Insémination intra-utérine dans les cas d'hypofertilité inexpliquée

Problématique de la revue

Le traitement par insémination intra-utérine (IIU), avec ou sans médicaments de fertilité, par rapport à des rapports sexuels dirigés ou à la prise en charge expectative (surveillance médicale), avec ou sans médicaments de fertilité, ou le traitement par IIU avec médicaments de fertilité par rapport à l’IIU sans médicaments de fertilité, améliore-t-il le taux de naissances vivantes chez les couples présentant une hypofertilité inexpliquée ?

Contexte

L'IIU est un traitement souvent utilisé pour les couples présentant une hypofertilité inexpliquée. Dans un cycle IIU, le sperme du partenaire masculin est préparé et placé directement dans l'utérus au moment de l'ovulation. Les cycles IIU peuvent être combinés avec des médicaments de fertilité pour augmenter le nombre d'ovules disponibles. Cependant, ces médicaments peuvent avoir des effets secondaires et augmenter le risque de grossesses multiples. Il a également été démontré que la prise en charge expectative et les rapports sexuels dirigés augmentent les taux de grossesse, ce qui se traduit par des naissances vivantes. Avec cette révision, nous souhaitons améliorer la prise de décision pour les couples qui commencent un traitement pour une hypofertilité inexpliquée.

Caractéristiques des études

Les auteurs de Cochrane ont identifié 15 essais contrôlés randomisés qui ont inclus 2068 femmes. Les femmes qui ont été traitées avec des IIU, avec ou sans médicaments de fertilité, ont été comparées à celles qui ont eu des rapports sexuels dirigés ou qui ont été prises en charge expectative avec ou sans médicaments de fertilité, ou les femmes qui ont reçu des IIU avec des médicaments de fertilité ont été comparées à celles qui ont été traitées avec des IIU sans médicaments de fertilité. Les critères de jugement principaux d’intérêt étaient les taux de naissance vivante et les taux de grossesse multiple. Parmi les autres critères de jugement, citons le taux de grossesse, le taux de fausse couche et d'autres événements indésirables. Les données probantes sont à jour jusqu'en octobre 2019.

Principaux résultats

Pour la plupart des groupes de traitement, il n'est pas certain que le traitement avec un type de traitement IIU améliore les taux cumulés de naissances vivantes (c'est-à-dire les taux à la fin d'un traitement) avec des taux acceptables de grossesses multiples par rapport à un autre type de traitement. Toutefois, il existe des données probantes de qualité modérée indiquant que, chez les couples ayant peu de chances de concevoir naturellement, le traitement par IIU combiné à des médicaments de fertilité améliore probablement les taux cumulés de naissances vivantes par rapport au traitement avec prise en charge expectative. De même, il existe des données probantes de qualité modérée indiquant que le traitement par IIU seule améliore probablement les taux cumulatifs de naissances vivantes par rapport au traitement avec prise en charge expectative combinée à des médicaments de fertilité.

Qualité des données probantes

Les données probantes étaient de qualité faible à modérée pour les naissances vivantes cumulées et de qualité faible pour les grossesses multiples. La principale limite des données probantes était le manque de précision des résultats, dû à l'inclusion de quelques études avec des échantillons de petite taille.

Conclusions des auteurs: 

En raison de l'insuffisance des données, il n'est pas certain que le traitement avec insémination intra-utérine (IIU) avec ou sans hyperstimulation ovarienne (HSO) par rapport à des rapports sexuels dirigés ou à la prise en charge expectative avec ou sans HSO améliore les taux cumulés de naissances vivantes avec des taux acceptables de grossesses multiples chez les couples présentant une hypofertilité inexpliquée. Cependant, le traitement par IIU avec HSO entraîne probablement un taux cumulé de naissances vivantes plus élevé que la prise en charge expectative sans HSO chez les couples dont le score de prédiction de la conception naturelle est faible. De même, le traitement avec IIU sur un cycle naturel entraîne probablement un taux cumulatif de naissances vivantes plus élevé que le traitement avec des rapports sexuels dirigés avec HSO. Le traitement avec IIU sur un cycle stimulé pourrait entraîner un taux cumulatif de naissances vivantes plus élevé que le traitement avec IIU sur un cycle naturel.

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Contexte: 

L'insémination intra-utérine (IIU) est un traitement de fertilité largement utilisé pour les couples présentant une hypofertilité inexpliquée. Bien que l'IIU soit moins invasive et moins coûteuse qu'une fécondation in vitro (FIV), l'innocuité de l'IIU combinée à une hyperstimulation ovarienne (HSO) est très discutée. La principale préoccupation concernant le traitement des IIU par HSO est l'augmentation des taux de grossesses multiples.

Objectifs: 

Déterminer si, pour les couples présentant une hypofertilité inexpliquée, le taux de naissances vivantes est amélioré à la suite d'un traitement IIU avec ou sans HSO par rapport à un rapport sexuel dirigé (RSD) ou à la prise en charge expectative avec ou sans HSO, ou à la suite d'un traitement IIU avec HSO par rapport à une IIU sur cycle naturel.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du Groupe Cochrane sur la gynécologie et la fertilité, dans les registres CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL et dans deux registres d'essais jusqu'au 17 octobre 2019, ainsi qu'une vérification des références et des contacts avec les auteurs des études pour trouver des données manquantes ou non publiées.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) comparant l'IIU avec le RSD ou la prise en charge expectative, à la fois sur cycles stimulés ou naturels, ou l'IIU sur cycles stimulés avec l'IIU sur cycles naturels chez les couples présentant une hypofertilité inexpliquée.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont effectué de manière indépendante la sélection des études, l'évaluation de la qualité et l'extraction des données. Les principaux résultats de l'examen ont été le taux de naissances vivantes et le taux de grossesses multiples.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 15 essais regroupant 2068 femmes. Les données probantes étaient de qualité très faible à modérée. La principale limite était une très grave imprécision.

IIU sur cycle naturel par rapport à un rapport sexuel dirigé ou à la prise en charge expectative sur cycle naturel

Il n'est pas certain qu'un traitement avec IIU sur cycle naturel améliore le taux de naissances vivantes par rapport à un traitement avec prise en charge expectative sur cycle naturel (rapport de cotes (OR) 1,60, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,92 à 2,78 ; 1 ECR, 334 femmes ; données probantes de faible qualité). Si l'on suppose que la probabilité d'une naissance vivante avec prise en charge expectative sur cycle naturel est de 16 %, celle de l'IIU sur cycle naturel serait comprise entre 15 et 34 %. Il n'est pas certain qu'un traitement par IIU sur cycle naturel réduise les taux de grossesses multiples par rapport au groupe témoin (RC 0,50, IC à 95 % 0,04 à 5,53 ; 1 ECR, 334 femmes ; données probantes de faible qualité).

IIU sur un cycle stimulé par rapport aux rapports sexuels dirigés ou à la prise en charge expectative sur cycle stimulé

Il n'est pas certain que le traitement par IIU sur un cycle stimulé améliore le taux de naissances vivantes par rapport au traitement par RSD sur un cycle stimulé (RC 1,59, IC à 95 % 0,88 à 2,88 ; 2 ECR, 208 femmes ; I2 = 72 % ; données probantes de faible qualité). Si nous supposons que la probabilité d'obtenir une naissance vivante avec les RSD sur un cycle stimulé est de 26 %, la probabilité avec l'IIU sur un cycle stimulé serait comprise entre 23 % et 50 %. Il n'est pas certain que le traitement par IIU sur un cycle stimulé réduise les taux de grossesses multiples par rapport au groupe témoin (RC 1,46, IC à 95 % 0,55 à 3,87 ; 4 ECR, 316 femmes ; I2 = 0 % ; données probantes de faible qualité).

IIU sur un cycle stimulé par rapport à un rapport sexuel dirigé ou à la prise en charge expectative dans un cycle naturel

Chez les couples dont le score de prédiction de conception naturelle est faible, le traitement par IIU combiné au citrate de clomifène ou au létrozole entraîne probablement un taux de naissance vivante plus élevé que le traitement avec prise en charge expectative sur un cycle naturel (RC 4,48, IC à 95 % 2,00 à 10,01 ; 1 ECR ; 201 femmes ; données probantes de qualité modérée). Si nous supposons que la probabilité d'une naissance vivante avec prise en charge expectative dans un cycle naturel est de 9 %, la probabilité d'une naissance vivante avec IIU sur un cycle stimulé serait comprise entre 17 % et 50 %. Il n'est pas certain que le traitement par IIU sur un cycle stimulé entraîne un taux de grossesses multiples inférieur à celui du groupe témoin (RC 3,01, IC à 95 % 0,47 à 19,28 ; 2 ECR, 454 femmes ; I2 = 0 % ; données probantes de faible qualité).

IIU sur cycle naturel par rapport à un rapport sexuel dirigé ou à la prise en charge expectative sur un cycle stimulé

Le traitement avec IIU sur un cycle naturel entraîne probablement un taux cumulatif de naissances vivantes plus élevé que le traitement avec prise en charge expectative sur un cycle stimulé (RC 1,95, IC à 95 % 1,10 à 3,44 ; 1 ECR, 342 femmes : données probantes de qualité modérée). Si l'on suppose que la probabilité d'une naissance vivante avec prise en charge expectative sur un cycle stimulé est de 13 %, la probabilité d'une naissance vivante avec IIU sur un cycle naturel serait comprise entre 14 % et 34 %. Il n'est pas certain que le traitement par IIU sur cycle naturel entraîne un taux de grossesses multiples inférieur à celui du groupe témoin (RC 1,05, IC à 95 % 0,07 à 16,90 ; 1 ECR, 342 femmes ; données probantes de faible qualité).

IIU sur un cycle stimulé par rapport à l’IIU sur un cycle naturel

Le traitement par IIU sur un cycle stimulé pourrait entraîner un taux cumulé de naissances vivantes plus élevé que le traitement par IIU sur un cycle naturel (RC 2,07, IC à 95 % 1,22 à 3,50 ; 4 ECR, 396 femmes ; I2 = 0 % ; données probantes de faible qualité). Si l'on suppose que la probabilité d'une naissance vivante avec IIU sur un cycle naturel est de 14 %, la probabilité d'une naissance vivante avec IIU sur un cycle stimulé serait comprise entre 17 % et 36 %. Il n'est pas certain que le traitement par IIU sur un cycle stimulé entraîne un taux de grossesses multiples plus élevé que dans le groupe témoin (RC 3,00, IC à 95 % 0,11 à 78,27 ; 2 ECR, 65 femmes ; données probantes de faible qualité).

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Laurence Pagacz et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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