Principaux messages
- L’utilisation de taux (seuils) d'hémoglobine plus bas (inférieurs) ou plus élevés (supérieurs) pour la transfusion sanguine montre des taux similaires de décès ou d'invalidité à deux ans.
- Un taux plus bas n'affecte pas la mortalité.
- L'abaissement des taux peut entraîner une diminution du nombre de transfusions.
Qu'est-ce qu'un faible taux d’hémoglobine ?
L'anémie, c’est-à-dire un faible taux d’hémoglobine (faible taux de globules rouges), est fréquente chez les très petits enfants prématurés, en raison des prélèvements sanguins répétés, et aussi en raison d’une régénération médullaire (de la moelle osseuse) lente.
En quoi est-ce important ?
Une transfusion sanguine augmente le nombre de globules rouges dans la circulation sanguine. Ces cellules contiennent de l'hémoglobine, qui transporte l'oxygène dans le corps. En général, une transfusion sanguine est administrée pour augmenter la quantité d'oxygène dans la circulation.
Comment un faible taux d’hémoglobine (anémie) est-il pris en charge ?
Presque tous les très petits enfants prématurés reçoivent une transfusion sanguine en raison d'un faible taux d’hémoglobine. Bien que les transfusions sanguines soient courantes, nous ne savons pas exactement quand elles doivent être effectuées. C'est pourquoi plusieurs études ont examiné les risques et bénéfices de la transfusion sanguine à différents taux d’hémoglobine, l'un appelé taux inférieur de numération globulaire ou d'hémoglobine (taux plus bas) et l'autre appelé taux supérieur de numération globulaire ou d'hémoglobine (taux plus élevé).
Que voulions‐nous savoir ?
Nous voulions savoir si le maintien d'un taux d'hémoglobine (taux de globules rouges) plus élevé par transfusion sanguine permettaient d'améliorer la santé et le développement des très petits prématurés à l'âge de deux ans, et si cette pratique augmentait le nombre de transfusions.
Qu’avons-nous fait ?
Nous avons effectué une recherche exhaustive des études comparant la transfusion sanguine à un taux d'hémoglobine (taux de globules rouges) plus bas ou plus élevé chez les très petits prématurés.
Qu’avons-nous trouvé ?
Six études bien conçues, portant sur 3 451 nourrissons prématurés de très faible poids, montrent que les nourrissons transfusés à un taux d'hémoglobine (de globules rouges) plus bas se portent tout aussi bien. En d'autres termes, il n'y avait pas de différence dans le taux de décès ou d'invalidité chez les survivants, ou dans le taux combiné de décès et d'invalidité par rapport aux nourrissons qui ont été transfusés à un taux d'hémoglobine (de globules rouges) plus élevé. Dans le même temps, les nourrissons transfusés à un taux d'hémoglobine (de globules rouges) plus bas ont reçu moins de transfusions sanguines.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Ces études de grande envergure ne montrent que peu ou pas de différence dans les résultats pour les très petits enfants prématurés jusqu’à l'âge de deux ans. Les données probantes ne s'appliquent qu'aux taux d'hémoglobine dans les valeurs de globules rouges utilisées dans les six études.
Nous sommes convaincus qu'un taux d'hémoglobine ou de numération globulaire bas par rapport à un taux élevé pour la transfusion n'entraîne que peu ou pas de différence en termes de santé et de développement pour les très petits enfants prématurés lorsqu'ils atteignent l'âge de deux ans. Notre confiance dans les données probantes concernant le nombre de transfusions par nourrisson est faible en raison de l'absence de procédure en aveugle et de l'irrégularité des résultats.
Dans quelle mesure ces données probantes sont-elles à jour ?
Cette revue est une mise à jour de notre précédente revue (2011). Les données probantes sont à jour au mois de janvier 2024.
Lire le résumé complet
Les nourrissons de très faible poids de naissance reçoivent fréquemment des transfusions de globules rouges au cours de leurs premiers jours de vie. En général, cela est guidé par des seuils (taux) d'hémoglobine ou d'hématocrite prédéterminés selon un protocole local ou en fonction de situations cliniques, notamment en cas de maladie grave ou d'intervention chirurgicale. Les recommandations préconisent le maintien de seuils supérieurs (plus élevés) au cours des premières semaines de vie, lorsque le risque de morbidité majeure est le plus haut, tout en autorisant des seuils inférieurs (plus bas) après cette période. En réalité, les équipes cliniciennes s'inquiètent de l'effet potentiel de l'anémie chronique sur le devenir neurodéveloppemental, ainsi que du risque de complications liées à la transfusion en contexte d’immaturité.
Les essais cliniques ont reflété cette pratique en comparant des seuils d'hémoglobine ajustés en fonction de la maladie grave, en comparant les algorithmes de transfusion qui utilisent des différences fixes entre les seuils d'hémoglobine, les deux seuils étant progressivement abaissés au cours de la période postnatale.
Ceci est la mise à jour d'une revue initialement publiée en 2011.
Objectifs
Évaluer, chez les nourrissons de très faible poids de naissance, l'effet d’un seuil d'hémoglobine inférieur (restrictif) par rapport à un seuil supérieur (libéral) pour la transfusion, avec ou sans ajustement pour l'âge et la maladie grave, avec un volume de transfusion fixe ou variable, sur la mortalité ou le devenir neurodéveloppemental évalué dans la petite enfance à environ deux ans d'âge post-natal, ou le nombre de transfusions.
Stratégie de recherche documentaire
Des recherches ont été effectuées en janvier 2024 dans CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, Epistemonikos et les registres d'essais. Nous avons recherché les références bibliographiques des revues systématiques et des essais connexes.
Critères de sélection
Nous avons sélectionné des essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur des seuils d'hémoglobine/d'hématocrite inférieurs (restrictifs) comparés à des seuils d'hémoglobine/d'hématocrite supérieurs (libéraux) pour la transfusion chez les nourrissons de faible poids de naissance dans les trois jours suivant la naissance.
Recueil et analyse des données
Nous avons utilisé les méthodes standards de Cochrane. Nos critères de jugement principaux étaient : un critère de jugement combiné de décès ou de troubles neurodéveloppementaux, la mortalité toutes causes confondues et le nombre de transfusions par nourrisson. Nous avons exprimé nos résultats en utilisant la différence de moyennes (DM), la différence de moyennes standardisée (DMS), le rapport de risque (RR) et la différence de risques (RD) avec des intervalles de confiance (IC) de 95 %. Nous avons utilisé la méthode GRADE pour évaluer le niveau de confiance des données probantes.
Résultats principaux
Six essais, portant sur 3 451 nourrissons, ont comparé les stratégies de transfusion utilisant un seuil d'hémoglobine inférieur (restrictif) à un seuil d'hémoglobine supérieur (libéral). Les seuils de transfusion utilisés dans ces essais reflétaient la pratique clinique en vigueur au moment du plan d'étude. À des fins comparatives, ils ont été qualifiés de « restrictif » ou de « libéral ».
Les essais étaient similaires dans leur conception, bien que chacun ait utilisé des algorithmes de transfusion et des seuils d'intervention légèrement différents. Les trois essais les plus importants ont également donné lieu à des évaluations neurosensorielles tardives. Le nombre de nourrissons inclus dans le calcul des résultats varie en fonction de l’évaluation des critères de jugement pendant l’hospitalisation versus après la sortie, des méthodes d'évaluation et des critères d'exclusion, et notre analyse utilise les dénominateurs rapportés dans les publications originales.
Dans l'ensemble, l'utilisation d'un seuil de transfusion d'hémoglobine inférieur versus supérieur n'entraîne que peu ou pas de différence sur le critère de jugement combiné de décès ou de troubles neurodéveloppementaux entre 18 et 26 mois post-natal (RR 1,02, IC à 95 % 0,95 à 1,09 ; I 2 = 55 % ; RD 0,01, IC à 95 % -0,03 à 0,04 ; 3 études, 3 041 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance élevé). La mortalité de 18 à 26 mois n'était pas non plus différente (RR 0,99, IC à 95 % 0,83 à 1,17 ; I 2 = 0 % ; RD -0,00, IC à 95 % -0,03 à 0,02 ; I 2 = 0 % ; 3 études, 3 186 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance élevé).
Les nourrissons ayant été transfusé avec un seuil restrictif pourraient recevoir moins de transfusions pendant le premier séjour hospitalier (différence de moyennes du nombre de transfusions par nourrisson -1,05, IC à 95 % -1,26 à -0,84 ; I 2 = 84 % ; 6 études, 3 451 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Conclusions des auteurs
Les essais comparant des seuils d'hémoglobine inférieurs (également appelés restrictifs), à des seuils supérieurs (libéraux), pour la transfusion montrent peu ou pas de différence dans les critères de jugement importants à la sortie d’hospitalisation et au moment du suivi neurodéveloppemental ultérieur. Dans ces essais, l'utilisation de seuils de transfusion d'hémoglobine ou d'hématocrite restrictifs, plutôt que libéraux, chez les nourrissons de très faible poids de naissance, entraîne une réduction modeste de l'exposition aux transfusions et des seuils d'hémoglobine.
La tolérance de seuils d'hémoglobine inférieurs à ces limites n'a pas été évaluée et ne doit être envisagée que dans le cadre d'essais contrôlés randomisés.
Traduction et Post-édition réalisées par Cochrane France avec le soutien de David Leopold-Metzger, de Marica Rossi (bénévoles chez Cochrane France) et grâce au financement du Ministère de la Santé. Une erreur de traduction ou dans le texte original ? Merci d’adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr
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