Prevención de coágulos de sangre en pacientes con cáncer no hospitalizados que reciben quimioterapia

Antecedentes

Los pacientes con cáncer tienen más probabilidades que las personas sin cáncer de desarrollar coágulos de sangre en las venas (conocida como tromboembolia venosa). La quimioterapia aumenta aún más este riesgo. Sin embargo, una serie de factores específicos del cáncer, como la tendencia a la hemorragia en el sitio del cáncer o una disminución relativa del número de plaquetas en la sangre (trombocitopenia) causada por la quimioterapia, pueden aumentar la probabilidad de que los pacientes con cáncer tengan complicaciones hemorrágicas con los fármacos utilizados para prevenir y tratar los coágulos de sangre (anticoagulantes). Esta revisión sistemática analizó la efectividad y la seguridad de los anticoagulantes utilizados para prevenir los coágulos de sangre en pacientes con cáncer sometidos a quimioterapia.

Resultados clave

Se incluyeron 26 ensayos controlados aleatorizados con un total de 12 352 participantes (en vigor hasta junio de 2016). La heparina de bajo peso molecular y la heparina semuloparina de ultrabajo peso molecular se asociaron con una reducción significativa de los coágulos de sangre sintomáticos. No se encontró evidencia de que el riesgo de hemorragias graves aumente con la semuloparina o la heparina de bajo peso molecular, pero en base a la incertidumbre en torno a las estimaciones, no se puede excluir que el riesgo se duplique. No hubo un beneficio claro en la supervivencia de la semuloparina o la heparina de bajo peso molecular. En los pacientes con mieloma múltiple, la heparina de bajo peso molecular redujo significativamente la incidencia de coágulos de sangre en comparación con la warfarina, un antagonista de la vitamina K, mientras que la diferencia con la aspirina no fue significativa. No hubo hemorragias graves con la heparina de bajo peso molecular o la warfarina, y en los participantes tratados con aspirina la tasa fue inferior al 1%. Un estudio evaluó la heparina no fraccionada y no informó sobre tromboembolia venosa ni hemorragias graves. No se mencionó la ocurrencia de coágulos de sangre en los dos grupos de estudio. Los datos de la warfarina en comparación con placebo fueron demasiado limitados para apoyar el uso de la warfarina en la prevención de los coágulos de sangre en pacientes con cáncer. Un estudio en niños evaluó la antitrombina, que no tuvo un efecto significativo sobre los coágulos de sangre o las hemorragias graves en comparación con ninguna antitrombina. Un pequeño estudio piloto evaluó el anticoagulante oral apixabán y encontró una baja tasa de hemorragia y de coágulos de sangre en comparación con placebo.

Calidad de la evidencia

La calidad de los estudios incluidos varió entre baja y alta, de modo que los estudios futuros pueden modificar la confianza en las estimaciones y el tamaño de las mismas, en particular con respecto a la seguridad de los anticoagulantes. La calidad de los hallazgos varió de alta a muy baja en los diferentes resultados y comparaciones. Los principales factores limitantes, que fueron la razón de la disminución de la calidad de algunos resultados, fueron la imprecisión y el riesgo de sesgo. El número relativamente escaso de estudios, participantes y eventos clínicos impidió determinar la posible influencia de la edad y el tipo o el estadio del cáncer en los efectos del tratamiento y proporcionar conclusiones más definitivas sobre el riesgo de hemorragia en asociación con los anticoagulantes. Ninguno de los estudios probó la compresión neumática intermitente o las medias elásticas graduadas para la prevención de la tromboembolia venosa.

Conclusiones de los autores: 

En esta segunda actualización, se confirmó que la tromboprofilaxis primaria con HBPM redujo significativamente la incidencia de TEV sintomática en pacientes ambulatorios con cáncer tratados con quimioterapia. Además, la HuBPM semuloparina, que no está disponible en el mercado, redujo significativamente la incidencia de TEV sintomática. El riesgo de hemorragia grave asociado con la HBPM, si bien no alcanza la significación estadística, indica precaución y exige estudios adicionales para determinar la relación riesgo-beneficio de la HBPM en este contexto. A pesar de los alentadores resultados de esta revisión, no se puede recomendar la profilaxis de rutina en pacientes ambulatorios con cáncer antes de que se aborden adecuadamente las cuestiones de seguridad. Se necesitan estudios adicionales que investiguen la profilaxis primaria dirigida a pacientes con tipos o estadios específicos de cáncer asociados con un mayor riesgo de TEV.

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Antecedentes: 

La tromboembolia venosa (TEV) a menudo complica el curso clínico del cáncer. El riesgo aumenta aún más con la quimioterapia, pero no está claro el equilibrio entre la seguridad y la eficacia de la tromboprofilaxis primaria en los pacientes con cáncer tratados con quimioterapia. Ésta es una segunda actualización de una revisión publicada por primera vez en febrero de 2012.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia y la seguridad de la tromboprofilaxis primaria para la TEV en pacientes ambulatorios con cáncer que reciben quimioterapia en comparación con placebo o ninguna tromboprofilaxis.

Estrategia de búsqueda (: 

Para esta actualización, el especialista en información del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular Group) realizó búsquedas en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados Vasculares (Cochrane Vascular Specialised Register) (junio de 2016). Además, el especialista en información buscó en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (2016, número 5). Se realizaron búsquedas en los registros de ensayos clínicos hasta junio de 2016.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados que compararon cualquier anticoagulante oral o parenteral o intervención mecánica con ninguna tromboprofilaxis o placebo, o que compararon dos anticoagulantes diferentes.

Obtención y análisis de los datos: 

Se extrajeron datos sobre la calidad metodológica, las características de los participantes, las intervenciones y los resultados, incluidos la TEV sintomática y la hemorragia grave como resultados primarios de eficacia y seguridad, respectivamente.

Resultados principales: 

Se identificaron cinco ensayos controlados aleatorizados adicionales (2491 participantes) en la búsqueda actualizada, por lo que en esta actualización se consideraron 26 ensayos con un total de 12 352 participantes, y todos evaluaron intervenciones farmacológicas y se realizaron principalmente en pacientes con cáncer localmente avanzado o metastásico. La calidad de la evidencia varió de alta a muy baja en los diferentes resultados y comparaciones. Los principales factores limitantes fueron la imprecisión y el riesgo de sesgo. Un ensayo grande con 3212 participantes encontró una reducción del 64% (riesgo relativo [RR] 0,36; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,22 a 0,60) de la TEV sintomática con la heparina de peso molecular ultrabajo (HuBPM) semuloparina en relación con placebo, sin diferencias aparentes en la hemorragia grave (RR 1,05; IC del 95%: 0,55 a 2,00). En comparación con ninguna tromboprofilaxis, la HBPM redujo significativamente la incidencia de TEV sintomática (RR 0,54; IC del 95%: 0,38 a 0,75; sin heterogeneidad, Tau2 = 0,00%) con un riesgo 44% mayor no estadísticamente significativo de eventos de hemorragia grave (RR 1,44; IC del 95%: 0,98 a 2,11). En los participantes con mieloma múltiple, la HBPM se asoció con una reducción significativa de la TEV sintomática en comparación con el antagonista de la vitamina K warfarina (RR 0,33; IC del 95%: 0,14 a 0,83), mientras que la diferencia entre la HBPM y la aspirina no fue estadísticamente significativa (RR 0,51; IC del 95%: 0,22 a 1,17). En ninguno de los participantes tratados con HBPM o warfarina se observó hemorragia grave y en los tratados con aspirina menor del 1%. Sólo un estudio evaluó la heparina no fraccionada contra ninguna tromboprofilaxis, pero no informó sobre la TEV o las hemorragias graves. En comparación con placebo, la warfarina se asoció con una reducción estadísticamente no significativa de la TEV sintomática (RR 0,15; IC del 95%: 0,02 a 1,20). La antitrombina, evaluada en un estudio con pacientes pediátricos, no tuvo un efecto significativo en la TEV o en la hemorragia grave en comparación con ninguna antitrombina. El inhibidor oral directo del factor Xa, el apixabán, se evaluó en un estudio de determinación de dosis de fase II que indicó una baja tasa de hemorragias graves (2,1% versus 3,4%) y de TEV sintomática (1,1% versus 13,8%) en comparación con placebo.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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