de coagulación específicos e inhibiéndolos, como la trombina o el factor X activado) podrían reducir la aparición de coágulos y probablemente aumentar el riesgo de hemorragias graves en las personas con cáncer. Las heparinas de bajo peso molecular (anticoagulantes que aumentan la actividad del anticoagulante natural antitrombina) se asociaron con una reducción de los coágulos sintomáticos, pero aumentaron el riesgo de hemorragias graves. En los pacientes con el cáncer sanguíneo, mieloma múltiple, la heparina de bajo peso molecular redujo el número de coágulos sintomáticos en comparación con la warfarina, un antagonista de la vitamina K, mientras que la diferencia con la aspirina no estuvo clara; no hubo hemorragias graves con la heparina de bajo peso molecular ni con la warfarina, y en los participantes tratados con aspirina la tasa fue menor del 1%. Un estudio evaluó la heparina no fraccionada y no informó sobre coágulos ni hemorragias graves. Los datos de la warfarina en comparación con placebo (tratamiento simulado) fueron demasiado limitados para apoyar el uso de la warfarina en la prevención de los coágulos sintomáticos en pacientes con cáncer. Un estudio en niños evaluó la antitrombina, que no tuvo un efecto significativo sobre ningún tipo de coágulo ni sobre las hemorragias graves en comparación con ninguna antitrombina.

Calidad de la evidencia

La calidad metodológica de los estudios incluidos varió entre baja y alta, de modo que los estudios futuros pueden modificar la confianza en estos resultados, en particular con respecto a la seguridad de los anticoagulantes. La fiabilidad de los hallazgos varió de alta a muy baja en los diferentes desenlaces y comparaciones. Los principales factores limitantes, que fueron la razón de la disminución de la fiabilidad de algunos desenlaces, fueron la imprecisión y el riesgo de sesgo. El número relativamente escaso de estudios, participantes y eventos clínicos impidió proporcionar conclusiones más definitivas sobre el riesgo de hemorragia asociado con los anticoagulantes. En ninguno de los estudios se analizó la compresión neumática intermitente (un dispositivo mecánico que utiliza una bomba de aire y unos leotardos inflables para proporcionar una presión pulsátil que empuja la sangre por las venas) o las medias elásticas graduadas (medias especiales que mejoran el flujo sanguíneo en las venas de las piernas y evitan que la sangre se acumule en ellas) para la prevención de la tromboembolia venosa.

Conclusiones de los autores: 

En pacientes ambulatorios con cáncer, la tromboprofilaxis primaria con inhibidores directos del factor Xa podría reducir la incidencia de TEV sintomática (evidencia de certeza baja) y probablemente aumenta el riesgo de hemorragia grave (evidencia de certeza moderada) al compararlos con placebo. La HBPM reduce la incidencia de TEV sintomática (evidencia de certeza alta) pero aumenta el riesgo de hemorragia grave (evidencia de certeza moderada) al compararla con placebo o ninguna tromboprofilaxis. Existe poca evidencia acerca del uso de la tromboprofilaxis con anticoagulantes distintos de los inhibidores directos del factor Xa y la HBPM. Se justifica la realización de más estudios para evaluar la eficacia y la seguridad de la profilaxis primaria en tipos específicos de agentes quimioterapéuticos y tipos de cáncer, como el cáncer gastrointestinal o genitourinario.

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Antecedentes: 

La tromboembolia venosa (TEV) a menudo complica el curso clínico del cáncer. El riesgo aumenta aún más con la quimioterapia, pero no está claro el equilibrio entre la seguridad y la eficacia de la tromboprofilaxis primaria en los pacientes con cáncer tratados con quimioterapia. Esta es la tercera actualización de una revisión publicada por primera vez en febrero de 2012.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia y la seguridad de la tromboprofilaxis primaria para la TEV en pacientes ambulatorios con cáncer que reciben quimioterapia en comparación con placebo o ninguna tromboprofilaxis, o una intervención de control activo.

Métodos de búsqueda: 

Para esta actualización el documentalista del Grupo Cochrane Vascular buscó en las bases de datos de Cochrane Vascular, CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL y en los registros de ensayos de la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud y ClinicalTrials.gov hasta el 3 de agosto de 2020. También se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los estudios identificados y se estableció contacto con expertos en contenido y autores de ensayos para identificar referencias pertinentes.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados que compararon cualquier anticoagulante oral o parenteral o intervención mecánica con ninguna tromboprofilaxis o placebo, o que compararon dos anticoagulantes diferentes.

Obtención y análisis de los datos: 

Se extrajeron datos sobre el riesgo de sesgo, las características de los participantes, las intervenciones y los desenlaces, incluidos la TEV sintomática y la hemorragia grave como desenlaces principales de eficacia y seguridad, respectivamente. Para evaluar la certeza de la evidencia se aplicaron los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Se identificaron seis ensayos controlados aleatorizados adicionales (3326 participantes) para esta actualización, lo que hace un total de 32 estudios incluidos (15 678 participantes), y todos evaluaron intervenciones farmacológicas y se realizaron principalmente en personas con cáncer localmente avanzado o metastásico. La certeza de la evidencia varió de alta a muy baja en los diferentes desenlaces y comparaciones. Los principales factores limitantes fueron la imprecisión y el riesgo de sesgo.

La tromboprofilaxis con anticoagulantes orales de acción directa (inhibidores directos del factor Xa apixabán y rivaroxabán) podría reducir la incidencia de TEV sintomática (razón de riesgos [RR] 0,43; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,18 a 1,06; tres estudios, 1526 participantes; evidencia de certeza baja) y probablemente aumenta el riesgo de hemorragia grave en comparación con el placebo (RR 1,74; IC del 95%: 0,82 a 3,68; tres estudios, 1494 participantes; evidencia de certeza moderada).

Al compararla con ninguna profilaxis, la heparina de bajo peso molecular (HBPM) redujo la incidencia de TEV sintomática (RR 0,62;IC del 95%: 0,46 a 0,83; 11 estudios, 3931 participantes; evidencia de certeza alta) y probablemente aumentó el riesgo de eventos de hemorragia grave (RR 1,63; IC del 95%: 1,12 a 2,35; 15 estudios, 7282 participantes; evidencia de certeza moderada).

En los participantes con mieloma múltiple, la HBPM dio lugar a menos TEV sintomática en comparación con el antagonista de la vitamina K warfarina (RR 0,33; IC del 95%: 0,14 a 0,83; un estudio, 439 participantes; evidencia de certeza alta), mientras que probablemente redujo la TEV sintomática más que la aspirina (RR 0,51; IC del 95%: 0,22 a 1,17; dos estudios, 781 participantes; evidencia de certeza moderada). No se observó hemorragia grave en ninguno de los participantes con mieloma múltiple tratados con HBPM o warfarina y se observó en menos del 1% de los tratados con aspirina.

Sólo un estudio evaluó la heparina no fraccionada frente a ninguna tromboprofilaxis, pero no informó sobre la TEV ni las hemorragias graves.

Al compararla con ninguna profilaxis, la warfarina podría reducir de forma importante la TEV sintomática (RR 0,15;IC del 95%: 0,02 a 1,20; un estudio, 311 participantes; evidencia de certeza baja) y podría dar lugar a un gran aumento de la hemorragia grave (RR 3,82; IC del 95%: 0,97 a 15,04; cuatro estudios, 994 participantes; evidencia de certeza baja).

Un estudio evaluó la antitrombina versus ninguna antitrombina en niños. Este estudio no informó sobre la TEV sintomática, pero sí informó sobre cualquier TEV (sintomática y casual). No está claro el efecto de la antitrombina en cualquier TEV ni en la hemorragia grave (cualquier TEV: RR 0,84; IC del 95%: 0,41 a 1,73; hemorragia grave: RR 0,78; IC del 95%: 0,03 a 18,57; un estudio, 85 participantes; evidencia de certeza muy baja).

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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