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• A pressão positiva contínua nasal (um fluxo constante de ar que vai para os pulmões pelo nariz) pode ajudar a reduzir os problemas respiratórios que surgem quando um bebê prematuro é retirado do respirador.
• Ainda não sabemos se essa técnica diminui a chance de o bebê precisar voltar ao respirador ou se reduz o risco de lesões nos pulmões causadas pelo uso prolongado dos respiradores artificiais.
• Acreditamos que não são necessários novos estudos sobre esse assunto, já que essa prática se tornou comum nos cuidados com bebês prematuros.
O que é a pressão positiva contínua nasal?
A pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) é uma forma de suporte respiratório não invasivo. Bebês que usam CPAP respiram sozinhos, mas o fluxo constante de ar pressurizado ajuda a manter as vias aéreas e os pulmões abertos, facilitando a respiração. Quando esse suporte é feito pelo nariz, chamamos de CPAP nasal. O oxigênio pode ser adicionado ao ar, dependendo da necessidade do bebê.
Como o CPAP nasal pode ajudar bebês prematuros?
Bebês com doenças pulmonares podem precisar de assistência respiratória fornecida por um ventilador. Para isso, os médicos colocam um tubo na traqueia do bebê. O respirador então faz a maior parte do esforço para manter os pulmões funcionando. Embora os respiradores sejam fundamentais para salvar vidas, eles também podem causar danos aos pulmões, especialmente em bebês muito pequenos. Portanto, é importante remover o tubo e tirar o bebê do respirador (extubá-lo) o mais rápido possível. O problema é que muitos prematuros ainda não têm pulmões e sistemas de controle respiratório totalmente desenvolvidos. Assim, alguns não conseguem respirar sozinhos por muito tempo e precisam ser entubados novamente. Nesse contexto, usar o CPAP nasal logo após a extubação pode ajudar a evitar essas complicações.
O que queríamos descobrir?
Queríamos comparar os resultados do uso do CPAP nasal com os de bebês que não receberam esse suporte (sem CPAP) após a extubação. No passado, os bebês eram colocados em um ambiente com oxigênio chamado cúpula cefálica, uma espécie de capuz de plástico transparente que cobre a cabeça e fornece oxigênio aquecido e umidificado. Também são usadas cânulas nasais finas que fornecem fluxo de oxigênio de baixa pressão. Nosso objetivo era saber se o CPAP nasal reduz os problemas respiratórios após a extubação, diminui a necessidade de reentubação, previne lesões pulmonares e melhora o desenvolvimento cerebral dos bebês em até dois anos ou mais.
O que fizemos?
Buscamos estudos que incluíssem bebês prematuros prontos para serem extubados e que receberam CPAP nasal ou nenhum tipo de CPAP. Reunimos os dados dos estudos e avaliamos a confiança nas evidências usando critérios estabelecidos.
O que encontramos?
Encontramos nove estudos com 726 bebês. Oito foram realizados em países de alta renda, como Estados Unidos, Reino Unido, Grécia, Japão e Austrália. Um estudo foi feito no Chile, que era considerado um país de renda média alta na época. Sete dos estudos foram conduzidos antes do ano 2000. Todos compararam o uso do CPAP nasal com o uso de oxigênio na cúpula cefálica.
Principais resultados
Os bebês que receberam CPAP nsal após a extubação tiveram menos dificuldade para respirar e menor chance de reentubação, em comparação com os que receberam apenas oxigênio na cúpula cefálica. No entanto, os resultados sobre a reentubação ainda são muito incertos. Ainda não sabemos se o CPAP nasal reduz os danos aos pulmões causados por ventiladores artificiais. Além disso, nenhum dos estudos acompanhou o desenvolvimento cerebral dos bebês a partir dos dois anos de idade.
Quais são as limitações das evidências?
Nossa confiança na evidência é limitada. Alguns estudos eram pequenos e usaram métodos que provavelmente introduziram erros nos resultados. Os profissionais que cuidavam dos bebês sabiam qual tratamento estava sendo aplicado, o que pode ter influenciado as decisões clínicas. Além disso, houve uma inconsistência moderada entre os resultados dos diferentes estudos. Por fim, como os resultados foram imprecisos, não podemos dizer se o benefício é grande ou pequeno.
Até quando essas informações estão atualizadas?
Esta é uma atualização de uma revisão Cochrane anterior. As evidências estão atualizadas até setembro de 2023.
Ler o resumo científico
Recém-nascidos prematuros que são extubados após um período de ventilação invasiva por tubo endotraqueal correm risco de desenvolver insuficiência respiratória, o que pode levar à reintubação. As principais causas incluem apneia, acidose respiratória e hipóxia. Historicamente, após a extubação, esses recém-nascidos recebiam suporte de oxigênio por meio de cúpula cefálica ou cânulas nasais de baixo fluxo. A aplicação de pressão positiva não invasiva surgiu como uma alternativa para aumentar o sucesso da extubação, ao estabilizar as vias aéreas superiores, melhorar a função pulmonar e reduzir os episódios de apneia. Esta é uma atualização de uma revisão publicada pela primeira vez em 1997 e atualizada pela última vez em 2003.
Objetivos
Avaliar se a aplicação imediata da pressão positiva contínua (CPAP) nasal após a extubação de recém-nascidos prematuros reduz a taxa de falha de extubação e a necessidade de suporte ventilatório adicional, sem causar efeitos adversos clinicamente relevantes.
Métodos de busca
Realizamos buscas nas bases de dados CENTRAL, MEDLINE, Embase e em registros de ensaios clínicos em 22 de setembro de 2023. Também consultamos resumos de congressos e listas de referências dos estudos incluídos e revisões sistemáticas relevantes.
Critério de seleção
Foram incluídos ensaios clínicos com alocação aleatória ou quase aleatória de recém-nascidos prematuros submetidos à extubação. Os estudos compararam o uso da pressão positiva contínua nasal (independentemente do dispositivo ou interface utilizada) versus extubação para ar ambiente, cúpula cefálica ou qualquer outra forma de oxigênio suplementar de baixa pressão. Agrupamos os comparadores sob o termo “sem CPAP”.
Coleta dos dados e análises
Dois autores da revisão avaliaram de forma independente o risco de viés e extraíram os dados dos estudos incluídos. Quando os estudos apresentaram semelhança suficiente, realizamos meta-análise, calculando o risco relativo (RR) com intervalos de confiança (IC) de 95% para dados dicotômicos. Para os desfechos primários com efeito significativo, calculamos o número necessário para tratar para obter um benefício adicional. Usamos a abordagem GRADE para avaliar a certeza da evidência nos desfechos clinicamente importantes.
Principais resultados
Incluímos nove estudos (726 recém-nascidos) na síntese quantitativa nesta atualização da revisão. Oito desses estudos foram conduzidos entre 1982 e 2005 em países de alta renda. Um estudo foi realizado no Chile, classificado como país de renda média alta na época do estudo. Todos os estudos utilizaram oxigênio em cúpula cefálica no grupo controle. O risco de viés foi, em geral, baixo. No entanto, nenhum estudo aplicou cegamento, devido à natureza da intervenção. Assim, a equipe da UTI neonatal sabia qual grupo cada bebê havia sido designado, e por isso consideramos todos os estudos com alto risco de viés de desempenho. Por outro lado, consideramos o risco de viés de detecção (cegamento do avaliador de desfecho) como baixo em sete estudos, pois utilizaram critérios objetivos para definir os desfechos primários.
Comparado ao grupo sem CPAP, o uso do CPAP nasal pode reduzir o risco de falha na extubação (RR 0,62, IC 95% 0,51 a 0,76; diferença de risco (DR) −0,17, IC 95% −0,23 a −0,10; NNTB 6, IC 95% 4 a 10; I 2 = 55%; 9 estudos; 726 bebês; baixa certeza da evidência) e também pode reduzir o risco de reintubação traqueal (RR 0,79, IC 95% 0,64 a 0,98; DR −0,07, IC 95% −0,14 a −0,01; NNTB 15, IC 95% 8 a 100; I 2 = 65%; 9 estudos; 726 bebês; muito baixa certeza da evidência), embora a evidência para reintubação endotraqueal é muito incerto. Comparado com nenhum CPAP, o uso do CPAP nasal pode ter pouco ou nenhum efeito na displasia broncopulmonar, mas as evidência são muito incertas (RR 0,89, IC 95% 0,47 a 1,68; RD −0,03, IC 95% −0,22 a 0,15; 1 estudo, 92 bebês; muito baixa certeza da evidência). Nenhum dos estudos relatou desfechos relacionados ao neurodesenvolvimento.
Conclusão dos autores
O uso do CPAP nasal pode ser mais eficaz do que não usar CPAP na prevenção da falha de extubação em recém-nascidos prematuros, quando aplicada imediatamente após a extubação da ventilação mecânica invasiva. No entanto, não temos certeza se essa intervenção reduz o risco de reintubação ou displasia broncopulmonar. Também não há dados sobre desfechos do neurodesenvolvimento em longo prazo. Apesar da baixa certeza das evidências quanto à eficácia do CPAP nasal, consideramos que não há necessidade de novos estudos sobre essa intervenção, pois ela já se tornou prática padrão nos cuidados com prematuros.
Tradução do Cochrane Brazil (André Silva de Sousa). Contato: tradutores.cochrane.br@gmail.com
