El uso de objetivos más bajos de presión sanguínea en personas con hipertensión

Antecedentes

Esta revisión se realizó para encontrar y analizar todos los ensayos diseñados para evaluar si los objetivos inferiores de presión sanguínea son mejores que los objetivos estándar de presión sanguínea en las personas con hipertensión.

El objetivo principal del tratamiento de la hipertensión es prevenir las complicaciones vasculares graves. En la población general de personas con hipertensión, el objetivo de tratamiento estándar ha sido alcanzar una presión sanguínea de menos de 140/90 mmHg. Algunas guías clínicas han recomendado un control más estricto de la presión sanguínea basándose en la suposición de que lograr una presión sanguínea más baja producirá una mayor reducción de los episodios cardiovasculares.

Características de los estudios

La evidencia está actualizada hasta mayo de 2019. Se incluyeron 11 ensayos controlados aleatorizados con 38 688 participantes adultos con presión sanguínea elevada, de entre 20 y 80 años de edad, que recibieron un tratamiento destinado a reducir la presión sanguínea a un nivel estándar en comparación con un objetivo de presión sanguínea inferior y que se siguieron durante una media de 3,7 años para detectar diferencias en la mortalidad y los episodios adversos.

Resultados clave

Los únicos efectos beneficiosos significativos en el grupo asignado a los objetivos de presión sanguínea "más bajos" fueron una pequeña reducción en la incidencia de infartos y una pequeña reducción en la incidencia de insuficiencia cardíaca congestiva. Sin embargo, el grupo con objetivos más bajos tuvo un aumento en el número de otros episodios adversos graves. Evidencia de certeza alta demostró que no hubo diferencias en la muerte por cualquier causa ni en el total de episodios adversos graves con los objetivos de presión sanguínea más bajos en comparación con los objetivos estándar.

En la población general de personas con presión sanguínea elevada, los pequeños beneficios de tratar de alcanzar un objetivo de presión sanguínea más bajo en lugar de un objetivo estándar (≤ 140/90 mmHg) no superan los efectos perjudiciales. Se necesitan más estudios de investigación para determinar si algunos grupos de pacientes se verían beneficiados o perjudicados con objetivos más bajos.

Conclusiones de los autores: 

En la población general de personas con hipertensión, los efectos beneficiosos de tratar de alcanzar un objetivo de presión arterial más baja en lugar de un objetivo estándar (≤ 140/90 mmHg) no superan los efectos perjudiciales asociados con esa intervención. Se necesitan más estudios de investigación para determinar si algunos grupos de pacientes se verían beneficiados o perjudicados con objetivos más bajos. Los resultados de esta revisión se aplican principalmente a las personas mayores con un riesgo cardiovascular de moderado a alto. Es posible que no sean aplicables a otras poblaciones.

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Antecedentes: 

Ésta es la primera actualización de esta revisión publicada por primera vez en 2009. Cuando se trata la presión arterial elevada, los médicos suelen intentar alcanzar un objetivo de presión arterial. Ese objetivo es el valor de la presión arterial por debajo del cual supuestamente se obtiene un beneficio clínico óptimo. El enfoque de "cuanto más baja mejor" que guió el tratamiento de la hipertensión arterial durante muchos años ha sido cuestionado durante la última década debido a la falta de evidencia de ensayos aleatorizados que apoyaran esa estrategia. Por esa razón, el objetivo estándar de la presión arterial en la práctica clínica durante los últimos años ha sido menos de 140/90 mmHg para la población general de pacientes con presión arterial elevada. Sin embargo, nuevos ensayos publicados en los últimos años han reintroducido la idea de tratar de lograr objetivos inferiores de presión arterial. Por lo tanto, es importante saber si los efectos beneficiosos superan a los efectos perjudiciales cuando se intentan alcanzar objetivos inferiores al objetivo estándar.

Objetivos: 

El objetivo principal fue determinar si los objetivos de presión arterial más bajos (cualquier objetivo inferior o igual a 135/85 mmHg) se asocian con la reducción de la mortalidad y la morbilidad en comparación con los objetivos estándar de presión arterial (inferior o igual a 140/90 mmHg) en el tratamiento de los pacientes con hipertensión arterial crónica.

Los objetivos secundarios fueron: determinar si hay un cambio en la media alcanzada en la presión arterial sistólica (PAS) y en la presión arterial diastólica (PAD) asociada con los "objetivos inferiores" en comparación con los "objetivos estándar" en pacientes con hipertensión crónica; y determinar si hay un cambio en los retiros debidos a eventos adversos con los "objetivos inferiores" en comparación con los "objetivos estándar", en pacientes con hipertensión.

Métodos de búsqueda: 

El documentalista del Grupo Cochrane de Hipertensión (Cochrane Hypertension Group) buscó ensayos controlados aleatorizados en las siguientes bases de datos hasta mayo de 2019: el Registro especializado del Grupo Cochrane de Hipertensión, CENTRAL (número 4, 2019), Ovid MEDLINE, Ovid Embase, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la OMS y en ClinicalTrials.gov. También se estableció contacto con los autores de los artículos relevantes con respecto a otros trabajos publicados y no publicados. En la búsqueda no hubo restricciones de idioma.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que comparen pacientes asignados a objetivos de presión arterial más bajos o estándar (ver arriba).

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión (JAA, VL) evaluaron de forma independiente los ensayos incluidos y extrajeron los datos. Los desenlaces principales fueron la mortalidad total; el total de eventos adversos graves; el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular, la insuficiencia cardíaca congestiva, la enfermedad renal terminal y otros eventos adversos graves. Los desenlaces secundarios fueron la media lograda de PAS y PAD, los retiros debidos a efectos adversos y el número medio de fármacos antihipertensivos utilizados. El riesgo de sesgo de cada ensayo se evaluó mediante la herramienta Cochrane “Risk of bias” y la certeza de la evidencia con el enfoque GRADE.

Resultados principales: 

Esta actualización incluye 11 ECA con a 38 688 participantes con un seguimiento medio de 3,7 años. Esto representa siete nuevos ECA en comparación con la versión original.

Al inicio, la edad media ponderada fue 63,1 años y la presión arterial media ponderada fue 155/91 mmHg.

Los objetivos más bajos no reducen la mortalidad total (razón de riesgos [RR] 0,95; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,86 a 1,05; 11 ensayos, 38 688 participantes; evidencia de certeza alta) ni el total de eventos adversos graves (RR 1,04; IC del 95%: 0,99 a 1,08; seis ensayos, 18 165 participantes; evidencia de certeza moderada). Esto significa que los efectos beneficiosos de los objetivos más bajos no superan los efectos perjudiciales en comparación con los objetivos estándar de presión arterial. Los objetivos más bajos podrían reducir el infarto de miocardio (RR 0,84; IC del 95%: 0,73 a 0,96; seis ensayos, 18 938 participantes, reducción del riesgo absoluto [RRA] 0,4%; número necesario a tratar para lograr un resultado beneficioso [NNTB] 250 durante 3,7 años) y la insuficiencia cardíaca congestiva (RR 0,75; IC del 95%: 0,60 a 0,92; cinco ensayos, 15 859 participantes, RRA 0,6%; NNTB 167 durante 3,7 años) (certeza baja para ambos desenlaces). La reducción del infarto de miocardio y de la insuficiencia cardíaca congestiva no se reflejó en el total de eventos adversos graves. Lo anterior se podría deber a un aumento de otros eventos adversos graves (RR 1,44; IC del 95%: 1,32 a 1,59; seis ensayos, 18 938 participantes, aumento del riesgo absoluto [ARI] 3%; número necesario para tratar para un resultado perjudicial [NNTD] 33 durante cuatro años) (evidencia de certeza baja).

Los participantes asignados a un objetivo "inferior" recibieron medicación antihipertensiva adicional y alcanzaron una PAS media significativamente menor (122,8 mmHg versus 135,0 mmHg, y una PAD media menor (82,0 mmHg versus 85,2 mmHg, que los asignados a un "objetivo estándar".

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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