پیشگیری از تشکیل لخته‌های خونی در بیماران سرطانی غیر-بستری که شیمی‌درمانی دریافت می‌کنند

پیشینه

بیماران مبتلا به سرطان در مقایسه با افراد بدون سرطان، بیشتر در معرض ابتلا به ترومبوآمبولی وریدی (تشکیل لخته‌های خونی در ورید‌ها) قرار دارند. شیمی‌درمانی ممکن است روند انعقاد خون (لخته شدن خون) را فعال کرده و این خطر را بیشتر کند. آنتی‌کوآگولانت‌ها داروهایی هستند که برای پیشگیری و درمان لخته‌های خونی استفاده می‌شوند. آنها گاهی اوقات به عنوان رقیق کننده‌های خونی شناخته می‌شوند. این مرور سیستماتیک با هدف بررسی اثربخشی و ایمنی استفاده از آنتی‌کوآگولانت‌ها و مداخلات مکانیکی در پیشگیری از تشکیل لخته‌های خونی در بیماران سرطانی دریافت‌کننده شیمی‌درمانی انجام شد.

‌نتایج کلیدی

ما 32 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که در آنها افراد به‌صورت تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار داده می‌شوند) را شامل 15,678 شرکت‌کننده وارد کردیم (جست‌وجو تا آگوست 2020 به‌روز است). همه مطالعات آنتی‌کوآگولانت‌ها را ارزیابی کرده و عمدتا روی افراد مبتلا به سرطان موضعی پیشرفته (بعید به نظر می‌رسد که به‌طور قطعی درمان شوند) یا متاستاتیک (که سرطان از قسمتی از بدن که شروع شده، گسترش می‌یابد) انجام شدند. آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی مستقیم (آنتی‌کوآگولانت‌هایی که با اتصال مستقیم به فاکتورهای کوآگولاسیون اختصاصی و مهار آنها - ترومبین یا عامل فعال شده X، عمل می‌کنند) ممکن است تشکیل لخته‌های خونی را کاهش داده و احتمال خطر خونریزی عمده را در افراد مبتلا به سرطان افزایش دهند. هپارین با وزن مولکولی پائین (آنتی‌کوآگولانت‌هایی که فعالیت آنتی‌کوآگولانتی آنتی‌ترومبین طبیعی را افزایش می‌دهند) با کاهش لخته‌های خونی علامت‌دار همراه بود، اما خطر خونریزی ماژور (عمده) را افزایش داد. هپارین با وزن مولکولی پائین در مقایسه با آنتاگونیست ویتامین K وارفارین تعداد لخته‌های خونی علامت‌دار را در افراد مبتلا به سرطان مرتبط با خون، مالتیپل میلوما، کاهش داد، در حالی که تفاوت با آسپیرین مشخص نبود؛ هیچ موردی از خونریزی عمده با هپارین با وزن مولکولی پائین یا وارفارین گزارش نشد، و در شرکت‌کنندگان درمان شده با آسپرین میزان آن کمتر از 1% بود. یک مطالعه هپارین تجزیه‌ نشده را ارزیابی کرد و گزارشی را از لخته‌های خونی یا خونریزی عمده ارائه نکرد. داده‌های مربوط به وارفارین در مقایسه با دارونما (placebo) (درمان ساختگی) برای حمایت از تجویز وارفارین در پیشگیری از لخته‌های خونی علامت‌دار در بیماران سرطانی بسیار محدود بودند. یک مطالعه آنتی‌ترومبین را روی کودکان بررسی کرد، که در مقایسه با عدم استفاده از آنتی‌ترومبین هیچ تاثیر معنی‌داری بر انواع لخته‌های خونی یا خونریزی عمده نداشت.

کیفیت شواهد

کیفیت روش‌شناسی مطالعات وارد شده از پائین تا بالا متغیر بود، از این رو، مطالعات آینده ممکن است اطمینان ما را به نتایج، به‌ ویژه از نظر ایمنی آنتی‌کوآگولانت‌ها، تغییر دهند. قابلیت اطمینان یافته‌ها در طول پیامدها و مقایسه‌های مختلف از سطح بالا تا بسیار پائین متغیر بود. عوامل محدود کننده اصلی، که سبب کاهش قابلیت اطمینان در بعضی از پیامدها شد، عدم دقت و وجود خطر سوگیری (bias) بودند. تعداد نسبتا اندک مطالعات، شرکت‌کنندگان، و حوادث بالینی مانع از ارائه نتیجه‌گیری‌های قطعی در مورد خطر خونریزی مرتبط با مصرف آنتی‌کوآگولانت‌ها شد. در هیچ یک از مطالعات، استفاده از فشرده‌سازی متناوب پنوماتیک (یک دستگاه مکانیکی که از یک پمپ هوا و لگینگ‌های بادی برای اعمال فشار پالسی استفاده می‌کند تا خون را از درون ورید‌ها عبور دهد) یا جوراب‌های الاستیک درجه‌بندی شده (جوراب‌های مخصوص که جریان خون را در ورید‌های پا بهبود بخشیده و از تجمع خون در پاها پیشگیری می‌کنند) برای پیشگیری از ترومبوآمبولی وریدی مورد آزمایش قرار نگرفت.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

ترومبوپروفیلاکسی اولیه همراه با مهار کننده‌های مستقیم فاکتور Xa در مقایسه با دارونما، ممکن است میزان بروز VTE علامت‌دار را در بیماران سرطانی که به صورت سرپایی تحت درمان قرار دارند، کاهش دهد (شواهد با قطعیت پائین) و احتمالا خطر خونریزی عمده را (شواهد با قطعیت متوسط) افزایش می‌دهد. LMWH در مقایسه با دارونما یا عدم ترومبوپروفیلاکسی، میزان بروز VTE علامت‌دار را کاهش می‌دهد (شواهد با قطعیت بالا)، اما خطر خونریزی عمده را بیشتر می‌کند (شواهد با قطعیت متوسط). شواهد مربوط به استفاده از ترومبوپروفیلاکسی همراه با آنتی‌کوآگولانت‌هایی غیر از مهار کننده‌های مستقیم فاکتور Xa و LMWH محدود است. انجام مطالعات بیشتر برای ارزیابی اثربخشی و ایمنی پروفیلاکسی اولیه در انواع خاصی از عوامل شیمی‌درمانی و انواع سرطان، مانند سرطان دستگاه گوارش یا مجاری ادراری تناسلی، ضروری است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

بروز ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) غالبا دوره بالینی سرطان را پیچیده‌تر می‌کند. خطر ابتلا به آن با شیمی‌درمانی افزایش می‌یابد، اما دو روی سکه ایمنی و اثربخشی ترومبوپروفیلاکسی اولیه در بیماران سرطانی که با شیمی‌درمانی درمان می‌شوند، نامشخص است. این سومین به‌روزرسانی مروری است که ابتدا در فوریه 2012 منتشر شد.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و ایمنی ترومبوپروفیلاکسی اولیه برای VTE در بیماران سرطانی که به‌صورت سرپایی شیمی‌درمانی دریافت می‌کنند، در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم استفاده از ترومبوپروفیلاکسی، یا مداخله کنترل فعال.

روش‌های جست‌وجو: 

برای این به‌روزرسانی، متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین، به جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی گروه عروق در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و CINAHL و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی و پایگاه ثبت کارآزمایی ClinicalTrials.gov تا 3 آگوست 2020 پرداخت. هم‌چنین فهرست منابع مطالعات شناسایی شده را جست‌وجو کردیم و با کارشناسان محتوا و نویسندگان کارآزمایی برای یافتن منابع مرتبط تماس گرفتیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که به مقایسه هر نوعی از آنتی‌کوآگولانت خوراکی یا تزریقی یا مداخله مکانیکی با عدم استفاده از ترومبوپروفیلاکسی یا دارونما، یا مقایسه دو نوع آنتی‌کوآگولانت مختلف پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

داده‌های مربوط به خطر سوگیری (bias)، ویژگی‌های شرکت‌کننده، مداخلات، و پیامدها را از جمله VTE علامت‌دار و خونریزی عمده به‌ترتیب، به‌عنوان پیامدهای اولیه اثربخشی و ایمنی، استخراج کردیم. از درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

شش کارآزمایی‌ تصادفی‌سازی و کنترل شده بیشتر (3326 شرکت‌کننده) را در این به‌روزرسانی شناسایی کردیم، که در مجموع 32 کارآزمایی وارد شدند (15678 شرکت‌کننده)، همگی مداخلات دارویی را بررسی کرده و عمدتا روی افراد مبتلا به سرطان پیشرفته موضعی یا متاستاتیک انجام شدند. سطح قطعیت شواهد در طول پیامدها و مقایسه‌های مختلف از بالا تا بسیار پائین متغیر بود. فاکتورهای اصلی محدود کننده عبارت بودند از عدم دقت و خطر سوگیری.

ترومبوپروفیلاکسی همراه با آنتی‌کوآگولانت‌های مستقیم خوراکی (مهار کننده‌های مستقیم فاکتور Xa اپیکسابان (apixaban) و ریواروکسابان (rivaroxaban)) ممکن است بروز VTE علامت‌دار را کاهش دهد (خطر نسبی (RR): 0.43؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.18 تا 1.06؛ 3 مطالعه، 1526 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ و احتمالا خطر خونریزی عمده را در مقایسه با دارونما بیشتر می‌کند (RR: 1.74؛ 95% CI؛ 0.82 تا 3.68؛ 3 مطالعه، 1494 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).

در مقایسه با عدم ترومبوپروفیلاکسی، هپارین با وزن مولکولی پائین (low-molecular-weight heparin; LMWH) میزان بروز VTE علامت‌دار را کاهش داده (RR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.46 تا 0.83؛ 11 مطالعه، 3931 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا)؛ و احتمالا خطر حوادث مربوط به خونریزی عمده را افزایش داد (RR: 1.63؛ 95% CI؛ 1.12 تا 2.35؛ 15 مطالعه، 7282 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).

در شرکت‌کنندگان مبتلا به مالتیپل میلوما، LMWH منجر به کاهش VTE علامت‌دار در مقایسه با آنتاگونیست ویتامین K وارفارین شد (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.14 تا 0.83؛ 1 مطالعه، 439 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا)، درحالی که LMWH احتمالا VTE علامت‌دار را بیشتر از آسپیرین کاهش می‌دهد (RR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.22 تا 1.17؛ 2 مطالعه، 781 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). خونریزی عمده در هیچ یک از شرکت‌کنندگان مبتلا به مالتیپل میلوما که با LMWH یا وارفارین درمان شدند و در کمتر از 1% از بیماران تحت درمان با آسپرین مشاهده شد.

فقط یک مطالعه، هپارین تجزیه‌ نشده را در برابر عدم ترومبوپروفیلاکسی مورد بررسی قرار داد، اما VTE یا خونریزی عمده را گزارش نکرد.

وارفارین در مقایسه با دارونما یا عدم ترومبوپروفیلاکسی، ممکن است VTE علامت‌دار را به‌طور قابل توجهی کاهش دهد (RR: 0.15؛ 95% CI؛ 0.02 تا 1.20؛ 1 مطالعه، 311 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و می‌تواند منجر به افزایش بیشتری در بروز خونریزی عمده شود (RR: 3.82؛ 95% CI؛ 0.97 تا 15.04؛ 4 مطالعه، 994 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).

یک مطالعه استفاده از آنتی‌ترومبین را در برابر عدم استفاده از آن در کودکان ارزیابی کرد. این مطالعه VTE علامت‌دار را گزارش نکرد اما هرگونه VTE (VTE علامت‌دار و اتفاقی) را گزارش کرد. تاثیر آنتی‌ترومبین روی هر نوعی از VTE و خونریزی عمده نامطمئن است (VTE: RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.41 تا 1.73؛ خونریزی عمده: RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.03 تا 18.57؛ 1 مطالعه؛ 85 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری