ที่มาและความสำคัญ
ผู้วิจัยทำการทบทวนวรรณกรรมนี้เพื่อค้นหาและประเมินการทดลองทั้งหมดที่ออกแบบมาเพื่อประเมินว่า เป้าหมายความดันโลหิตที่ต่ำกว่านั้นดีกว่าเป้าหมายความดันโลหิตมาตรฐานในผู้ที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงหรือไม่
วัตถุประสงค์หลักในการรักษาความดันโลหิตสูงคือ การป้องกันภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดที่ร้ายแรง สำหรับผู้ที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงโดยทั่วไปแล้ว เป้าหมายการรักษามาตรฐานคือเพื่อให้ได้ความดันโลหิตน้อยกว่า 140/90 มม.ปรอท แนวทางปฏิบัติทางคลินิกบางแห่งแนะนำให้ควบคุมความดันโลหิตอย่างเข้มงวดกว่านี้ โดยอาศัยสมมติฐานที่ว่า ความดันโลหิตยิ่งต่ำจะยิ่งลดเหตุการณ์เกี่ยวกับหัวใจและหลอดเลือด
ลักษณะการศึกษา
หลักฐานที่มีอยูจนถึงเดือนพฤษภาคม 2019 ผู้วิจัยได้รวบรวมการทดลองแบบ randomised controlled trials 11 ฉบับ โดยมีผู้เข้าร่วมเป็นผู้ใหญ่ 38,688 คนที่เป็นโรคความดันโลหิตสูง, อายุระหว่าง 20 ถึง 80 ปี, ซึ่งได้รับการรักษาเพื่อลดความดันโลหิตให้อยู่ในเกณฑ์มาตรฐานเปรียบเทียบกับเป้าหมายความดันโลหิตที่ต่ำกว่า และติดตามเฉลี่ย 3.7 ปี เพื่อหาความแตกต่างในอัตราการเสียชีวิตและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
ผลลัพธ์ที่สำคัญ
ประโยชน์ที่สำคัญเพียงอย่างเดียวที่พบในกลุ่มที่ถูกกำหนดให้เป้าหมายความดันโลหิต 'ต่ำกว่า' คือ อุบัติการณ์ของโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและอุบัติการณ์ของภาวะหัวใจล้มเหลวลดลงเล็กน้อย อย่างไรก็ตาม มีจำนวนเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงอื่นๆ เพิ่มขึ้นในกลุ่มดังกล่าว หลักฐานที่มีความน่าเชื่อถือสูงแสดงให้เห็นว่า ไม่มีความแตกต่างในอัตราการเสียชีวิตจากสาเหตุใดๆ หรือจำนวนเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงทั้งหมด เมื่อเทียบระหว่างกลุ่มเป้าหมายความดันโลหิตต่ำกว่ากับกลุ่มเป้าหมายความดันโลหิตมาตรฐาน
สำหรับประชากรทั่วไปของผู้ที่มีความดันโลหิตสูง ประโยชน์เล็กน้อยของการพยายามคุมความดันโลหิตให้ต่ำกว่าเป้าหมายมาตรฐาน (≤ 140/90 มม.ปรอท) ถิือว่าใกล้เคียงกับอันตรายที่อาจเกิดขึ้น จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อดูว่า มีผู้ป่วยบางกลุ่มที่ได้รับประโยชน์หรือได้รับอันตรายจากเป้าหมายความดันโลหิตที่ต่ำกว่าหรือไม่
สำหรับประชากรทั่วไปของผู้ที่มีความดันโลหิตสูง ประโยชน์ของการพยายามคุมความดันโลหิตให้ต่ำกว่าเป้าหมายมาตรฐาน (≤ 140/90 มม.ปรอท) ถือว่าใกล้เคียงกับอันตรายที่อาจเกิดขึ้น จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อดูว่า มีผู้ป่วยบางกลุ่มที่ได้รับประโยชน์หรือได้รับอันตรายจากเป้าหมายความดันโลหิตที่ต่ำกว่าหรือไม่ ผลของการทบทวนนี้ใช้กับกลุ่มผู้สูงอายุที่มีความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดในระดับปานกลางถึงสูงเป็นหลัก อาจไม่สามารถใช้ได้กับกลุ่มประชากรอื่น ๆ
การทบทวนนี้เป็นการอัปเดตจากการตีพิมพ์ครั้งแรกในปี 2009 ในการรักษาความดันโลหิตสูง แพทย์มักจะพยายามคุมความดันโลหิตให้ได้ตามเป้าหมาย อันได้แก่ ค่าความดันโลหิตที่คาดว่าจะได้รับประโยชน์ทางคลินิกที่ดีที่สุด แนวทาง “ยิ่งต่ำยิ่งดี” ซึ่งเป็นแนวทางในการรักษาความดันโลหิตมาเป็นเวลาหลายปีได้ถูกท้าทายในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา เนื่องจากไม่มีหลักฐานจากการทดลองแบบสุ่มที่สนับสนุนแนวทางดังกล่าว ด้วยเหตุนี้ เป้าหมายความดันโลหิตมาตรฐานในแนวปฏิบัติทางคลินิกในช่วงหลายปีที่ผ่านมาจึงยึดเอาค่าน้อยกว่า 140/90 มม.ปรอทสำหรับผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงโดยทั่วไป อย่างไรก็ตาม การทดลองใหม่ที่ตีพิมพ์ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาทำให้เกิดแนวคิดในการพยายามลดความดันโลหิตให้ได้ต่ำกว่าเป้าหมายดังกล่าว ดังนั้น จึงเป็นเรื่องสำคัญที่จะต้องทราบว่าประโยชน์ที่ได้รับนั้นมีมากกว่าอันตรายหรือไม่เมื่อพยายามบรรลุเป้าหมายความดันโลหิตที่ต่ำกว่าเป้าหมายมาตรฐาน
วัตถุประสงค์หลัก คือ เพื่อตรวจสอบว่าเป้าหมายความดันโลหิตที่ต่ำกว่า (เป้าหมายใดๆ ที่น้อยกว่าหรือเท่ากับ 135/85 มม.ปรอท) มีความสัมพันธ์กับการลดอัตราการเสียชีวิตและการเจ็บป่วยหรือไม่ เมื่อเทียบกับเป้าหมายความดันโลหิตมาตรฐาน (น้อยกว่าหรือเท่ากับ 140/90 มม.ปรอท) สำหรับการรักษาผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงเรื้อรัง
วัตถุประสงค์รองคือ เพื่อตรวจสอบว่า ค่าเฉลี่ยความดันโลหิตซิสโตลิก (systolic blood pressure, SBP) และความดันโลหิตไดแอสโตลิก (diastolic blood pressure, DBP) ที่คุมได้แตกต่างกันหรือไม่ในกลุ่ม "เป้าหมายที่ต่ำกว่า" เมื่อเทียบกับกลุ่ม "เป้าหมายมาตรฐาน" ในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงเรื้อรัง, และเพื่อตรวจสอบว่าจำนวนการถอนตัวจากการรักษาเนื่องจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์แตกต่างกันหรือไม่ในกลุ่ม "เป้าหมายที่ต่ำกว่า" เมื่อเทียบกับ "เป้าหมายมาตรฐาน" ในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูง
คณะ Cochrane Hypertension Information Specialist ได้สืบค้นการศึกษาแบบ randomised controlled trial จนถึงเดือนพฤษภาคม 2019 ในฐานข้อมูล the Cochrane Hypertension Specialised Register, CENTRAL (2019, Issue 4), Ovid MEDLINE, Ovid Embase, the WHO International Clinical Trials Registry Platform, และ ClinicalTrials.gov. นอกจากนี้ผู้วิจัยยังได้ติดต่อคณะผู้วิจัยที่เกี่ยวข้องเพื่อหางานวิจัยที่จะตีพิมพ์ในอนาคตและงานที่ไม่ได้ตีพิมพ์เผยแพร่ ทั้งนี้ ไม่มีข้อจำกัดด้านภาษาในการสืบค้น
การทดลองแบบ randomised controlled trials (RCTs) ที่เปรียบเทียบผู้ป่วยที่ถูกแบ่งเป็นกลุ่มเป้าหมายความดันโลหิตที่ต่ำกว่าหรือเป้าหมายความดันโลหิตมาตรฐาน (ดูด้านบน)
ผู้ทบทวนงานวิจัยสองคน (JAA, VL) ได้ประเมินและดึงข้อมูลจากการศึกษาที่รวบรวมมาได้อย่างเป็นอิสระต่อกัน ผลลัพธ์หลัก คือ อัตราการเสียชีวิตทั้งหมด, จำนวนเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงทั้งหมด, โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด, โรคหลอดเลือดสมอง, ภาวะหัวใจล้มเหลว, โรคไตระยะสุดท้าย และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงอื่นๆ ผลลัพธ์รอง คือ ค่าเฉลี่ย SBP และ DBP ที่คุมได้, จำนวนการถอนตัวจากการรักษาเนื่องจากผลข้างเคียง และจำนวนโดยเฉลี่ยของชนิดยาลดความดันโลหิตที่ใช้ ผู้วิจัยประเมินความเสี่ยงของการมีอคติโดยใช้เครื่องมือ “Risk of Bias” ของ Cochrane และประเมินความน่าเชื่อถือของหลักฐานโดยวิธี GRADE
ผู้วิจัยได้รวบรวมการศึกษาแบบ RCTs ได้ 11 ฉบับ ซึ่งมีผู้เข้าร่วม 38,688 คนและระยะเวลาติดตามผลโดยเฉลี่ย 3.7 ปี โดยมี RCT ใหม่เพิ่มขึ้น 7 ฉบับเมื่อเทียบกับการทบทวนครั้งก่อน
โดยพื้นฐานแล้วพบว่าอายุเฉลี่ยอยู่ที่ 63.1 ปีและค่าความดันโลหิตเฉลี่ยอยู่ที่ 155/91 มม.ปรอท
เป้าหมายความดันโลหิตที่ต่ำกว่าไม่ลดอัตราการเสียชีวิตโดยรวม (risk ratio (RR) 0.95, 95% confidence interval (CI) 0.86 ถึง 1.05; 11 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 38,688 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นสูง) และไม่ลดจำนวนเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงทั้งหมด (RR 1.04, 95 % CI 0.99 ถึง 1.08; 6 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 18,165 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง) ซึ่งหมายความว่า ประโยชน์ของเป้าหมายที่ต่ำกว่าถือว่าใกล้เคียงกับอันตรายเมื่อเทียบกับเป้าหมายความดันโลหิตมาตรฐาน กลุ่มเป้าหมายที่ต่ำกว่าอาจลดการเกิดโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (RR 0.84, 95% CI 0.73 ถึง 0.96; 6 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 18,938 คน, absolute risk reduction (ARR) 0.4%, number needed to treat to benefit (NNTB) 250 ในช่วง 3.7 ปี) และลดการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว (RR 0.75, 95% CI 0.60 ถึง 0.92; 5 การศึกษา,ผู้เข้าร่วม 15,859 คน, ARR 0.6%, NNTB 167 ในช่วง 3.7 ปี) (หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำสำหรับทั้งสองผลลัพธ์) แต่ทว่า การลดลงของโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและภาวะหัวใจล้มเหลวไม่ได้สะท้อนให้เห็นถึงการลดลงของจำนวนเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงทั้งหมด อาจเป็นเพราะมีการเพิ่มขึ้นของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงอื่นๆ (RR 1.44, 95% CI 1.32 ถึง 1.59; 6 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 18,938 คน, absolute risk increase (ARI) 3%, number needed to treat to harm (NNTH) 33 ในช่วง 4 ปี) (หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ)
ผู้เข้าร่วมในกลุ่มเป้าหมาย "ต่ำกว่า" ได้รับยาลดความดันโลหิตเพิ่มขิ้น 1 ชนิดและมีค่าเฉลี่ย SBP ที่ต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญ (122.8 มม.ปรอทเทียบกับ 135.0 มม.ปรอท) และค่าเฉลี่ย DBP ที่ต่ำกว่า (82.0 มม.ปรอทเทียบกับ 85.2 มม.ปรอท) เมื่อเทียบกับกลุ่ม “เป้าหมายมาตรฐาน”
ผู้แปล นพ.จักรพงศ์ รู้ปิติวิริยะ วันที่ 25 ธันวาคม 2020