L’utilisation de canules nasales à haut débit pour l'assistance respiratoire chez les patients adultes en soins intensifs

Contexte

L'admission à l'unité de soins intensifs (USI) est souvent motivée par le besoin d'une assistance respiratoire. Les canules nasales à haut débit (CNHD) sont de petits tubes en plastique placés à l'intérieur des narines qui fournissent aux patients nécessitant un soutien respiratoire un mélange chauffé d'air et d'oxygène à des débits élevés. Elles sont fréquemment utilisées dans les unités de soins intensifs, mais rien ne prouve pour l’instant clairement qu'elles procurent aux patients des avantages à long terme tels qu'une réduction de la durée de séjour à l'USI ou de meilleures chances de survie.

Caractéristiques des études

Les données ont été recueillies jusqu’en mars 2016. Nous avons inclus dans la revue 11 études menées auprès de 1 972 participants. La plupart des participants souffraient d'insuffisance respiratoire ou venaient d'être débranchés d'un appareil de respiration artificielle. Les études incluses comparaient l’utilisation de CNHD à l’administration de l'oxygène à faible débit au moyen de masques faciaux, de canules à faible débit ou d'appareils qui utilisent une légère pression pour faciliter l’assistance respiratoire. Nous avons réitéré la recherche en décembre 2016 et nous traiterons de toutes les études d'intérêt lorsque nous mettrons à jour la revue.

Résultats principaux

Nous n’avons pas trouvé de preuve que les CNHD permettent de réduire le taux d'échec du traitement ou le risque de décès comparativement aux appareils à oxygène à faible débit. Nous n'avons pas trouvé de donnée indiquant que les CNHD soient plus efficaces en termes de taux d'événements indésirables, de durée de séjour en soins intensifs ou de durée d’assistance respiratoire. Nous n'avons pas observé de différence dans les taux d'oxygène ou de dioxyde de carbone dans le sang des participants, et nous avons constaté que les différences sur la fréquence respiratoire étaient faibles et n'étaient pas considérées comme importantes sur le plan clinique. Les études n'ont pas fait état de différences dans les mesures de confort évaluées par les patients. Une seule étude a constaté que la sécheresse de la bouche était moins importante lorsque les CNHD était utilisées.

Qualité des données

La plupart des études n’avaient pas bien décrit les méthodes et nous ne savions pas si le risque de biais pouvait influencer les résultats. Nous avons identifié peu d'études admissibles et nous avons relevé certaines différences entre les participants dans les études incluses, particulièrement en ce qui concerne les raisons pour lesquelles ils nécessitaient une assistance respiratoire. Nous avons utilisé le système GRADE pour évaluer la qualité des données pour chacun de nos critères de jugement, et nous avons jugé que toutes les données étaient de qualité faible ou très faible.

Conclusion

Nous n'avons pas été en mesure de recueillir suffisamment de données probantes provenant d'études de bonne qualité pour déterminer si les CNHD offrent un moyen sûr et efficace de fournir une assistance respiratoire aux adultes soignés en USI.

Conclusions des auteurs: 

Nous n'avons pas été en mesure de démontrer que les CNHD constituaient un dispositif d'oxygénothérapie plus efficace ou plus sûr que d'autres dispositifs d'oxygénation chez les patients adultes en soins intensifs. Une méta-analyse n’a pu être effectuée que pour quelques études pour chaque critère de jugement, et les données pour les comparaisons avec la PPC ou la BiPAP étaient très limitées. De plus, nous avons relevé certains risques de biais parmi les études incluses, des différences entre les groupes de patients et des niveaux élevés d'hétérogénéité statistique pour certains critères, ce qui a entraîné une incertitude quant aux résultats de notre analyse. Par conséquent, les données sont insuffisantes pour déterminer si les CNHD offrent une assistance respiratoire sûre et efficace aux patients adultes en soins intensifs.

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Contexte: 

Les canules nasales à haut débit (CNHD) fournissent un mélange d’air et d’oxygène humidifié à débit élevé par canules nasales à large diamètre. Elles pourraient être utiles pour assurer une assistance respiratoire aux patients adultes souffrant d'insuffisance respiratoire aiguë en unité des soins intensifs (USI).

Objectifs: 

Nous avons évalué des études qui comprenaient des participants âgés de 16 ans et plus admis en USI et qui nécessitaient un traitement via CNHD. Nous avons évalué la tolérance et l'efficacité des CNHD par rapport à des interventions de comparaison en ce qui concerne l'échec du traitement, la mortalité, les effets indésirables, la durée de l’assistance respiratoire, la durée du séjour à l'hôpital et en soins intensifs, les effets respiratoires, les critères rapportés par les patients et le coût du traitement.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons fait des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL ; 2016, numéro 3), MEDLINE, le Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Embase, le Web of Science, dans les actes de quatre conférences et dans des registres d’essais cliniques, et nous avons fait une recherche manuelle dans les bibliographies des études pertinentes. Nous avons effectué des recherches de janvier 2000 à mars 2016 et les avons reconduites en décembre 2016. Quatre nouvelles études potentiellement intéressantes ont été ajoutées à une liste des « Études en attente de classement » et seront intégrées dans les conclusions formelles de la revue lors de sa mise à jour.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les études randomisées contrôlées avec un plan d’expérience en groupe parallèle ou croisé comparant l'utilisation des CNHD chez les patients adultes en soins intensifs à d'autres formes d’assistance respiratoire non-invasives (oxygène à faible débit par canules nasales ou par masque, pression positive continue des voies respiratoires (PPC) et pression positive des voies respiratoires à deux niveaux (BiPAP)).

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont évalué de façon indépendante les études à inclure, en ont extrait les données et évalué le risque de biais.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 11 études auxquelles ont participé 1 972 personnes. Dans six études, les participants présentaient une insuffisance respiratoire, et dans cinq études, l'oxygénothérapie était nécessaire après l'extubation. Dix études ont comparé les CNHD à des dispositifs d’oxygénation à faible débit ; l'une d'elles a également comparé les CNHD à la PPC, et une autre a comparé les CNHD à la BiPAP seule. La plupart des études rapportaient de façon inadéquate les méthodes de randomisation et de dissimulation de l'allocation et fournissaient des détails incohérents sur la mise en insu des évaluateurs des résultats. Nous n'avons pas combiné les données des comparaisons de la PPC et de la BiPAP avec celles des dispositifs d’oxygénation à faible débit ; les données des études étaient insuffisantes pour permettre une analyse séparée de la PPC et de la BiPAP pour la plupart des critères de jugement. Pour les critères de jugement principaux concernant l'échec du traitement (1 066 participants ; six études) et la mortalité (755 participants ; trois études), les chercheurs n'ont pas trouvé de différence entre les CNHD et les oxygénothérapies à faible débit (risque relatif (RR), test de Mantel-Haenszel (MH) à effets aléatoires 0,79, intervalle de confiance (IC) à 95% 0,49 à 1,27 et RR, test de MH à effets aléatoires 0,63, IC à 95% 0,38 à 1,06 respectivement). Nous avons utilisé le système GRADE pour rétrogradé la qualité de ces données probantes au niveau faible en raison des risques de biais des études et des différentes indications des participants. Les effets indésirables rapportés comprenaient la pneumonie nosocomiale, la désaturation en oxygène, les visites chez le médecin généraliste pour des complications respiratoires, le pneumothorax, la pseudo-obstruction aiguë, l’arythmie cardiaque, le choc septique et l’arrêt cardiorespiratoire. Toutefois, seules des études individuelles rapportaient les effets indésirables, et nous n'avons pas pu combiner ces résultats ; une étude a signalé moins d'épisodes de désaturation en oxygène avec les CNHD, mais pas de différence concernant tous les autres effets indésirables rapportés. En raison du peu de résultats disponibles, nous avons rétrogradé la qualité des données probantes sur les effets indésirables au niveau faible. Les chercheurs n'ont pas noté de différence dans la durée du séjour en soins intensifs (différence moyenne (DM), inverse de la variance (IV), effets aléatoires 0,15, IC à 95 % -0,03 à 0,34 ; quatre études ; 770 participants), et nous avons rétrogradé la qualité à faible en raison des risques de biais et des différentes indications des participants. Nous n'avons pas trouvé de différence dans les variables d'oxygénation : pression partielle d'oxygène artériel (PaO2) / fraction inspirée en oxygène (FiO2) (DM, IV, effets aléatoires 7,31, IC à 95 % -23,69 à 41,31 ; quatre études ; 510 participants) ; PaO2 (DM, IV, effets aléatoires 2,79, IC à 95 % -5,47 à 11,05 ; trois études ; 355 participants) ; et saturation pulsée en oxygène (SpO2) jusqu'à 24 heures (DM, IV, effets aléatoires 0,72, IC à 95 % -0,73 à 2,17 ; quatre études ; 512 participants). Les données de deux études ont montré que la saturation en oxygène mesurée après 24 heures s'est améliorée chez les patients traités par CNHD (DM, IV, effets aléatoires 1,28, IC à 95 % 0,02 à 2,55 ; 445 participants), mais cette différence était faible et non significative sur le plan clinique. En plus de préoccupations au sujet des risques de biais et des différences dans les indications des participants, les auteurs de la revue ont noté un niveau élevé d'hétérogénéité statistique inexpliquée dans les estimations des effets de l'oxygénation, et nous avons rétrogradé la qualité des données probantes à très faible. La méta-analyse de trois études comparables n'a pas montré de différence dans la clairance du dioxyde de carbone parmi les personnes traitées par CNHD (DM, IV, effets aléatoires -0,75, IC à 95 % -2,04 à 0,55 ; trois études, 590 participants). Deux études n'ont pas rapporté de différence en ce qui concerne l'atélectasie ; nous n'avons pas combiné ces résultats. Les données de six études (867 participants) comparant les CNHD à l'oxygénothérapie à faible débit n'ont pas montré de différence selon le type de dispositif d'administration d'oxygène dans la fréquence respiratoire jusqu'à 24 heures (DM, IV, effets aléatoires -1,51, IC à 95% -3,36 à 0,35), ni après 24 heures (DM, IV, effets aléatoires -2,71, IC à 95% -7,12 à 1,70 ; deux études, 445 participants). L'amélioration de la fréquence respiratoire lorsque les CNHD ont été comparées à la PPC ou à la BiPAP n'était pas cliniquement importante (DM, IV, effets aléatoires -0,89, IC à 95 % -1,74 à -0,05 ; deux études, 834 participants). Les résultats n'ont pas montré de différence selon les dispositifs d'oxygénothérapie dans les mesures du confort déclarées par les patients à court terme (DM, IV, effets aléatoires 0,14, IC à 95 % -0,65 à 0,93 ; trois études ; 462 participants) et à long terme (DM, IV, effets aléatoires -0,36, IC à 95 % -3,70 à 2,98 ; deux études ; 445 participants), nous avons rétrogradé la qualité de ces données probantes au niveau faible. Six études ont mesuré la dyspnée sur des échelles incomparables, ce qui a donné des données incohérentes. Aucune étude de cette revue n'a fourni de données sur la pression expiratoire positive mesurée au niveau du pharynx, sur le travail respiratoire ou sur les comparaisons des coûts du traitement.

Notes de traduction: 

Post-édition : Eléa Junker - Révision : Alicia Kodsi (M2 ILTS, Université de Paris). Révision actualisée par Cochrane France en février 2020 dans le cadre de la collection spéciale sur le coronavirus (Covid-19) : des données probantes pertinentes pour les soins intensifs. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.