پیامهای کلیدی
• به نظر میرسد آنتیبیوتیکها، عفونتهای محل جراحی را در افرادی که تحت جراحی برای ترمیم شریانهای اندام تحتانی (بازسازی شریانی محیطی اندام تحتانی) قرار میگیرند، کاهش میدهند.
• درمان با فشار منفی برش بسته (closed incision negative pressure therapy) (یک تکنیک ویژه مراقبت از زخم) ممکن است میزان عفونت پیوند و میزان عفونت محل جراحی را کاهش دهد، اما به انجام مطالعات استاندارد بیشتری نیاز داریم.
• به نظر میرسد دیگر مداخلات ارزیابیشده، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در کاهش بروز عفونتهای محل پیوند و جراحی ایجاد میکنند.
بیماری شریانی محیطی چیست؟
بیماری شریانی محیطی (peripheral arterial disease; PAD) وضعیتی است که در آن شریانهایی که خون را به اندامها میرسانند، تنگ یا مسدود میشوند، که معمولا به دلیل تجمع پلاک است که جریان خون را کاهش میدهد. این وضعیت میتواند منجر به بروز نشانههایی مانند درد یا گرفتگی در پاها هنگام راه رفتن شود. PAD شدید ممکن است نیاز به جراحی برای ترمیم شریانها (بازسازی شریانی) داشته باشد. بااینحال، عفونت در محل جراحی یک نگرانی عمده است که باعث بیماری جدی و مرگومیر میشود. این عفونتها تاثیر زیادی بر مراقبتهای سلامت در سراسر جهان دارند. بررسی این نکته مهم است که اقداماتی که میتوانیم برای پیشگیری از این عفونتها انجام دهیم، تا چه اندازه موثر هستند. این مرور به بررسی راههای پیشگیری از بروز عفونت محل جراحی پساز جراحی شریان پا پرداخت.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
هدف ما آن بود که بدانیم داروها و درمانهای دیگر - آنتیبیوتیکها، روشهای تمیز کردن، تکنیکهای جراحی و مراقبت از زخم - چگونه بر خطر عفونتهای محل جراحی و عفونتهای پیوند در افرادی که برای ترمیم شریانهای اندام تحتانی خود، که عروق خونی مهمی هستند، جراحی میشوند، تاثیر میگذارند.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما تمام انواع مطالعات تصادفیسازیشدهای را بررسی کردیم که درمانهای مختلف را برای پیشگیری از بروز عفونت پساز جراحی روی شریانهای اندام تحتانی بررسی کردند. این فقط شامل مطالعاتی شد که در آنها افراد به صورت تصادفی به درمانهای مختلف اختصاص یافتند. ما همچنین بررسی کردیم که درمانهای مختلف بر دیگر پیامدهای مهم، مانند مرگومیر کلی، میزان شکست بازسازی شریانی، نیاز به جراحی بیشتر، میزان قطع عضو، درد ناشی از درمانهای ضدعفونی، و هرگونه آسیب/عوارض جانبی ناشی از این درمانها، تاثیری دارند یا خیر. ما ارزیابی کردیم که روش انجام مطالعات چگونه بود، دادهها را در هر زمان که توانستیم، برای آنالیز جمعآوری و ترکیب کرده، و کیفیت شواهد را نیز بررسی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما در مجموع 40 مطالعه را شامل 7970 شرکتکننده در این مرور وارد کردیم. تعداد 16 مقایسه را برای نه پیامد بررسی کردیم.
آنتیبیوتیک پیشاز جراحی: شواهد نشان میدهد که آنتیبیوتیکها در مقایسه با عدم استفاده از آنها، ممکن است عفونتهای محل جراحی را کاهش دهند. در پیامدهای دیگری که توانستیم ارزیابی کنیم، تفاوتی میان گروهها وجود نداشت.
انواع مختلف پیشگیری با آنتیبیوتیک سیستمیک: ما هیچ تفاوت بارزی را میان انواع خاصی از آنتیبیوتیکها یا میان استفاده طولانیمدت و کوتاهمدت پیدا نکردیم. در پیامدهای دیگری که توانستیم ارزیابی کنیم، تفاوتی میان گروهها وجود نداشت.
استفاده کوتاهمدت در مقایسه با بلندمدت آنتیبیوتیکهای پیشگیرانه: ما هیچ تفاوتی را میان استفاده کوتاهمدت در مقایسه با بلندمدت آنتیبیوتیکها در پیشگیری از بروز عفونتهای پیوند یا عفونتهای محل جراحی پیدا نکردیم. در پیامدهای دیگری که توانستیم ارزیابی کنیم، تفاوتی میان گروهها وجود نداشت.
درمان با فشار منفی برش بسته (یک تکنیک ویژه مراقبت از زخم) در مقایسه با بستن استاندارد زخم: شواهد نشان میدهد که این تکنیک ممکن است عفونتهای محل جراحی را کاهش دهد، اما تحقیقات بیشتری لازم است. در پیامدهای دیگری که توانستیم ارزیابی کنیم، تفاوتی میان گروهها وجود نداشت.
روشهای دیگر : ما تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را میان دیگر روشهایی که ارزیابی کردیم، مانند پانسمانهای مختلف زخم، تکنیکهای جراحی یا بخیههای مخصوص، یافتیم. به دلیل تعداد کم رویدادهای مورد بررسی، نتایج ممکن است غیرقابل اعتماد باشند.
بهطور خلاصه، نتایج نشان دادند که آنتیبیوتیکها ممکن است در پیشگیری از بروز عفونتهای محل جراحی موثر باشند. درمان با فشار منفی برش بسته ممکن است میزان عفونت پیوند و میزان عفونت محل جراحی را کاهش دهد، اما به مطالعات استاندارد بیشتری نیاز داریم. بااینحال، برای دیگر روشها، شواهد کافی برای نشان دادن تفاوتهای قابل توجه در پیشگیری از بروز عفونتها وجود نداشت.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
مطالعات موجود، جمعیتهای مختلطی داشته و از معیارهای مختلفی برای تشخیص عفونتها استفاده کردند. علاوهبر این، طول دوره پیگری پساز جراحی بسیار متفاوت بود. ما همچنین متوجه شدیم که برخی از مطالعات مشکلات روششناسی (methodology) داشتند که میتوانست منجر به نتایج دارای سوگیری (bias) شود، و برای اکثر پیامدها، اطمینان کمی به شواهد داشتیم. ما این چالشها را هنگام بررسی نتایج، فهرست کردیم و پیشاز نتیجهگیری، آنها را در نظر گرفتیم.
شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا آگوست 2024 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
بیماری شریانی محیطی (peripheral arterial disease; PAD) ناشی از تنگ شدن شریانها است. جراحی بازسازی شریانی (arterial reconstruction surgery) درمان انتخابی برای موارد شدید است. عفونتهای پیوند و عفونتهای محل جراحی (surgical site infections; SSIs) از عوارض شایع و ترسناک جراحی عروق هستند. این عفونتها تاثیر قابل توجهی را بر مراقبتهای سلامت در دنیا برجای میگذارند. ارزیابی اثربخشی اقدامات پیشگیرانه ضروری است.
اهداف
ارزیابی تاثیرات مداخلات دارویی و غیردارویی، از جمله درمان ضدمیکروبی، ضدعفونیکنندهها، و مدیریت زخم، برای پیشگیری از بروز عفونت در بیمارانی که تحت هرگونه بازسازی شریانی محیطی اندام تحتانی به صورت روش باز یا ترکیبی (hybrid) قرار میگیرند .
روشهای جستوجو
متخصص اطلاعات در گروه عروق در کاکرین، پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین، بانکهای اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ LILACS و CINAHL، و پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت و ClinicalTrials.gov را تا 26 آگوست 2024 جستوجو کرد.
معیارهای انتخاب
ما تمام کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) را با طراحی موازی (parallel) (مثلا خوشهای (cluster) یا انفرادی) و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که هرگونه مداخلهای را برای کاهش یا پیشگیری از بروز عفونت پساز بازسازی شریانی محیطی اندام تحتانی ارزیابی کردند. هیچ محدودیت سنی و جنسیتی وجود نداشت.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
از فرایندهای استاندارد روششناسی (methodology) کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم به استخراج دادهها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) در مطالعات واردشده پرداختند. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم.
نتایج اصلی
ما 35 RCT و پنج شبه-RCT را با مجموع 7970 شرکتکننده وارد کردیم. ما 16 مقایسه را برای نه پیامد آنالیز کردیم. چهار مقایسه اصلی عبارت بودند از آنتیبیوتیکهای پروفیلاکتیک در مقایسه با دارونما یا عدم درمان؛ آنتیبیوتیکهای پروفیلاکتیک کوتاهمدت (≤ 24 ساعت) در مقایسه با آنتیبیوتیکهای پروفیلاکتیک طولانیمدت (> 24 ساعت)؛ انواع مختلف پروفیلاکسی آنتیبیوتیک سیستمیک (یکی در مقایسه با دیگری)؛ و درمان فشار منفی برش بسته (closed incision negative pressure therapy) در مقایسه با بستن استاندارد زخم.
پیامدهای اولیه، میزان عفونت پیوند و میزان SSI بودند. پیامدهای ثانویه شامل مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality)، میزان شکست در بازسازی شریانی، میزان مداخله مجدد، میزان قطع عضو، درد ناشی از مداخلات برای پیشگیری از بروز عفونت، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، و عوارض جانبی ناشی از مداخلات برای پیشگیری از بروز عفونت. لزوما همه پیامدها در مقایسههای مختلف ارزیابی نشدند.
آنتیبیوتیکهای پروفیلاکتیک در مقایسه با دارونما (هشت مطالعه)
شواهدی با قطعیت پائین از هشت مطالعه واردشده نشان میدهد که پروفیلاکسی آنتیبیوتیکی ممکن است میزان عفونت پیوند (خطر نسبی (RR): 0.19؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.06 تا 0.63؛ 6 مطالعه، 979 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان (numbers needed to treat; NNT): 5) و میزان SSI (RR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.34؛ 8 مطالعه، 1188 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین، NNT: 9) را کاهش دهد. در پیامدهای دیگری که توانستیم ارزیابی کنیم، تفاوتی میان گروهها وجود نداشت.
آنتیبیوتیکهای پروفیلاکتیک کوتاهمدت (≤ 24 ساعت) در مقایسه با طولانیمدت (> 24 ساعت) (سه مطالعه)
شواهدی با قطعیت بسیار پائین از سه مطالعه واردشده نشان میدهد که تفاوت معنیدار اندک یا هیچ تفاوتی میان پروفیلاکسی آنتیبیوتیکی کوتاهمدت و بلندمدت در میزان عفونت پیوند (RR: 1.40؛ 95% CI؛ 0.09 تا 20.65؛ 2 مطالعه، 139 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا میزان SSI (RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.40 تا 1.40؛ 3 مطالعه، 247 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) وجود دارد.
انواع مختلف آنتیبیوتیکهای سیستمیک برای پروفیلاکسی (یکی در مقایسه با دیگری) (هفت مطالعه)
ما هفت مطالعه را که به مقایسه یک آنتیبیوتیک با دیگری پرداخته بودند، به چهار زیرگروه تقسیم کردیم که طبقات مختلف آنتیبیوتیکها را در مقاطع زمانی کوتاهمدت و بلندمدت با یکدیگر مقایسه کردند. ما تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را میان گروههای آنالیز شده پیدا کردیم. برای میزان عفونت پیوند ، فقط مقایسه سفالوسپورینهای نسل دوم یا سوم در مقایسه با سفالوسپورینهای نسل اول، دادههای کمی را ارائه داد (RR: 1.71؛ 95% CI؛ 0.35 تا 8.45؛ 4 مطالعه، 1512 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). برای میزان SSI ، ما توانستیم مقایسههای زیر را ارزیابی کنیم: سفالوسپورینهای نسل دوم یا سوم در مقایسه با سفالوسپورینهای نسل اول (RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.26 تا 1.97؛ 4 مطالعه، 956 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ سیپروفلوکساسین در مقایسه با سفوروکسیم (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.70؛ 1 مطالعه، 580 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ سفازولین به همراه داپتومایسین در مقایسه با سفازولین به همراه ونکومایسین (RR: 1.44؛ 95% CI؛ 0.58 تا 3.54؛ 1 مطالعه، 178 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ تیکوپلانین در مقایسه با سفرادین (RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.17 تا 2.72؛ 1 مطالعه، 134 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ کلوگزاسیلین به همراه جنتامایسین در مقایسه با سفوتاکسیم (فقط در طولانیمدت) (RR: 1.19؛ 95% CI؛ 0.33 تا 4.23؛ 1 مطالعه، 36 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). از نظر میزان قطع عضو ، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان سفالوسپورینهای نسل دوم یا سوم در مقایسه با سفالوسپورینهای نسل اول وجود داشت (RR: 3.14؛ 95% CI؛ 0.33 تا 30.13؛ 2 مطالعه، 1269 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
درمان فشار منفی برش بسته در مقایسه با درناژ استاندارد زخم (نه مطالعه)
برای میزان عفونت پیوند ، دادههای حاصل از پنج مطالعه، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را میان گروهها نشان دادند (RR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.19 تا 1.59؛ 5 مطالعه، 802 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). دادههای حاصل از نه مطالعه ممکن است کاهش میزان SSI (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.27 تا 0.86؛ 5 مطالعه، 772 دسترسی از کشاله ران؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) را در کوتاهمدت و بلندمدت نشان دهند. برای مورتالیتی به هر علتی (RR: 1.78؛ 95% CI؛ 0.22 تا 14.32؛ 2 مطالعه، 363 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، میزان مداخله مجدد (RR: 0.46؛ 95% CI؛ 0.20 تا 1.04؛ 3 مطالعه، 436 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، قطع عضو (RR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.01 تا 8.38؛ 1 مطالعه، 234 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، و پیامد درد (MD: -0.10؛ 95% CI؛ 0.25- تا 0.05؛ 1 مطالعه، 242 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان گروهها دیده شد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
آنتیبیوتیکهای پروفیلاکتیک ممکن است SSIها را در بازسازی شریانی محیطی اندام تحتانی با شواهدی با قطعیت پائین کاهش دهند. ما هیچ برتری را میان آنتیبیوتیکهای خاص یا تفاوتی را در استفاده طولانیمدت (بیش از 24 ساعت) در مقایسه با استفاده کوتاهمدت (تا 24 ساعت) با شواهدی با قطعیت پائین نیافتیم. درمان با فشار منفی برش بسته ممکن است خطر SSI را کاهش دهد، اما این یافته براساس شواهدی با قطعیت بسیار پائین است. برای دیگر مداخلات، شواهدی با قطعیت بسیار پائین تا متوسط، تفاوتهای معنیدار اندک یا هیچ تفاوتی را در پیامدهای مختلف نشان ندادند. به دلیل تعداد محدود رویدادها در همه گروهها و مقایسهها، توصیه میکنیم این نتیجهگیریها با احتیاط تفسیر شوند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
