วัตถุประสงค์ของการทบทวนวรรณกรรมนี้คืออะไร
วัตถุประสงค์ของการทบทวน Cochrane นี้คือเพื่อค้นหาว่าแนวทางใดสามารถพัฒนาการใช้ยาที่เหมาะสมในผู้สูงอายุได้ นักวิจัยรวบรวมและวิเคราะห์การศึกษาที่เกี่ยวข้องทั้งหมดเพื่อตอบคำถามนี้ และรวมการทดลองอีก 38 ฉบับเข้าในการทบทวน
ใจความสำคัญ
การรับประทานยาเพื่อรักษาอาการของโรคเรื้อรังและป้องกันไม่ให้โรคแย่ลงเป็นเรื่องปกติในผู้สูงอายุ อย่างไรก็ตาม การรับประทานยามากเกินไปอาจทำให้เกิดอันตรายได้ จากการวิเคราะห์ของเรา เราไม่แน่ใจว่าวิธีการ (intervention) ที่เราศึกษาจะช่วยพัฒนาการใช้ยาอย่างถูกต้องหรือไม่ เราต้องการการวิจัยมากขึ้นและดีขึ้นเพื่อพิจารณาปัญหาเหล่านี้
การทบทวนวรรณกรรมนี้ได้ศึกษาเกี่ยวกับอะไร
การทบทวนนี้ตรวจสอบการศึกษาที่ผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพได้ดำเนินการเพื่อให้แน่ใจว่าผู้สูงอายุได้รับยาที่มีประสิทธิภาพและปลอดภัยที่สุดสำหรับโรคของพวกเขา การดำเนินการรวมถึงการให้บริการที่เรียกว่าการดูแลทางเภสัชกรรม ซึ่งเกี่ยวข้องกับการส่งเสริมการใช้ยาอย่างถูกต้องโดยการระบุ ป้องกัน และแก้ไขปัญหาที่เกี่ยวข้องกับยา กลยุทธ์อื่นที่เราสนใจคือการใช้คอมพิวเตอร์เพื่อช่วยในการการตัดสินใจ ซึ่งเกี่ยวข้องกับโปรแกรมบนคอมพิวเตอร์ของแพทย์ที่ช่วยในการเลือกการรักษาหรือกลยุทธ์ที่เหมาะสม และอาจให้ผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพต่างๆ ทำงานร่วมกัน
ผลลัพธ์หลักของการทบทวนวรรณกรรมคืออะไร
ผู้ทบทวนพบการทดลองที่เกี่ยวข้องจำนวน 38 ฉบับ จาก 19 ประเทศซึ่งเกี่ยวข้องกับผู้สูงอายุ 18,073 คน การศึกษาเหล่านี้เปรียบเทียบมาตรการที่มุ่งพัฒนาการใช้ยาหลายชนิดอย่างเหมาะสมด้วยการดูแลตามปกติ ไม่แน่ใจว่าวิธีการที่ใช้ช่วยพัฒนาการใช้ยาได้อย่างถูกต้องหรือไม่ หลังจากวิเคราะห์การศึกษาทั้งหมด เราไม่สามารถสรุปได้ว่ามาตรการช่วยพัฒนาความเหมาะสมของยา (ขึ้นอยู่กับคะแนนที่กำหนดโดยวิจารณญาณของผู้เชี่ยวชาญ) หรือลดจำนวนยาที่อาจไม่เหมาะสม (ยาที่อันตรายมีมากกว่าคุณประโยชน์) เรายังไม่สามารถบอกได้ว่ามาตรการดังกล่าวช่วยลดสัดส่วนของผู้ป่วยที่รับประทานยาที่ไม่เหมาะสมตั้งแต่ 1 ชนิดขึ้นไป หรือลดสัดส่วนของผู้ป่วยที่มีโอกาสเว้นการสั่งจ่ายยาตั้งแต่ 1 รายการขึ้นไป (กรณีที่ไม่ได้สั่งยาที่มีประโยชน์) นี่เป็นเพราะคุณภาพของหลักฐาน อย่างไรก็ตาม เมื่อเปรียบเทียบกับการปรับปรุงให้เป็นปัจจุบันครั้งล่าสุดของการทบทวนนี้ มีการศึกษาเพิ่มเติมที่มุ่งเน้นไปที่ศักยภาพในการเว้นการสั่งจ่ายยา และมีการศึกษาเพิ่มเติมที่ศึกษาในผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพจำนวนหนึ่งที่ทำงานร่วมกัน นอกจากนี้ เราพบว่าวิธีการที่ใช้ (intervention) อาจทำให้เกิดความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่แตกต่างเลยในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหรือคุณภาพชีวิต
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
คุณภาพของการศึกษาอยู่ในระดับต่ำและมีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในประชากรผู้ป่วย วิธีการวัดความเหมาะสมของยา และวิธีดำเนินการที่ได้รับ
การทบทวนวรรณกรรมนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
ผู้ทบทวนค้นหาการศึกษาที่ได้รับการตีพิมพ์จนถึงเดือนมกราคม 2021
ไม่ชัดเจนว่าการแทรกแซงเพื่อพัฒนาการใช้ยาหลายตัวที่เหมาะสมส่งผลให้มีการพัฒนาทางด้านคลินิกอย่างมีนัยสำคัญหรือไม่ นับตั้งแต่การปรับปรุงการทบทวนนี้ครั้งล่าสุดในปี 2018 ดูเหมือนว่าจะมีจำนวนการศึกษาเพิ่มขึ้นที่ต้องการจัดการกับการละเว้นการสั่งจ่ายยาที่อาจเกิดขึ้น และวิธีการ (intervention) เพิ่มเติมที่ดำเนินการโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ
การใช้ยาหลายชนิดอย่างไม่เหมาะสมถือเป็นข้อน่ากังวลโดยเฉพาะในผู้สูงอายุ และเกี่ยวข้องกับผลลัพธ์ด้านลบต่อสุขภาพ การเลือกวิธีการที่ดีที่สุดเพื่อพัฒนาการใช้ยาหลายชนิดอย่างเหมาะสมถือเป็นสิ่งสำคัญอันดับแรก ทำให้สามารถใช้ยาหลายชนิดเพื่อบรรลุผลลัพธ์ทางคลินิกที่ดีขึ้นสำหรับผู้ป่วย เป็นการปรับปรุงครั้งที่ 3 ของการทบทวน Cochrane นี้
เพื่อประเมินผลกระทบของวิธีการที่ใช้ (interventions) เพียงอย่างเดียวหรือรวมกัน ในการพัฒนาการใช้ยาหลายชนิดอย่างเหมาะสมและลดปัญหาที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยาในผู้สูงอายุ
เราสืบค้นจาก CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL และทะเบียนการทดลอง 2 แหล่ง จนถึงวันที่ 13 มกราคม 2021 ร่วมกับการค้นหารายการอ้างอิงด้วยมือเพื่อระบุการศึกษาเพิ่มเติม เราทำการค้นหาข้อมูลให้ทันสมัยในเดือนกุมภาพันธ์ 2023 และได้เพิ่มการศึกษาที่อาจเข้าเกณฑ์ใน "คุณลักษณะของการศึกษาที่รอการจำแนกประเภท"
สำหรับการค้นหาให้ทันสมัยนี้ เราได้รวมการทดลองแบบสุ่มเท่านั้น การศึกษาที่มีคุณสมบัติเหมาะสมได้อธิบายมาตรการที่ส่งผลต่อการสั่งจ่ายยาที่มุ่งพัฒนาการใช้ยาหลายชนิดอย่างเหมาะสม (ยา 4 รายการขึ้นไป) ในผู้ที่มีอายุ 65 ปีขึ้นไป ซึ่งใช้เครื่องมือที่ได้รับการตรวจสอบแล้วเพื่อประเมินความเหมาะสมในการสั่งจ่ายยา เครื่องมือเหล่านี้สามารถจัดเป็นเครื่องมือที่บอกเป็นนัย (ตามการตัดสิน/ตามการตัดสินของผู้เชี่ยวชาญมืออาชีพ) หรือเครื่องมือที่ชัดเจน (ตามเกณฑ์ ประกอบด้วยรายการยาที่ควรหลีกเลี่ยงในผู้สูงอายุ)
ผู้วิจัย 4 คน คัดกรองบทคัดย่อของการศึกษาที่เข้าเกณฑ์อย่างเป็นอิสระต่อกัน และผู้วิจัย 2 คนดึงข้อมูลและประเมินความเสี่ยงของการมีอคติของการศึกษาที่นำเข้ามา เรารวมผลค่าประมาณ และใช้ random-effects model เพื่อให้ได้ค่าประมาณผลโดยสรุปและอยู่ในช่วงความเชื่อมั่น 95% (CIs) เราใช้วิธี GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นโดยรวมของหลักฐานสำหรับแต่ละผลลัพธ์
เราพบการศึกษา 38 ฉบับ ซึ่งรวมการศึกษาใหม่อีก 10 ฉบับ ในการปรับปรุงการทบทวนนี้ การศึกษาที่นำเข้าประกอบด้วยการทดลองแบบ randomised trials 24 ฉบับ และการทดลองแบบ cluster-randomised trials อีก 14 ฉบับ การศึกษา 36 ฉบับตรวจสอบการแทรกแซงที่ซับซ้อนและหลากหลายแง่มุมของการดูแลรักษาทางเภสัชกรรม (เช่น การจัดหายาที่น่าเชื่อถือเพื่อพัฒนาผลการรักษาของผู้ป่วย) ในสภาพแวดล้อมที่หลากหลาย วิธีการที่ใช้ (intervention) ดำเนินการโดยผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพ เช่น แพทย์ทั่วไป เภสัชกร พยาบาล และแพทย์ผู้สูงอายุ และส่วนใหญ่ดำเนินการในประเทศที่มีรายได้สูง การประเมินโดยใช้เครื่องมือประเมินความเสี่ยงของการมีอคติของ Cochrane พบว่ามีความเสี่ยงสูงและ/หรือไม่ชัดเจนของอคติในหลายขอบเขต จากแนวทาง GRADE ความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยรวมสำหรับผลลัพธ์ที่แต่ละรายการมีตั้งแต่ต่ำไปจนถึงต่ำมาก
มีความไม่ชัดเจนว่าการดูแลด้านเภสัชกรรมจะช่วยเพิ่มความเหมาะสมในการใช้ยาหรือไม่ (วัดโดยเครื่องมือโดยนัย) (meanความแตกต่าง (MD) -5.66, 95% ช่วงความเชื่อมั่น (CI) -9.26 ถึง -2.06; I 2 = 97%; การศึกษา 8 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 947 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) ไม่แน่ใจว่าการดูแลทางเภสัชกรรมจะช่วยลดจำนวนยาที่ใช้ไม่เหมาะสม (PIMs) หรือไม่ (ผลต่างค่าเฉลี่ยมสตรฐาน (SMD) -0.19, 95% CI -0.34 ถึง -0.05; I 2 = 67%; การศึกษา 9 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 2404 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) ไม่ชัดเจนว่าการดูแลด้านเภสัชกรรมจะช่วยลดสัดส่วนของผู้ป่วยที่มี PIM 1 ครั้งหรือมากกว่านั้น (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 0.81, 95% CI 0.68 ถึง 0.98; I 2 = 84%; การศึกษา 13 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 4534 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) การดูแลทางเภสัชกรรมอาจช่วยลดจำนวนการละเว้นการสั่งจ่ายยา (PPO) ได้เล็กน้อย (SMD -0.48, 95% CI -1.05 ถึง 0.09; I 2 = 92%; การศึกษา 3 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 691 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) อย่างไรก็ตาม จะต้องระมัดระวังการประมาณผลกระทบนี้เนื่องจากอิงจากการศึกษาเพียงแต่ 3 ฉบับ เท่านั้น ซึ่งมีข้อจำกัดมาในแง่ของความเสี่ยงของการมีอคติ ในทำนองเดียวกัน ยังไม่แน่ใจว่าการดูแลทางเภสัชกรรมจะลดสัดส่วนของผู้ป่วยที่มีการละเว้นการสั่งจ่ายยาตั้งแต่ 1 รายการขึ้นไปหรือไม่ (RR 0.50, 95% CI 0.27 ถึง 0.91; I 2 = 95%; การศึกษา 7 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 2765 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
การดูแลด้านเภสัชกรรมอาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างเลยต่อการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล (ไม่มีการรวมผลลัพธ์; การศึกษา 14 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 4797 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) การดูแลทางเภสัชกรรมอาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างเลยต่อคุณภาพชีวิต (ไม่มีการรวมผลลัพธ์; การศึกษา 16 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 7458 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ปัญหาที่เกี่ยวข้องกับยาได้รับการรายงานในการศึกษา 10 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 6740 คน) โดยใช้คำศัพท์ที่แตกต่างกัน (เช่น อาการไม่พึงประสงค์จากยา ปฏิกิริยาระหว่างยากับยา) ไม่พบการแทรกแซงที่สม่ำเสมอต่อปัญหาที่เกี่ยวข้องกับยาในการศึกษาต่างๆเหล่านี้ นอกจากนี้ยังนำไปใช้กับการศึกษาที่ติดตามการใช้ยาตามแพทย์สั่ง (การศึกษา 9 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 3848 คน)
ผู้แปล แพทย์หญิงชุติมา ชุณหะวิจิตร วันที่ 26 ตุลาคม 2023