Cânulas nasais de alto fluxo para suporte respiratório de adultos internados na unidade de terapia intensiva

Introdução

A necessidade de ajuda para respirar (suporte ventilatório) é um motivo frequente de internação na unidade de terapia intensiva (UTI). As cânulas nasais de alto fluxo (CNAF) são pequenos tubos plásticos que ficam dentro das narinas dos pacientes que precisam de ajuda para respirar. As CNAF permitem que o paciente receba um fluxo alto de uma mistura aquecida de ar e oxigênio. Apesar das CNAF serem bastante usadas na UTI, ainda não há evidência clara mostrando se elas trazem benefícios de longo prazo para os pacientes, como diminuição na duração da internação na UTI ou aumento das chances de sobrevida.

Características do estudo

Buscamos todas as evidências disponíveis até março de 2016. Incluímos nessa revisão 11 estudos com um total de 1972 participantes. A maioria dos participantes tinha insuficiência respiratória ou tinha acabado de sair de uma máquina de respiração artificial. Os estudos compararam o uso de CNAF versus administração de baixo fluxo de oxigênio por máscara facial, por cânulas de baixo fluxo, ou por dispositivos que utilizam pressão leve para fornecer oxigênio. Atualizamos a busca em dezembro de 2016. Quando atualizarmos esta revisão, adicionaremos quaisquer estudos relevantes.

Principais resultados

Não encontramos evidência de que a CNAF, comparada com os dispositivos de oxigênio de baixo fluxo, diminua a taxa de falha do tratamento ou o risco de morte. Não encontramos evidência de quaisquer vantagens para as CNAF em termos de taxa de eventos adversos, tempo de internação na UTI ou duração do suporte respiratório. Não houve diferença nos níveis de oxigênio ou de dióxido de carbono no sangue dos participantes. Quaisquer diferenças na frequência respiratória foram pequenas e não foram consideradas clinicamente importantes. Os estudos não encontraram diferenças nas medidas de conforto dos pacientes. Apenas um estudo encontrou evidência de boca menos seca no grupo que usou CNAF.

Qualidade da evidência

A maioria dos estudos relatou de forma inadequada os métodos usados. Não sabemos se o risco de viés pode ter afetado os resultados do estudo. Encontramos poucos estudos elegíveis e notamos algumas diferenças entre as pessoas que participaram dos estudos incluídos na revisão, especialmente quanto aos motivos que levaram à necessidade de suporte respiratório. Usamos o sistema GRADE para avaliar a qualidade da evidência para cada um dos nossos resultados. Para todos os desfechos, a qualidade da evidência foi baixa ou muito baixa.

Conclusão

Não existe evidência suficiente, proveniente de estudos de boa qualidade, para saber se a CNAF é uma forma segura e eficaz de fornecer suporte respiratório para adultos na UTI.

Conclusão dos autores: 

Não foi possível mostrar se o uso da CNAF é mais efetivo ou seguro do que o uso de outros dispositivos para fornecer oxigênio para pacientes adultos internados na UTI. Foi possível fazer metanálises com poucos estudos para cada desfecho. Há poucos dados para as comparações com o CPAP ou BiPAP. Além disso, existe alguns riscos de viés entre os estudos incluídos, diferenças nos grupos de pacientes, e altos níveis de heterogeneidade estatística para alguns resultados, levando à incerteza quanto aos resultados da nossa análise. Consequentemente, a evidência é insuficiente para mostrar se a CNAF é uma forma segura e efetiva de oferecer suporte respiratório para adultos internados na UTI.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

As cânulas nasais de alto fluxo (CNAF) fornecem altos fluxos de ar e oxigênio através de cânulas nasais e podem ser úteis no suporte respiratório de pacientes adultos com insuficiência respiratória aguda internados na unidade de terapia intensiva (UTI).

Objetivos: 

Avaliamos estudos que incluíram participantes com 16 anos de idade ou mais internados na UTI que necessitaram de tratamento com CNAF. Avaliamos a segurança e eficácia da CNAF, versus outras intervenções, em termos de falha do tratamento, mortalidade, eventos adversos, duração do suporte respiratório, tempo de internação hospitalar e na UTI, efeitos respiratórios, desfechos relatados pelos pacientes e custos do tratamento.

Estratégia de busca: 

Fizemos buscas nas seguintes bases de dados: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2016, Issue 3), MEDLINE, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Embase, e Web of Science. Também fizemos buscas em anais de quatro conferências, em plataformas de registro de ensaios clínicos e avaliamos as listas de referências de estudos relevantes. Fizemos buscas de janeiro de 2000 a março de 2016 e atualizamos as buscas em dezembro de 2016. Classificamos quatro novos estudos potencialmente relevantes como 'Estudos que aguardam classificação'. Eles serão incluídos nos resultados da revisão quando ela for atualizada.

Critérios de seleção: 

Incluímos ensaios clínicos randomizados controlados com desenho paralelo ou cruzado que compararam o uso da CNAF em pacientes adultos em UTI versus outras formas de suporte respiratório não invasivo (oxigênio de baixo fluxo via cânula ou máscara nasal, pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP) e pressão positiva das vias aéreas de nível bilevel (BiPAP)).

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores de revisão, trabalhando de forma independente, selecionaram os estudos, extraíram os dados, e avaliaram o risco de viés dos estudos incluídos.

Resultados principais: 

Incluímos 11 estudos com 1972 participantes no total. Seis estudos incluíram participantes com insuficiência respiratória, e cinco estudos incluíram participantes que precisavam de oxigenoterapia após a extubação. Dez estudos compararam CNAF versus dispositivos de oxigênio de baixo fluxo. Um destes também comparou CNAF versus CPAP, e outro comparou CNAF versus BiPAP sozinho. A maioria dos estudos relatou a randomização e ocultação de alocação de forma inadequada e forneceu detalhes inconsistentes quanto ao cegamento dos avaliadores dos desfechos. Não combinamos os dados para as comparações do CPAP e BiPAP com dados de dispositivos de oxigênio de baixo fluxo. Para a maioria dos desfechos, não havia dados suficientes para analisar separadamente o CPAP e o BiPAP. Não houve diferença entre CNAF versus oxigenoterapia de baixo fluxo para os desfechos primários fracasso do tratamento (RR, Mantel-Haenszel (MH), modelo de efeitos aleatórios 0,79, intervalo de confiança (IC) 95% 0,49 a 1,27,1066 participantes, seis estudos) e mortalidade (RR, MH, modelo de efeitos aleatórios 0,63, IC 95% 0,38 a 1,06, 755 participantes, três estudos). Segundo o GRADE, a qualidade (certeza) da evidência foi considerada baixa devido ao risco de viés dos estudos e diferenças nas indicações dos participantes. Os eventos adversos relatados incluíram pneumonia nosocomial, dessaturação de oxigênio, consultas com o clínico geral por complicações respiratórias, pneumotórax, pseudo-obstrução aguda, disritmia cardíaca, choque séptico e parada cardiorrespiratória. Porém apenas estudos individuais relataram eventos adversos, e não foi possível combinar esses achados. Um estudo relatou menos episódios de dessaturação de oxigênio com CNAF, mas não encontrou diferenças em todos os outros eventos adversos avaliados. A qualidade da evidência para eventos adversos foi baixa por causa dos dados limitados. Não houve diferença no tempo de internação na UTI (diferença média (MD), variância inversa (IV), modelo de efeitos aleatórios 0,15, IC 95% -0,03 a 0,34; quatro estudos; 770 participantes). A qualidade da evidência foi considerada baixa por causa do risco de viés dos estudos e diferentes indicações dos participantes. Não houve diferença nas variáveis de oxigenação: pressão parcial de oxigênio arterial (PaO2)/fração de oxigênio inspirado (FiO2) (MD, IV, modelo de efeitos aleatórios 7,31, IC 95% -23,69 a 41,31, quatro estudos, 510 participantes); PaO2 (MD, IV, modelo de efeitos aleatórios 2.79, IC 95% -5,47 a 11,05, três estudos; 355 participantes); e saturação de oxigênio (SpO2) até 24 horas (MD, IV, modelo de efeitos aleatórios 0,72, IC 95% -0,73 a 2,17, quatro estudos, 512 participantes). Dados de dois estudos mostraram que a saturação de oxigênio medida após 24 horas melhorou nos participantes tratados com CNAF (MD, IV, modelo de efeitos aleatórios 1,28, IC 95% 0,02 a 2,55, 445 participantes), mas essa diferença foi pequena e não foi clinicamente significativa. Além do risco de viés e das diferenças nas indicações dos participantes entre os diferentes estudos, houve também um alto grau de heterogeneidade estatística inexplicável nas estimativas do efeito da oxigenação. Isso nos levou a rebaixar a qualidade da evidência para muito baixa. A metanálise de três estudos comparáveis não mostrou diferença na liberação de dióxido de carbono no grupo tratado com CNAF (MD, IV, modelo de efeitos aleatórios -0,75, IC 95% -2,04 a 0,55, três estudos, 590 participantes). Dois estudos não encontraram diferenças nas taxas de atelectasias. Não combinamos esses dados. A metanálise dos dados de seis estudos (867 participantes) que compararam CNAF versus oxigênio de baixo fluxo não encontrou diferença na frequência respiratória até 24 horas (MD, IV, modelo de efeitos aleatórios -1,51, IC 95% -3,36 a 0,35), nem após 24 horas (MD, IV, modelo de efeitos aleatórios -2,71, IC 95% -7,12 a 1,70, dois estudos, 445 participantes). A melhora na frequência respiratória observada com CNAF versus CPAP ou BiPAP não foi clinicamente importante (MD, IV, modelo de efeitos aleatórios -0,89, IC 95% -1,74 a -0,05, dois estudos, 834 participantes). Não houve diferença nas medidas de conforto relatadas pelos pacientes no curto prazo (MD, IV, modelo de efeitos aleatórios 0,14, IC 95% -0,65 a 0,93, três estudos, 462 participantes) e no longo prazo (MD, IV, modelo de efeitos aleatórios -0,36, IC 95% -3,70 a 2,98, dois estudos, 445 participantes). Essa evidência foi de baixa qualidade. Seis estudos avaliaram dispneia usando escalas que não podiam ser comparadas e relataram resultados inconsistentes. Nenhum estudo apresentou dados sobre pressão positiva expiratória final medida no nível da faringe, trabalho respiratório ou custo dos tratamentos.

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Afiliado Rio de Janeiro / Faculdade de Medicina de Petrópolis, Cochrane Brazil (Micael Pessata e Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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