پیامهای کلیدی
- استفاده از نمونههای تنفسی و مدفوع برای انجام تست خودکار با پیچیدگی کم (LC-aNAATs) تعداد موارد سل ریوی شناساییشده را در کودکان (با و بدون HIV) افزایش داد.
- افزودن تست لیپوآرابینومانان ادرار با جریان جانبی (lateral flow urine lipoarabinomannan; LF-LAM) موارد بیشتری را از سل ریوی در کودکان مبتلا به HIV شناسایی کرد.
- انجام موازی تستها ممکن است منجر به تشخیصهای نادرست بیشتر در کودکانی شود که سل ندارند (مثبت-کاذب)، و این تاثیر نامطلوب احتمالا در محیطهایی که سل کمتر شایع است، بارزتر خواهد بود.
چرا تشخیص سل ریوی در کودکان دشوار است؟
کودکان مبتلا به سل ریوی (pulmonary tuberculosis) نشانههای غیراختصاصی دارند که تشخیص آن را دشوار میکند. رویکرد استاندارد برای تشخیص سل ریوی، تشخیص باکتری ( مایکوباکتریوم توبرکلوزیس ) در ریهها با جمعآوری خلط است. بااینحال، کودکان اغلب نمیتوانند خلط را با سرفه خارج کنند و برای گرفتن نمونه تنفسی به روشهای پیچیدهتری نیاز دارند. علاوهبر این، کودکان در مقایسه با بزرگسالان تعداد کمی باکتری در خلط خود دارند، و این باعث میشود که تستها نسبت به بزرگسالان کمتر مفید باشند. این امر به ویژه در مورد کودکان مبتلا به HIV صادق است.
انجام موازی تستها چیست؟
انجام موازی تستها به استفاده از بیشاز یک تست بهطور همزمان اشاره دارد. این میتواند به معنای میانگین استفاده از دو یا چند تست، یا دو یا چند نوع نمونه با تست مشابه باشد. نتیجه مثبت تستهای موازی به این معنی است که هریک از تستها نتیجه مثبتی داشتند. ما انجام موازی تستها را با استفاده از نمونههای تنفسی و مدفوع با LC-aNAATs برای تشخیص باکتری سل بررسی کردیم. برای کودکان مبتلا به HIV، ما همچنین تاثیر اضافه کردن تست ادرار را برای تشخیص سل (LF-LAM) بررسی کردیم.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
هدف آن بود که موارد زیر را بررسی کنیم:
- صحت (accuracy) انجام موازی تستها برای تشخیص سل ریوی در کودکان؛ و
- انجام موازی تستها، صحت تشخیصی سل ریوی دوران کودکی را در مقایسه با یک تست واحد افزایش میدهد یا خیر.
ما چهکاری را انجام دادیم؟ ما به دنبال مطالعاتی بودیم که این تستهای چندگانه را در کودکانی که تحت انجام تست سل ریوی قرار گرفتند، انجام دادند. نتایج حاصل از این مطالعات را با هم ترکیب کرده، و صحت این تستها را بهتنهایی و هنگامی که به صورت موازی استفاده شدند، بررسی کردیم. سپس تعیین کردیم که انجام موازی تستها قادر به شناسایی موارد بیشتری از سل در کودکان نسبت به یک تست بهتنهایی است یا خیر. ما همچنین تعیین کردیم که انجام موازی تستها منجر به این میشود که کودکان بیشتری که مبتلا به سل نیستند، به اشتباه مبتلا به سل تشخیص داده شوند یا خیر.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
در مجموع، نتایج 14 مطالعه را بررسی کردیم که شش مورد از آنها شامل کودکان مبتلا به HIV بودند. کودکان حاضر در این مطالعات از 14 کشور مختلف بودند که بیماری سل در آنها شایع است.
نتایج اصلی
کودکان غیرمبتلا به HIV یا با وضعیت نامشخص HIV
در یک جمعیت فرضی از 1000 کودک بدون HIV، که 100 کودک مبتلا به سل ریوی هستند، استفاده همزمان از LC-aNAATs روی نمونههای تنفسی و مدفوع در مقایسه با زمانیکه فقط از LC-aNAAT روی نمونه تنفسی استفاده شود، 7 کودک بیشتر مبتلا به سل را تشخیص میدهد. بااینحال، این امر همچنین منجر به تشخیص اشتباه در 16 کودک دیگر غیرمبتلا به سل به عنوان مبتلا به سل خواهد شد.
انجام موازی تست LC-aNAAT روی نمونههای تنفسی و مدفوع در مقایسه با استفاده از LC-aNAAT بهتنهایی روی نمونه مدفوع، 22 کودک مبتلا به سل را بیشتر شناسایی میکند، اما 37 کودک دیگر را که مبتلا به سل نیستند، به اشتباه تشخیص میدهد.
کودکان مبتلا به HIV
در یک جمعیت فرضی از 1000 کودک مبتلا به HIV، که 400 کودک مبتلا به سل ریوی هستند، استفاده همزمان از LC-aNAATs روی نمونههای تنفسی و مدفوع در مقایسه با زمانیکه فقط از LC-aNAAT روی نمونه تنفسی استفاده کنیم، 16 کودک بیشتر را تشخیص میدهد، اما 11 کودک دیگر را که سل ندارند، به اشتباه تشخیص میدهد.
انجام موازی تست LC-aNAAT روی نمونههای تنفسی و مدفوع در مقایسه با استفاده از LC-aNAAT بهتنهایی روی فقط نمونه مدفوع، 34 کودک بیشتر مبتلا به سل را شناسایی میکند، اما نه کودک دیگر را که مبتلا به سل نیستند، به اشتباه تشخیص میدهد.
اگر تست LF-LAM را به استفاده موازی از LC-aNAAT روی نمونههای تنفسی و مدفوع اضافه کنیم، در مقایسه با زمانیکه فقط LC-aNAAT را روی نمونههای تنفسی و مدفوع انجام دهیم، 28 کودک بیشتر مبتلا به سل را به درستی تشخیص خواهیم داد، اما علاوهبر این، 61 کودک بدون سل را به اشتباه تشخیص خواهیم گذاشت.
شیوع سل (شیوع در جمعیت)
برای کودکان مبتلا و غیرمبتلا به HIV، اگر تعداد کمتری از کودکان در جمعیت مبتلا به سل باشند، انجام موازی تستها، کودکان کمتری را مبتلا به سل تشخیص میدهد، درحالیکه کودکان بیشتری را که مبتلا به سل نیستند، به اشتباه تشخیص میگذارد.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
اگرچه ما توانستیم تعداد زیادی از کودکان را از شرایط مختلف وارد کنیم، قادر نبودیم دادههای برخی از مطالعات موجود را وارد کنیم. تشخیص سل ریوی در کودکان، حتی با تست معیار (benchmark test)، چالش برانگیز است، و این موضوع اطمینان ما را به این که انجام موازی تستها کودکان مبتلا به سل را به اشتباه تشخیص داده است، کاهش میدهد. به دلیل این محدودیتها، سطح اعتماد ما به شواهد عموما پائین تا متوسط است.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد بر اساس جستوجوهایی است که تا 3 نوامبر 2023 انجام شدند.
مطالعه چکیده کامل
تستهای خودکار تقویت اسید نوکلئیک با پیچیدگی کم (low-complexity automated nucleic acid amplification tests; LC-aNAATs) سنجشهای مولکولی هستند که بهطور گستردهای برای تشخیص بیماری سل در کودکان استفاده میشوند. استفاده از سنجش لیپوآرابینومانان ادرار با جریان جانبی (lateral flow urine lipoarabinomannan assay; LF-LAM) برای استفاده میان کودکان مبتلا به HIV توصیه میشود. مرورهای سیستماتیک قبلی، صحت (accuracy) تشخیصی LC-aNAATs و LF-LAM را بهطور جداگانه در کودکان ارزیابی کردهاند، اما در عملکرد بالینی، این تستها ممکن است به صورت همزمان، یعنی به صورت «موازی (parallel)»، استفاده شوند.
اهداف
مقایسه صحت تشخیصی استفاده موازی از LC-aNAAT روی نمونههای تنفسی و مدفوع در کودکان، و با LF-LAM روی ادرار میان کودکان مبتلا به HIV، در مقابل هر تست بهتنهایی برای تشخیص بیماری سل ریوی.
روشهای جستوجو
ما تا 3 نوامبر 2023 در MEDLINE؛ Embase؛ Science Citation Index-Expanded؛ نمايهنامه استنادی مقالات کنفرانسها (Conference Proceedings Citation Index – Science)؛ Biosis Previews؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین؛ Scopus؛ Global Index Medicus در WHO (سازمان جهانی بهداشت)؛ ClinicalTrials.gov و پایگاه ثبت بینالمللی کارآزماییهای بالینی WHO به جستوجو پرداختیم. WHO درخواست عمومی را برای جمعآوری دادهها در مورد صحت LC-aNAAT و LF-LAM برای کودکان تا دسامبر 2023 اعلام کرد.
معیارهای انتخاب
ما مطالعاتی را وارد کردیم که کودکان زیر 10 سال مبتلا به سل ریوی احتمالی را وارد کرده، و دادههایی را برای ارزیابی صحت انجام موازی تست و حداقل یکی از تستهای اجزاء، در برابر یک استاندارد مرجع میکروبیولوژیکی (microbiological reference standard; MRS) مبتنی بر کشت یا ترکیبی از استاندارد مرجع (composite reference standard; CRS) را که شامل تشخیص بالینی بود، ارائه دادند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
ما دادهها را با استفاده از یک فرم استاندارد استخراج کرده، و کیفیت مطالعه را با استفاده از دو ابزار QUADAS-2 و QUADAS-C ارزیابی کردیم. ما متاآنالیز اثرات تصادفی (random-effect) دو متغیره (bivariate) را با استفاده از رویکرد بیزی (Bayesian) برای تخمین حساسیت (sensitivity) و اختصاصیت (specificity) و تفاوتهای مطلق میان آزمونهای شاخص انجام دادیم. تخمینهای صحت تشخیصی در درجه اول در مقایسه با MRS و در درجه دوم در مقایسه با CRS محاسبه شدند. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد در مورد صحت مقایسهای استفاده کردیم.
نتایج اصلی
تعداد 14 مطالعه را برای ارزیابی انجام موازی تستها در کودکان با و بدون HIV وارد کردیم. علاوهبر این، شش مورد از 14 مطالعه برای ارزیابی LC-aNAATs با LF-LAM میان کودکان مبتلا به HIV وارد شدند. به غیر از خطر بالای سوگیری (bias) با CRS به دلیل گنجاندن بالقوه نتایج شاخص در تشخیصهای بالینی، مطالعات عموما در حوزههای QUADAS-2 و QUADAS-C خطر پائین سوگیری داشتند.
استفاده همزمان از LC-aNAATها در نمونههای تنفسی و مدفوع
کودکان بدون HIV یا با وضعیت نامشخص HIV
ما هشت مطالعه (2145 شرکتکننده، شیوع سل 8.1% (173/2145)) را برای ارزیابی در برابر MRS وارد کردیم. استفاده موازی از LC-aNAAT روی نمونههای تنفسی و مدفوع، حساسیت ترکیبی تخمینی 79.9% (95% بازه قابل قبول (CrI): 67.9 تا 89.8) و اختصاصیت ترکیبی تخمینی 93.4% (CrI؛ 95%؛ 87.2 تا 97.0) را نشان داد. انجام موازی تستها در مقایسه با LC-aNAAT روی نمونههای تنفسی بهتنهایی، 7.1 (95% CrI؛ 3.2 تا 13.4) درصد حساسیت بالاتر و 1.7- (95% CrI؛ 3.8- تا 0.6-) درصد تغییر در اختصاصیت داشت (هر دو شواهد با قطعیت پائین). انجام موازی تستها در مقایسه با LC-aNAAT روی نمونه مدفوع بهتنهایی، 22.1 (95% CrI؛ 13.7 تا 32.7) درصد حساسیت بالاتر (شواهد با قطعیت متوسط) و 4.1- (95% CrI؛ 8.0- تا 1.7-) درصد تفاوت در اختصاصیت (شواهد با قطعیت پائین) داشت.
کودکان مبتلا به HIV
استفاده موازی از LC-aNAAT روی نمونههای تنفسی و مدفوع در مقایسه با MRS (هفت مطالعه، 697 شرکتکننده، شیوع سل 6.3% (44/697))، حساسیت ترکیبی تخمینی 70.2% (95% CrI؛ 51.1 تا 84.7) و اختصاصیت ترکیبی تخمینی 95.4% (95% CrI؛ 91.7 تا 97.8) را نشان داد. انجام موازی تستها در مقایسه با LC-aNAAT روی نمونههای تنفسی بهتنهایی، 4.0 (95% CrI؛ 0.6 تا 12.9) درصد حساسیت بالاتر (شواهد با قطعیت متوسط) و 1.9- (95% CrI؛ 3.9- تا 0.7-) درصد تفاوت در اختصاصیت (شواهد با قطعیت متوسط) داشت. انجام موازی تستها در مقایسه با LC-aNAAT روی نمونه مدفوع بهتنهایی، 8.5 (95% CrI؛ 2.4 تا 20.9) درصد حساسیت بالاتر و 1.4- (95% CrI؛ 3.3- تا 0.4-) درصد تفاوت در اختصاصیت داشت (هر دو شواهد با قطعیت متوسط).
ترکیبی از استاندارد مرجع
استفاده موازی از LC-aNAATها روی نمونههای تنفسی و مدفوع، حساسیت کمتری نسبت به CRS در کودکان مبتلا و غیرمبتلا به HIV داشت، و در مقایسه با استفاده از هر جزء تست بهتنهایی، تفاوتهای کمتری را نشان داد (شواهد با قطعیت بسیار پائین برای کودکان غیرمبتلا به HIV؛ شواهد با قطعیت پائین برای کودکان مبتلا به HIV). اختصاصیت انجام موازی تستها بین MRS و CRS مشابه بود.
استفاده همزمان از LC-aNAATها روی نمونههای تنفسی و مدفوع و LF-LAM میان کودکان مبتلا به HIV
ما شش مطالعه را برای ارزیابی صحت تشخیصی در برابر MRS (653 شرکتکننده، شیوع سل 6.6% (43/653)) وارد کردیم. استفاده موازی از LC-aNAAT روی نمونههای تنفسی و مدفوع و LF-LAM، حساسیت ترکیبی تخمینی 77.6% (95% CrI؛ 60.0 تا 89.6) و اختصاصیت ترکیبی تخمینی 83.9% (95% CrI؛ 73.9 تا 90.4) داشت. انجام موازی تستها در مقایسه با LC-aNAAT روی نمونههای تنفسی و مدفوع، 6.9 (95% CrI؛ 1.5 تا 20.1) درصد حساسیت بالاتر (شواهد با قطعیت پائین) و 10.2- (95% CrI؛ 19.6- تا 4.9-) درصد تفاوت در اختصاصیت (شواهد با قطعیت متوسط) را نشان داد.
ترکیبی از استاندارد مرجع
برخلاف CRS (شش مطالعه، 674 شرکتکننده، شیوع سل 42.4% (286/674))، استفاده موازی از LC-aNAAT روی نمونههای تنفسی و مدفوع و LF-LAM، حساسیت ترکیبی 30.0% (95% CrI؛ 13.2 تا 54.8) و اختصاصیت ترکیبی 83.3% (95% CrI؛ 69.8 تا 90.2) داشت. انجام موازی تستها در مقایسه با LC-aNAAT روی نمونههای تنفسی و مدفوع، 11.5 (95% CrI؛ 3.8 تا 26.7) درصد حساسیت بالاتر (شواهد با قطعیت بسیار پائین) و 10.1- (95% CrI؛ 21.6- تا 4.9-) درصد تفاوت در اختصاصیت (شواهد با قطعیت پائین) داشت.
نتیجهگیریهای نویسندگان
استفاده از LC-aNAAT با هر دو نمونه تنفسی و مدفوع ممکن است حساسیت تست تشخیصی را برای سل در کودکان، از جمله مبتلایان به HIV، افزایش دهد، و افزودن LF-LAM برای کودکان مبتلا به HIV ممکن است حساسیت را بیشتر افزایش دهد، اگرچه به قیمت کاهش اختصاصیت تمام میشود. تست مدفوع و ادرار غیرتهاجمی است و میتواند مکمل تست نمونههای تنفسی برای افزایش تشخیص موارد سل در کودکان باشد. مزایای انجام موازی تستها ممکن است در مناطقی با شیوع بالای سل بیشتر باشد، درحالیکه ممکن است نسبت بیشتری از نتایج مثبت-کاذب و خطر بیشتر درمان بیشازحد در مناطقی با شیوع پائین سل وجود داشته باشد.
حمایت مالی
دانشکده پزشکی بیماریهای گرمسیری لیورپول (Liverpool School of Tropical Medicine)، دفتر امور خارجه، کشورهای مشترکالمنافع و توسعه (Foreign, Commonwealth and Development Office; FCDO)، پیشگیری، تشخیص، درمان، مراقبت و نوآوری سل (Prevention, Diagnosis, Treatment, Care & Innovation; PCI) سازمان جهانی بهداشت، برنامه جهانی سل (Global TB Programme)
ثبت
پروتکل از طریق https://doi.org/10.1002/14651858.CD016071 قابل دسترسی است، نسخه منتشرشده در 13 می 2024
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
