成人重症监护患者医院获得性肺炎的短程与长疗程抗生素治疗

系统综述问题
我们回顾了随机对照试验(RCT)的证据,该证据比较了短疗程抗生素和长疗程抗生素对医院获得性肺炎(HAP)重症监护患者的疗效。

背景
医院获得性肺炎是重症监护病房(ICU)中发生院内感染的主要原因。有许多因素使危重症患者更有可能发展为肺炎,其中最重要的因素是气管插管配合机械通气操作;因此,大多数合并HAP的ICU患者患有呼吸机相关性肺炎(VAP)。

有人担心不必要的长期抗生素治疗可能会导致患者获得耐抗生素生物,当它们引起感染时可能更难以识别和治疗,并可能增加药物成本。另一方面,疗程太短又有治疗失败的风险。

研究特征
证据截至2015年6月。我们确定了6项RCTs,涉及1088例患者。这些研究采用了截然不同的调查方法,我们发现只有一项研究探讨了患HAP但未进行机械通气的ICU患者的抗生素治疗时间。

主要结果
对于VAP患者,我们的主要发现是,与10~15天的疗程相比,使用7或8天抗生素疗法可使抗生素使用量总体下降,并可减少由耐药菌引起的肺炎复发。 此外,这对死亡率没有任何显着影响。然而,如果VAP是由于某种特定类型的微生物(“非发酵性革兰阴性杆菌”)导致的,这种微生物可能难以用抗生素根除,那么在短期治疗后,肺炎复发的风险似乎更高。

一项研究发现,对于可能发生(但可能性很小)HAP的患者,短期(三天)疗程似乎与获得耐药菌或因耐药菌引起的继发性感染机会降低有关。

证据质量
主要结局指标的证据质量低到中等。质量不高的主要原因是,仅找到了少数研究,而且在患者群体、研究之间干预的性质以及所报告的结局均存在差异。

结论: 

基于少量研究并意识到缺乏统一的肺炎定义,我们得出结论,对于不是由NF-GNB引起的VAP患者,与延长疗程(10到15天)相比,一个短期、固定的疗程(七或八天)似乎不会增加不利临床后果的风险,并可能减少耐药生物的出现。然而,对于由NF-GNB导致的VAP患者,短程治疗后似乎有更高的复发风险。这些发现与我们先前的综述并无不同,并且与当前的指南基本一致。很少有RCT的数据比较未通气HAP患者的治疗时长,但仅根据一项研究,短期(3天)HAP治疗似乎与较差的临床结局无关,而且根据CPIS,当发生肺炎的可能性较低时,还可能降低继发性感染或耐药生物出现的风险。

阅读摘要全文
背景: 

肺炎是影响重症监护病房(ICU)患者最常见的医院获得性感染。然而,当前有关医院获得性肺炎(HAP)治疗的国家指南已经颁布数年,而机械通气患者(VAP)的肺炎诊断最近也受到了相当多的关注。危重患者HAP抗生素治疗的最佳时间尚不确定。

目的: 

评估短程和长疗程抗生素治疗对危重患者(包括VAP患者)HAP的有效性。

检索策略: 

我们检索了Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)(2015年第5期)、MEDLINE(1946年至2015年6月)、MEDLINE进行中的索引和其他非索引引文(2015年6月5日)、EMBASE(2010年至2015年6月)、LILACS(1982年至2015年6月)和 Web of Science(1955年至2015年6月)。

纳入标准: 

我们考虑了在危重成年患者中,所有比较固定的“短期”抗生素治疗和“长期”的疗程治疗HAP(包括VAP)的随机对照试验(RCT)。

资料的收集与分析: 

两位综述作者进行了资料提取和偏倚风险评估。我们联系了试验作者以获取更多的信息。

主要结果: 

我们确定了六项相关研究,涉及1088位受试者。这包含了在我们2011年版综述之后发表的两项新研究。在受试者、界定肺炎发作的诊断标准、干预措施和报告的结局等方面存在很大差异。我们没有发现与未机械通气的HAP高可能性患者相关的证据。对于VAP患者,总体而言,与10~15天的延长疗程相比, 7~8天的短期抗生素疗程增加了28天的无抗生素天数(两项研究;N = 431;均数差MD=4.02天; 95%置信区间(CI)[2.26 , 5.78]),并减少了由于多重耐药生物引起的VAP复发(一项研究;N = 110;比值比OR=0.44; 95%CI [0.21, 0.95]),而不会对死亡率和其他复发结局产生不利影响。然而,对于特别是由非发酵革兰阴性菌(NF-GNB)引起的VAP病例,尽管死亡率没有显着差异,但短期治疗后复发率更高(两项研究,N = 176;OR =2.18;95%CI [1.14, 4.16])。一项研究发现,与标准(延长的)疗程相比,对疑似HAP但临床肺部感染评分(CPIS)低的患者进行为期三天的抗生素治疗,患者的双重感染或出现抗菌素耐药性的风险显着降低。

翻译备注: 

译者:裴旭燕(重庆医科大学公共卫生与管理学院循证医学中心),审校:刘琴(重庆医科大学公共卫生与管理学院循证医学中心)。 2020年2月19日

Tools
Information
Share/Save