Mensajes clave
- El uso de muestras respiratorias y de heces para las pruebas automatizadas de complejidad baja (LC-aNAAT) aumentó el número de casos de tuberculosis pulmonar detectados en niños (con y sin VIH).
- El agregado del análisis de flujo lateral de lipoarabinomanano en orina (LF-LAM) identificó más casos de tuberculosis pulmonar en niños con VIH.
- La prueba paralela podría dar lugar a más diagnósticos erróneos en los niños que no tienen tuberculosis (falsos positivos), y este efecto no deseado probablemente es más pronunciado en contextos donde la tuberculosis es menos frecuente.
¿Por qué es difícil diagnosticar la tuberculosis pulmonar en los niños?
Los niños con tuberculosis en los pulmones (tuberculosis pulmonar) presentan síntomas inespecíficos que dificultan el diagnóstico. El enfoque estándar para el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar es detectar las bacterias ( Mycobacterium tuberculosis ) en los pulmones mediante la obtención de esputo. Sin embargo, a menudo los niños no pueden expectorar y requieren procedimientos más complicados para obtener una muestra respiratoria. Además, los niños tienen un escaso número de bacterias en el esputo en comparación con los adultos, lo que hace que las pruebas sean menos útiles que en los adultos. Esto es especialmente cierto en el caso de los niños con VIH.
¿Qué es la prueba paralela?
La prueba paralela se refiere al uso de más de una prueba al mismo tiempo. Esto podría significar el uso de dos o más pruebas, o dos o más tipos de muestras con la misma prueba. Un resultado positivo de la prueba paralela significa que cualquiera de las pruebas obtuvo un resultado positivo. La prueba paralela se estudió con las LC-aNAAT en muestras respiratorias y de heces para detectar las bacterias de la tuberculosis. En los niños con VIH también se estudió el efecto de agregar una prueba de orina para la tuberculosis (LF-LAM).
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso averiguar lo siguiente:
- la exactitud de la prueba paralela para la tuberculosis pulmonar en niños; y
- si la prueba paralela aumentó la precisión de la detección de la tuberculosis pulmonar infantil en comparación con una única prueba.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que realizaran estas pruebas múltiples en niños sometidos a pruebas de tuberculosis pulmonar. Se combinaron los resultados entre estos estudios y se analizó la precisión de estas pruebas solas y cuando se utilizaron en paralelo. Luego se determinó si la prueba paralela pudo identificar más casos de tuberculosis en niños que una prueba sola. También se determinó si la prueba paralela dio lugar a que se diagnosticara erróneamente que más niños sin tuberculosis presentaban tuberculosis.
¿Qué se encontró?
En general, se consideraron los resultados de 14 estudios, seis de los cuales incluyeron niños con VIH. Los niños de los estudios procedían de 14 países diferentes donde la tuberculosis es frecuente.
Resultados principales
Niños sin VIH o con estado de VIH desconocido
En una población teórica de 1000 niños sin VIH, en la que 100 niños tienen tuberculosis pulmonar, el uso paralelo de las LC-aNAAT en muestras respiratorias y de heces diagnosticaría a siete niños más con tuberculosis, en comparación con si solo se utilizara la LC-aNAAT en una muestra respiratoria. Sin embargo, también dará lugar a que 16 niños más sin tuberculosis sean diagnosticados erróneamente como con tuberculosis.
En comparación con solo el uso de LC-aNAAT en heces solas, la prueba paralela de LC-aNAAT en muestras respiratorias y de heces identificará 22 niños más con tuberculosis, pero diagnosticará erróneamente 37 niños más sin tuberculosis.
Niños con VIH
En una población teórica de 1000 niños con VIH, en la que 400 niños tienen tuberculosis pulmonar, el uso paralelo de las LC-aNAAT en muestras respiratorias y de heces diagnosticaría a 16 niños más, en comparación con si se utilizara solo una LC-aNAAT en una muestra respiratoria, pero diagnosticaría erróneamente a 11 niños más sin tuberculosis.
En comparación con utilizar solamente la LC-aNAAT en heces solas, la prueba paralela de LC-aNAAT en muestras respiratorias y de heces identificaría a 34 niños más con tuberculosis, pero diagnosticaría erróneamente a nueve niños más sin tuberculosis.
Si se agregara de forma paralela el análisis LF-LAM a la LC-aNAAT en muestras respiratorias y de heces, se diagnosticarían correctamente 28 niños más con tuberculosis que si solo se realizara la LC-aNAAT en muestras respiratorias y de heces, pero además, se diagnosticarían erróneamente 61 niños sin tuberculosis.
Prevalencia de tuberculosis (ocurrencia en la población)
En los niños con y sin VIH, si menos niños tuvieran tuberculosis en la población, entonces la prueba paralela diagnosticaría menos niños con tuberculosis, a la vez que diagnosticaría erróneamente más niños sin tuberculosis.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Aunque fue posible incluir un gran número de niños de diferentes contextos, no fue posible incluir datos de algunos estudios existentes. Es difícil diagnosticar la tuberculosis pulmonar en los niños, incluso con la prueba de referencia, lo que redujo la confianza en que la prueba paralela diagnosticara erróneamente a los niños con tuberculosis. Debido a estas limitaciones, la confianza en la evidencia generalmente es baja a moderada.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia se basa en búsquedas realizadas hasta el 3 de noviembre de 2023.
Leer el resumen científico
Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos automatizadas de complejidad baja (LC-aNAAT de Low-complexity automated nucleic acid amplification test) son pruebas moleculares ampliamente utilizadas para diagnosticar la tuberculosis en niños. El análisis de flujo lateral de lipoarabinomanano en orina (LF-LAM de lateral flow urine lipoarabinomannan) se recomienda para su uso en los niños con VIH. Revisiones sistemáticas previas han evaluado la exactitud diagnóstica de las LC-aNAAT y el LF-LAM por separado en niños, pero en la práctica clínica las pruebas se pueden utilizar de forma concurrente, es decir, "paralela".
Objetivos
Comparar la exactitud diagnóstica del uso paralelo de la LC-aNAAT en muestras respiratorias y de heces en niños, y con el LF-LAM en orina en niños con VIH, versus cada prueba sola para detectar la tuberculosis pulmonar.
Métodos de búsqueda
Se hicieron búsquedas en MEDLINE, Embase, Science Citation Index-Expanded, Conference Proceedings Citation Index – Science, Biosis Previews, el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), Scopus, el Global Index Medicus de la OMS (Organización Mundial de la Salud), ClinicalTrials.gov y la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la OMS hasta el 3 de noviembre de 2023. Hubo un llamado público de la OMS para obtener datos sobre la exactitud de la LC-aNAAT y el LF-LAM en niños hasta diciembre de 2023.
Criterios de selección
Se incluyeron los estudios que reclutaron niños menores de 10 años de edad con sospecha de tuberculosis pulmonar, y se proporcionaron datos para evaluar la exactitud de la prueba paralela y al menos una de las pruebas componentes, en comparación con una prueba de referencia microbiológica (PRM) basada en cultivo o una prueba de referencia compuesta (PRC) que incluyera el diagnóstico clínico.
Obtención y análisis de los datos
Los datos se extrajeron mediante un formulario estándar y la calidad de los estudios se evaluó mediante las herramientas QUADAS-2 y QUADAS-C. Se realizó un metanálisis bivariante de efectos aleatorios con enfoque bayesiano para calcular la sensibilidad y la especificidad y las diferencias absolutas entre las pruebas índice. Las estimaciones de exactitud diagnóstica se calcularon principalmente contra la PRM y secundariamente contra la PRC. Se utilizó el sistema GRADE para evaluar la certeza de la evidencia sobre la exactitud comparativa.
Resultados principales
Para evaluar la prueba paralela se incluyeron 14 estudios en niños con y sin VIH. Además, 6 de los 14 estudios se incluyeron para evaluar las LC-aNAAT con el LF-LAM en niños con VIH. Con excepción de un alto riesgo de sesgo con la PRC debido a la posible incorporación de los resultados índice en los diagnósticos clínicos, los estudios generalmente tuvieron bajo riesgo de sesgo en los dominios QUADAS-2 y QUADAS-C.
Uso paralelo de las LC-aNAAT respiratorias y en heces
Niños sin VIH o con estado serológico desconocido
Se incluyeron ocho estudios (2145 participantes, prevalencia de tuberculosis del 8,1% [173/2145]) para la evaluación contra la PRM. El uso paralelo de la LC-aNAAT en muestras respiratorias y en heces tuvo una sensibilidad agrupada estimada del 79,9% (intervalo de credibilidad [ICr] del 95%: 67,9 a 89,8) y una especificidad agrupada estimada del 93,4% (ICr del 95%: 87,2 a 97,0). En comparación con la LC-aNAAT en muestras respiratorias sola, la prueba paralela tuvo una sensibilidad de 7,1 (ICr del 95%: 3,2 a 13,4) puntos porcentuales mayor y un cambio de −1,7 (ICr del 95%: −3,8 a −0,6) puntos porcentuales en la especificidad (ambas con evidencia de certeza baja). En comparación con la LC-aNAAT en heces sola, la prueba paralela tuvo una sensibilidad de 22,1 (ICr del 95%: 13,7 a 32,7) puntos porcentuales mayor (evidencia de certeza moderada) y una diferencia de −4,1 (ICr del 95%: −8,0 a −1,7) puntos porcentuales en la especificidad (evidencia de certeza baja).
Niños con VIH
En comparación con la PRM (siete estudios, 697 participantes, prevalencia de tuberculosis del 6,3% [44/697]), el uso paralelo de la LC-aNAAT en muestras respiratorias y heces tuvo una sensibilidad agrupada estimada del 70,2% (ICr del 95%: 51,1 a 84,7) y una especificidad del 95,4% (ICr del 95%: 91,7 a 97,8). En comparación con la LC-aNAAT en muestras respiratorias sola, la prueba paralela tuvo una sensibilidad de 4,0 (ICr del 95%: 0,6 a 12,9) puntos porcentuales mayor (evidencia de certeza moderada) y una diferencia de −1,9 (ICr del 95%: −3,9 a −0,7) puntos porcentuales en la especificidad (evidencia de certeza moderada). En comparación con la LC-aNAAT en heces sola, la prueba paralela tuvo una sensibilidad de 8,5 (ICr del 95%: 2,4 a 20,9) puntos porcentuales mayor y una diferencia de −1,4 (ICr del 95%: −3,3 a −0,4) puntos porcentuales en la especificidad (ambas con evidencia de certeza moderada).
Prueba de referencia compuesta
El uso paralelo de las LC-aNAAT respiratorias y en heces tuvo una sensibilidad inferior que la PRC en niños con y sin VIH, con diferencias más pequeñas en comparación con el uso de cada prueba componente sola (evidencia de certeza muy baja para los niños sin VIH; evidencia de certeza baja para los niños con VIH). La especificidad de la prueba paralela fue similar entre la PRM y la PRC.
Uso paralelo de las LC-aNAAT respiratorias y en heces y el LF-LAM entre niños con VIH
Para la evaluación de la exactitud diagnóstica contra la PRM se incluyeron seis estudios (653 participantes, prevalencia de tuberculosis del 6,6% [43/653]). El uso paralelo de la LC-aNAAT en muestras respiratorias y de heces y el LF-LAM tuvo una sensibilidad agrupada estimada del 77,6% (ICr del 95%: 60,0 a 89,6) y una especificidad agrupada estimada del 83,9% (ICr del 95%: 73,9 a 90,4). En comparación con la LC-aNAAT en muestras respiratorias y de heces, la prueba paralela tuvo una sensibilidad de 6,9 (ICr del 95%: 1,5 a 20,1) puntos porcentuales mayor (evidencia de certeza baja) y una diferencia de −10,2 (ICr del 95%: −19,6 a −4,9) puntos porcentuales en la especificidad (evidencia de certeza moderada).
Prueba de referencia compuesta
En comparación con la PRC (seis estudios, 674 participantes, prevalencia de tuberculosis del 42,4% [286/674]), el uso paralelo de la LC-aNAAT en muestras respiratorias y de heces y el LF-LAM tuvo una sensibilidad agrupada del 30,0% (ICr del 95%: 13,2 a 54,8) y una especificidad del 83,3% (ICr del 95%: 69,8 a 90,2). En comparación con la LC-aNAAT en muestras respiratorias y de heces, la prueba paralela tuvo una sensibilidad de 11,5 (ICr del 95%: 3,8 a 26,7) puntos porcentuales mayor (evidencia de certeza muy baja) y una diferencia de −10,1 (ICr del 95%: −21,6 a −4,9) puntos porcentuales en la especificidad (evidencia de certeza baja).
Conclusiones de los autores
El uso de la LC-aNAAT con muestras respiratorias y de heces podría aumentar la sensibilidad de las pruebas diagnósticas para la tuberculosis en niños, incluidos los que presentan VIH, y el agregado de LF-LAM en los niños con VIH podría aumentar aún más la sensibilidad, aunque a costa de una menor especificidad. La prueba de heces y orina no es invasiva y podría complementar la prueba de muestras respiratorias para aumentar la detección de casos de tuberculosis en niños. Los beneficios de la prueba paralela podrían ser mayores en contextos con alta prevalencia de tuberculosis, mientras que podría haber una mayor proporción de resultados falsos positivos y un mayor riesgo de sobretratamiento en áreas con baja prevalencia de tuberculosis.
Financiación
Liverpool School of Tropical Medicine, Foreign, Commonwealth and Development Office (FCDO) OMS, Prevención, diagnóstico, tratamiento, atención e innovación de la tuberculosis (PCI), Programa Mundial de tuberculosis
Registro
Protocolo disponible en https://doi.org/10.1002/14651858.CD016071 , versión publicada el 13 de mayo de 2024
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