سوال مطالعه مروری
آیا درمان با تلقیح داخل رحمی (intra-uterine insemination; IUI)، با یا بدون داروهای باروری، در مقایسه با آمیزش جنسی زمان‌بندی شده یا مدیریت انتظاری (انتظار) با یا بدون داروهای باروری، یا درمان با IUI با داروهای باروری در مقایسه با IUI بدون داروهای باروری باعث بهبود میزان زنده‌زایی در زوجین با قدرت پایین باروری غیرقابل توضیح می‌شود؟
پیشینه
تلقیح داخل رحمی درمانی است که معمولا برای زوجین با قدرت پایین باروری غیرقابل توضیح استفاده می‌شود. در یک سیکل IUI، اسپرم شریک مذکر آماده شده و حول و حوش زمان تخمک‌گذاری مستقیما درون رحم قرار داده می‌شود. سیکل‌های IUI می‌توانند در ترکیب با داروهای باروری، به منظور افزایش تعداد تخمک‌های در دسترس استفاده شوند. با این وجود، داروها می‌توانند عوارض جانبی داشته باشند، و هم‌چنین خطر بارداری‌های چندقلویی را افزایش دهند. نشان داده شده که مدیریت انتظاری (expectant management) و آمیزش جنسی زمان‌بندی شده نیز منجر به افزایش میزان وقوع بارداری و در نتیجه، تولد زنده (زنده‌زایی) می‌شوند. ما می‌خواستیم با انجام این مرور، به روند تصمیم‌گیری زوجهایی با قدرت پائین باروری غیرقابل توضیح که درمان خود را آغاز می‌کنند، کمک کنیم.
ویژگی‌های مطالعه
نویسندگان کاکرین 15 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را شناسایی کردند که شامل 2068 زن بودند. زنانی که تحت درمان با IUI، با یا بدون داروهای باروری قرار گرفتند، با زنانی مقایسه شدند که آمیزش جنسی زمان‌بندی شده یا مدیریت انتظاری با یا بدون داروهای باروری داشتند، یا زنان دریافت‌کننده IUI با داروهای باروری با زنان درمان‌شده با IUI بدون داروهای باروری مقایسه شدند. پیامدهای اصلی مورد نظر، عبارت بودند از میزان وقوع تولد زنده و میزان بارداری چندقلویی. پیامدهای دیگر شامل نرخ بارداری، میزان سقط جنین و حوادث جانبی دیگر بودند. شواهد تا اکتبر 2019 به‌روز است.
نتایج کلیدی
برای اکثر گروه‌های تحت درمان، مشخص نیست که درمان با یک نوع درمان IUI در مقایسه با نوع دیگری از درمان، میزان تجمعی تولد زنده (یعنی میزان تولد زنده در پایان دوره درمان) را با میزان قابل قبولی از بارداری چندقلویی بهبود می‌بخشد یا خیر. با این وجود، شواهدی با کیفیت متوسط نشان می‌دهند که، در زوجهایی با احتمال پائین بارداری طبیعی، درمان با IUI همراه با داروهای باروری احتمالا می‌تواند میزان تجمعی وقوع تولد زنده را در مقایسه با درمان با مدیریت انتظاری بهبود ببخشد. به همین ترتیب، شواهدی با کیفیت متوسط نشان می‌دهند که درمان با IUI به‌تنهایی احتمالا میزان تجمعی وقوع تولد زنده را در مقایسه با درمان با مدیریت انتظاری همراه با داروهای باروری بهبود می‌بخشد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد مربوط به نرخ تجمعی تولد زنده در سطح پائین تا متوسط، و برای بارداری چندقلویی در سطح پائین بود. محدودیت اصلی شواهد، عدم دقت در یافته‌ها، ناشی از ورود مطالعات اندک با حجم نمونه کوچک بود.
با توجه به وجود داده‌های ناکافی، مشخص نیست که درمان با IUI با یا بدون OH در مقایسه با آمیزش جنسی زمان‌بندی شده یا مدیریت انتظاری با یا بدون OH، باعث بهبود میزان تجمعی وقوع تولد زنده با میزان قابل قبولی از بارداری چندقلویی در زوجهایی با قدرت پایین باروری غیرقابل توضیح می‌شود یا خیر. با این حال، درمان با IUI همراه با OH احتمالا منجر به میزان تجمعی بالاتری از وقوع تولد زنده در مقایسه با مدیریت انتظاری بدون OH در زوجهایی با نمره پائین کسب شده در تخمین بارداری طبیعی می‌شود. به همین ترتیب، درمان با IUI در یک سیکل طبیعی احتمالا منجر به میزان تجمعی بالاتری از وقوع تولد زنده در مقایسه با درمان با آمیزش جنسی زمان‌بندی شده همراه با OH می‌شود. درمان با IUI در یک سیکل تحریک شده ممکن است منجر به میزان تجمعی بالاتری از وقوع تولد زنده در مقایسه با درمان با IUI در یک سیکل طبیعی شود.
تلقیح داخل رحمی (IUI؛ intra-uterine insemination) یک روش درمانی باروری برای زوجهایی با قدرت پایین باروری غیرقابل توضیح است که به‌طور گسترده‌ای استفاده می‌شود. اگرچه IUI نسبت به لقاح آزمایشگاهی (IVF؛ in vitro fertilisation) کمتر تهاجمی و ارزان‌تر است، ایمنی IUI در ترکیب با تحریک بیش از حد تخمدان (OH؛ ovarian hyperstimulation) مورد بحث است. نگرانی اصلی درباره درمان با IUI همراه با OH، افزایش میزان بارداری چندقلویی است.
تعیین اینکه در زوجهایی با قدرت پایین باروری غیرقابل توضیح، میزان وقوع تولد زنده به دنبال درمان IUI با یا بدون OH در مقایسه با آمیزش جنسی زمان‌بندی شده (TI) یا مدیریت انتظاری با یا بدون OH، یا به دنبال دریافت درمان IUI همراه با OH در مقایسه با IUI در یک سیکل طبیعی، بهبود می‌یابد یا خیر.
ما در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه زنان و باروری در کاکرین (CGF؛ Cochrane Gynaecology and Fertility)؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ CINAHL؛ و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها تا 17 اکتبر 2019، همراه با بررسی منابع به جست‌وجو پرداختیم و برای دستیابی به داده‌های از دست رفته یا منتشر نشده، با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به مقایسه IUI با TI یا مدیریت انتظاری، هر دو در سیکل‌های تحریک شده یا طبیعی، یا IUI در سیکل‌های تحریک شده با IUI در سیکل‌های طبیعی در زوجهایی با قدرت پایین باروری غیرقابل توضیح پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم انتخاب مطالعه، ارزیابی کیفیت و استخراج داده‌ها را انجام دادند. پیامدهای اولیه مرور عبارت بودند از میزان وقوع تولد زنده و نرخ بارداری چندقلویی.
ما 15 کارآزمایی را با 2068 زن وارد مرور کردیم. سطح کیفیت شواهد بسیار پائین تا متوسط بود. محدودیت اصلی، عدم دقت بسیار جدی گزارش شد.
IUI در یک سیکل طبیعی در برابر آمیزش جنسی زمان‌بندی شده یا مدیریت انتظاری در یک سیکل طبیعی
مشخص نیست که درمان با IUI در یک سیکل طبیعی، میزان وقوع تولد زنده را در مقایسه با درمان با مدیریت انتظاری در یک سیکل طبیعی بهبود می‌بخشد یا خیر (نسبت شانس (OR): 1.60؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.92 تا 2.78؛ 1 RCT؛ 334 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). اگر فرض کنیم احتمال وقوع تولد زنده با مدیریت انتظاری در یک سیکل طبیعی 16% است، این احتمال با IUI در یک سیکل طبیعی بین 15% و 34% خواهد بود. مشخص نیست که درمان با IUI در یک سیکل طبیعی میزان وقوع بارداری چندقلویی را در مقایسه با کنترل کاهش می‌دهد یا خیر (OR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.04 تا 5.53؛ 1 RCT؛ 334 زن؛ شواهد با کیفیت پائین).
IUI در یک سیکل تحریک شده در برابر آمیزش جنسی زمان‌بندی شده یا مدیریت انتظاری در یک سیکل تحریک شده
مشخص نیست که درمان با IUI در یک سیکل تحریک شده میزان وقوع تولد زنده را در مقایسه با درمان با TI در یک سیکل تحریک شده بهبود می‌بخشد یا خیر (OR: 1.59؛ 95% CI؛ 0.88 تا 2.88؛ 2 RCT؛ 208 زن؛ 72% = I2؛ شواهد با کیفیت پائین). اگر فرض کنیم احتمال وقوع تولد زنده با TI در یک سیکل تحریک شده معادل 26% است، احتمال تولد زنده با IUI در یک سیکل تحریک شده بین 23% و 50% خواهد بود. این موضوع که درمان با IUI در یک سیکل تحریک شده میزان وقوع بارداری چندقلویی را در مقایسه با کنترل کاهش می‌دهد یا خیر، نامشخص است (OR: 1.46؛ 95% CI؛ 0.55 تا 3.87؛ 4 RCT؛ 316 زن؛ 0% = I2؛ شواهد با کیفیت پائین).
IUI در یک سیکل تحریک شده در برابر آمیزش جنسی زمان‌بندی شده یا مدیریت انتظاری در یک سیکل طبیعی
در زوجهایی با نمره پائین در تخمین بارداری طبیعی، درمان با IUI همراه با کلومیفن سیترات (clomiphene citrate) یا لتروزول (letrozole) احتمالا در مقایسه با درمان با مدیریت انتظاری در یک سیکل طبیعی منجر به میزان بالاتری از تولد زنده می‌شود (OR: 4.48؛ 95% CI؛ 2.00 تا 10.01؛ 1 RCT؛ 201 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). اگر فرض کنیم احتمال وقوع تولد زنده با مدیریت انتظاری در یک سیکل طبیعی 9% است، احتمال آن با IUI در یک سیکل تحریک شده بین 17% و 50% خواهد بود. این موضوع که درمان با IUI در یک سیکل تحریک شده منجر به میزان کمتری از بارداری چندقلویی در مقایسه با کنترل می‌شود، نامشخص است (OR: 3.01؛ 95% CI؛ 0.47 تا 19.28؛ 2 RCT؛ 454 زن؛ 0% = I2؛ شواهد با کیفیت پائین).
IUI در یک سیکل طبیعی در برابر آمیزش جنسی زمان‌بندی شده یا مدیریت انتظاری در یک سیکل تحریک شده
درمان با IUI در یک سیکل طبیعی احتمالا باعث میزان تجمعی بالاتری از وقوع تولد زنده در مقایسه با درمان با مدیریت انتظاری در یک سیکل تحریک شده می‌شود (OR: 1.95؛ 95% CI؛ 1.10 تا 3.44؛ 1 RCT؛ 342 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). اگر فرض کنیم احتمال وقوع تولد زنده با مدیریت انتظاری در یک سیکل تحریک شده معادل 13% است، احتمال وقوع تولد زنده با IUI در یک سیکل طبیعی بین 14% و 34% خواهد بود. مشخص نیست که درمان با IUI در یک سیکل طبیعی منجر به نرخ پائین‌تری از بارداری چندقلویی در مقایسه با کنترل می‌شود یا خیر (OR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.07 تا 16.90؛ 1 RCT؛ 342 زن؛ شواهد با کیفیت پائین).
IUI در یک سیکل تحریک شده در برابر IUI در یک سیکل طبیعی
درمان با IUI در یک سیکل تحریک شده ممکن است منجر به میزان تجمعی بالاتری از وقوع تولد زنده در مقایسه با درمان با IUI در یک سیکل طبیعی شود (OR: 2.07؛ 95% CI؛ 1.22 تا 3.50؛ 4 RCT؛ 396 زن؛ 0% = I2؛ شواهد با کیفیت پائین). اگر فرض کنیم احتمال وقوع تولد زنده با IUI در یک سیکل طبیعی 14% است، احتمال آن با IUI در یک سیکل تحریک شده بین 17% و 36% خواهد بود. این موضوع که درمان با IUI در یک سیکل تحریک شده منجر به میزان بالاتری از بارداری چندقلویی در مقایسه با کنترل می‌شود، نامشخص است (OR: 3.00؛ 95% CI؛ 0.11 تا 78.27؛ 2 RCT؛ 65 زن؛ شواهد با کیفیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.