화학 요법을받는 입원하지 않은 암 환자의 혈전 예방

배경

암 환자는 암이없는 사람보다 정맥 혈전 색전증 (정맥의 혈전)이 발생할 가능성이 더 높다. 화학 요법은 혈액 응고 (응고)를 활성화하고이 위험을 더욱 증가시킬 수 있다. 항응고제는 혈전을 예방하고 치료하는 데 사용되는 의약품이다. 그들은 때때로 혈액 희석제로 알려져 있다. 이 체계적인 검토는 항응고제와 화학 요법을받는 암 환자의 혈전을 예방하기 위해 사용될 때 기계적 개입의 효과와 안전성을 살펴 보는 것을 목표로 했다.

주요 결과

15,678 명의 참가자 (현재 검색에서 2020 년 8 월까지)를 포함하는 32 개의 무작위 대조 시험 (사람들이 둘 이상의 치료 그룹 중 하나에 무작위로 배치되는 임상 연구)을 포함했다. 모든 연구는 항응고제를 평가했으며 주로 국소 진행성 (치료 될 가능성이 없음) 또는 전이성 (암이 시작된 신체 부위에서 전이 된) 암 환자를 대상으로 수행되었다. 직접 경구 항응고제 (특정 응고 인자 (트롬빈 또는 활성화 인자 X)에 직접 결합하고 억제함으로써 작용하는 항응고제)는 혈전 발생을 줄이고 암 환자의 주요 출혈 위험을 증가시킬 수 있다. 저 분자량 헤파린 (천연 항응고제 항 트롬빈의 활성을 증가시키는 항응고제)은 증상이있는 혈전 감소와 관련이 있었지만 주요 출혈 위험을 증가시켰다. 혈액 관련 암 환자에서 다발성 골수종, 저 분자량 헤파린은 비타민 K 길항제 와파린과 비교할 때 증상이있는 혈전 수를 줄 였지만 아스피린과의 차이는 분명하지 않았다. 저 분자량 헤파린이나 와파린으로 인한 주요 출혈은 없었으며 아스피린으로 치료받은 참가자의 비율은 1 % 미만이었다. 한 연구에서는 비 분획 헤파린을 평가했으며 혈전이나 주요 출혈에 대해서는 보고하지 않았다. 위약과 비교 한 와파린 (치료 척)에 대한 데이터는 암 환자의 증상이있는 혈전 예방에 와파린 사용을 뒷받침하기에는 너무 제한적이었다. 어린이를 대상으로 한 한 연구에서는 항 트롬빈을 평가하지 않았는데, 이는 항 트롬빈이없는 경우와 비교할 때 어떤 유형의 혈전이나 주요 출혈에도 유의 한 영향을 미치지 않았다.

근거수준

포함 된 연구의 방법 론적 질은 낮음부터 높음까지 다양하여 향후 연구 결과, 특히 항응고제의 안전성과 관련하여 우리의 신뢰도를 바꿀 수 있었다. 결과의 신뢰도는 다양한 결과 및 비교에서 높음에서 매우 낮음까지 다양했다. 일부 결과에서 신뢰도가 감소한 주요 제한 요인은 부정확성과 비뚤림 위험이었다. 상대적으로 적은 수의 연구, 참가자 및 임상 사건으로 인해 항응고제와 관련된 출혈 위험에 대한보다 확실한 결론을 내릴 수 없었다. 어떤 연구에서도 간헐적 공압 압축 (혈액을 정맥을 통해 밀어내는 맥동 압력을 제공하기 위해 공기 펌프와 팽창 식 레깅스를 사용하는 기계 장치) 또는 눈금이 매겨진 탄성 스타킹 (다리 정맥의 혈류를 개선하고 혈액이 고이는 것을 방지하는 특수 양말)을 정맥 혈전 색전증 예방을 위한 테스트를 진행하지 않았다.

연구진 결론: 

외래 암 환자에서 직접 인자 Xa 억제제를 사용한 1 차 혈전 예방은 증상이있는 VTE (낮은 확실성 근거)의 발생률을 감소시킬 수 있으며 위약과 비교할 때 주요 출혈 위험 (중등도 확실성 근거)을 증가시킬 수 있다. LMWH는 증상이있는 VTE (고 확실성 근거)의 발생률을 감소 시키지만, 위약 또는 혈전 예방이없는 경우와 비교할 때 주요 출혈 (중등도 확실성 근거)의 위험을 증가시킨다. 직접 인자 Xa 억제제 및 LMWH 이외의 항응고제와 함께 혈전 예방의 사용에 대한 근거는 제한적이었다. 특정 유형의 화학 요법 제 및 위장 암 또는 비뇨 생식기 암과 같은 암 유형에서 1 차 예방의 효능과 안전성을 평가하기위한 더 많은 연구가 필요하다.

전체 초록 읽기
배경: 

정맥 혈전 색전증 (VTE)은 종종 암의 임상 과정을 복잡하게 만든다. 화학 요법에 의해 위험이 더욱 증가하지만, 화학 요법으로 치료받은 암 환자에서 1 차 혈전 예방의 안전성과 효능 간의 균형은 확실하지 않다. 이것은 2012 년 2 월에 처음 게시 된 리뷰의 세 번째 업데이트이다.

목적: 

위약과 비교하여 항암 화학 요법을받는 외래 암 환자에서 VTE에 대한 1 차 혈전 예방의 효능과 안전성을 위약 또는 혈전 예방이없는 경우 또는 능동적 대조 중재와 비교하여 평가했다.

검색 전략: 

이 업데이트를 위해 Cochrane Vascular Information Specialist는 Cochrane Vascular, CENTRAL, MEDLINE, Embase 및 CINAHL 데이터베이스와 World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform 및 ClinicalTrials.gov 시험 등록을 2020 년 8 월 3 일까지 검색했다. 또한 확인 된 연구의 참조 목록을 검색하고 관련 참조를 위해 콘텐츠 전문가 및 임상 시험자에게 연락했다.

선정 기준: 

경구 또는 비경 구 항응고제 또는 기계적 개입을 혈전 예방 또는 위약이없는 것과 비교하거나 두 가지 다른 항응고제를 비교하는 무작위 대조 시험.

자료 수집 및 분석: 

비뚤림 위험, 참여자 특성, 개입 및 증상 VTE 및 주요 출혈을 포함한 결과에 대한 데이터를 각각 1 차 효과 및 안전성 결과로 추출했다. 근거의 확실성을 평가하기 위해 GRADE를 적용했다.

주요 결과: 

이번 업데이트에 대해 6 개의 추가 무작위 대조 시험 (참가자 3,326 명)을 확인하여 포함 된 연구를 총 32 개 (참가자 15,678 명)로 가져 왔으며 모두 약리학적 중재를 평가하고 주로 국소 진행성 또는 전이성 암 환자를 대상으로 수행했다. 근거의 확실성은 다양한 결과와 비교에서 높음에서 매우 낮음까지 다양했다. 주요 제한 요인은 부정확성과 비뚤림의 위험이었다.

직접 경구 항응고제 (직접 인자 Xa 억제제 아 픽사 반 및 리바 록 사반)를 사용한 혈전 예방은 증상이있는 VTE 발생률을 감소시킬 수 있다 (위험 비율 (RR) 0.43, 95 % 신뢰 구간 (CI) 0.18 ~ 1.06, 3 건의 연구, 참가자 1526 명, 낮은 불확실성 근거 ); 위약에 비해 주요 출혈 위험을 증가시킬 수 있다 (RR 1.74, 95 % CI 0.82 ~ 3.68; 3 건의 연구, 1494 명의 참가자, 중간 정도의 확실성 근거).

혈전 예방이없는 것과 비교할 때 저 분자량 헤파린 (LMWH)은 증상 성 VTE의 발생률을 감소 시켰다 (RR 0.62, 95 % CI 0.46에서 0.83; 11 개의 연구, 3931 명의 참가자; 높은 확실성 근거); 그리고 아마도 주요 출혈 사건의 위험을 증가 시켰을 것이다 (RR 1.63, 95 % CI 1.12에서 2.35; 15 개 연구, 7282 명의 참가자; 중간 정도의 확실성 근거).

다발성 골수종 환자에서 LMWH는 비타민 K 길항제 와파린 (RR 0.33, 95 % CI 0.14 ~ 0.83, 1 건의 연구, 439 명의 참가자, 높은 확실성 근거)에 비해 증상이있는 VTE가 낮았으며, LMWH는 아마도 증상이있는 VTE가 아스피린 (RR 0.51, 95 % CI 0.22 ~ 1.17; 2 건의 연구, 781 명의 참가자; 중간 정도의 확실성 근거). LMWH 또는 와파린 치료를받은 다발성 골수종 환자 중 아스피린 치료를받은 참가자 중 1 % 미만에서 주요 출혈이 관찰되었다.

단 하나의 연구 만이 혈전 예방이없는 것에 대해 비 분획 헤파린을 평가했지만 VTE 또는 주요 출혈에 대해서는 보고하지 않았다.

위약 또는 혈전 예방이없는 경우와 비교했을 때 와파린은 증상 성 VTE (RR 0.15, 95 % CI 0.02 ~ 1.20, 1 건의 연구, 311 명의 참가자, 낮은 확실성 근거)를 중요하게 감소시킬 수 있으며 주요 출혈을 크게 증가시킬 수 있다 (RR 3.82, 95 % CI 0.97 ~ 15.04, 연구 4 건, 참가자 994 명, 낮은 불확실성 근거).

한 연구에서는 어린이의 안티 트롬빈과 안티 트롬빈을 평가하지 않았다. 이 연구는 증상이있는 VTE를보고하지 않았지만 VTE (증상 및 부수적 VTE)를 보고했다. 모든 VTE 및 주요 출혈에 대한 항 트롬빈의 효과는 불확실했다 (모든 VTE : RR 0.84, 95 % CI 0.41 ~ 1.73; 주요 출혈 : RR 0.78, 95 % CI 0.03 ~ 18.57; 1 건의 연구, 85 명의 참가자; 매우 낮은 불확실성 근거).

역주: 

위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.

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