Traitement antibiotique de courte et de longue durée pour les pneumonies nosocomiales chez les patients adultes en soins intensifs

Problématique de la revue
Nous avons examiné les données probantes d'essais contrôlés randomisés (ECR) qui comparent les effets d'un traitement antibiotique de courte durée à ceux d'un traitement de longue durée pour les patients en soins intensifs atteints de pneumonie acquise en milieu hospitalier ou pneumonie nosocomiale (PN).

Contexte
La pneumonie nosocomiale est la principale cause d'infection nosocomiale dans les unités de soins intensifs (USI). Plusieurs facteurs augmentent le risque de pneumonie chez les patients en phase critique, dont le plus important est l'intubation trachéale effectuée en conjonction avec la ventilation mécanique ; ainsi, la majorité des patients en unité de soins intensifs atteints de PN souffrent de ce que l'on appelle une pneumonie sous ventilation assistée (PVA).

Nous craignons qu'un traitement antibiotique inutilement long pourrait conduire les patients à acquérir des organismes résistants aux antibiotiques, qui pourraient être plus difficiles à reconnaître et à traiter lorsqu'ils provoquent une infection et pourraient augmenter le coût des médicaments. En revanche, un traitement trop court risque d'échouer.

Caractéristiques des études
Les donnés probantes étaient à jour en juin 2015. Nous avons identifié six ECR, qui avaient recruté 1 088 patients. Les études ont adopté des approches très différentes dans leurs investigations, et nous n'avons trouvé qu'une seule étude qui avait exploré la durée de l'antibiothérapie pour les patients en USI atteints de PN, mais qui n'étaient pas ventilés mécaniquement.

Principaux résultats
Pour les patients atteints de PVA, notre principale conclusion était qu'un traitement de sept ou huit jours par antibiotiques était associé à une diminution globale de l'administration d'antibiotiques et réduisait la récidive de la pneumonie due à des organismes résistants par rapport à un traitement de 10 à 15 jours. En outre, cela a été atteint sans effet significatif sur la mortalité. Néanmoins, dans les cas où la PVA était due à un type particulier d'organisme ("bacille Gram négatif non fermentants"), qui peut être difficile à éradiquer avec des antibiotiques, le risque de récidive de la pneumonie est apparu plus élevé après un traitement court.

Une étude a montré que pour les patients atteints d'une éventuelle (mais peu probable) PN, un traitement de courte durée (trois jours) semblait être associé à une moindre chance d'acquérir des organismes résistants ou d’avoir des infections ultérieures dues à un organisme résistant.

Qualité des données probantes
La qualité des données probantes pour les critères de jugement principaux était faible à modérée. Les principales raisons pour lesquelles la qualité n'était pas élevée étaient que seul un petit nombre d'études a été identifié, et qu'il y avait des différences dans les populations de patients, dans la nature des interventions entre les études et dans les critères de jugement rapportés.

Conclusions des auteurs: 

Sur la base d'un petit nombre d'études et compte tenu du manque de définition uniforme de la pneumonie, nous concluons que pour les patients atteints de PVA à BGN-NF, une antibiothérapie de courte durée et fixe (sept ou huit jours) ne semble pas augmenter le risque de résultats cliniques défavorables et pourrait réduire l'émergence d'organismes résistants, par rapport à une durée prolongée (10 à 15 jours). Cependant, pour les patients atteints de PVA à BGN-NF, il semble y avoir un risque plus élevé de récidive après un traitement de courte durée. Ces conclusions ne diffèrent pas de celles de notre précédente revue et sont dans l’ensemble conformes avec les recommandations actuelles. Il existe peu de données provenant d'ECR comparant les durées de traitement chez les patients non ventilés atteints de PN, mais sur la base d'une seule étude, le traitement de courte durée (trois jours) de la PN ne semble pas être associé à un résultat clinique plus mauvais, et pourrait réduire le risque d'infection ultérieure ou l'émergence d'organismes résistants lorsqu'il y a une faible probabilité de pneumonie selon le CPIS.

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Contexte: 

La pneumonie est l'infection nosocomiale la plus courante chez les patients en unité de soins intensifs (USI). Cependant, les recommandations nationales actuelles pour le traitement de la pneumonie nosocomiale (PN) datent de plusieurs années et le diagnostic de la pneumonie chez les patients sous ventilation mécanique (PVA) a fait l'objet d'une attention considérable récemment. La durée optimale du traitement antibiotique de la PN chez les patients en phase critique est incertaine.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité des antibiotiques de courte ou de longue durée contre la PN chez les adultes malades en phase critique, y compris les patients atteints de PVA.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL (2015, numéro 5), MEDLINE (1946 à juin 2015), MEDLINE pour les références en cours d’indexation et autres références non indexées (MEDLINE in-process and other non-indexed citations, 5 juin 2015), EMBASE (2010 à juin 2015), LILACS (1982 à juin 2015) et Web of Science (1955 à juin 2015).

Critères de sélection: 

Nous avons examiné tous les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant une durée fixe "courte" de traitement antibiotique à une durée "prolongée" de traitement de la PN (y compris les patients atteints de PVA) chez des adultes malades en phase critique.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont réalisé l'extraction des données et l'évaluation des risques de biais. Nous avons contacté les auteurs d’essais pour obtenir des informations supplémentaires.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié six études pertinentes impliquant 1 088 participants. Deux nouvelles études ont notamment été publiées après la date de notre précédente revue (2011). Les participants, les critères de diagnostic utilisés pour définir un épisode de pneumonie, les interventions et les critères de jugement rapportés variaient considérablement. Nous n'avons pas trouvé de données probantes concernant les patients présentant une forte probabilité de PN et qui n'ont pas été ventilés mécaniquement. Pour les patients atteints de PVA, dans l'ensemble, un traitement antibiotique court de sept ou huit jours, par rapport à un traitement prolongé de 10 à 15 jours, a augmenté le nombre de jours passés sans antibiotique à 28 jours (deux études ; N = 431 ; différence moyenne (DM) 4,02 jours ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 2,26 à 5,78) et a réduit la récidive de la PVA due à des organismes multirésistants (une étude ; N = 110 ; rapport de cotes (OR) 0,44 ; IC à 95 % 0,21 à 0,95), sans affecter négativement la mortalité et les autres résultats de récidive. Cependant, pour les cas de PVA spécifiquement dus à des bacilles Gram-négatifs non fermentants (BGN-NF), la récidive était plus importante après un traitement de courte durée (deux études, N = 176 ; OR 2,18 ; IC à 95% 1,14 à 4,16), bien que les résultats en matière de mortalité ne soient pas significativement différents. Une étude a montré qu'un traitement antibiotique de trois jours pour les patients suspectés d'être atteints de PN mais ayant un score clinique d'infection pulmonaire (le Clinical Pulmonary Infection Score, CPIS) faible était associé à un risque significativement plus faible de surinfection ou d'émergence d'une résistance aux antimicrobiens, par rapport à un traitement standard (prolongé).

Notes de traduction: 

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