پیامهای کلیدی
1. ما مطمئن نیستیم که دریافت درمان ضدسرطان داخل وریدی در کلینیکهای سرپایی بیمارستان در مقایسه با دریافت همان درمان در منزل، تاثیری بر مدیریت عوارض جانبی، بستری در بیمارستان یا مراجعه به بخش اورژانس پساز درمان و عوارض خط IV میگذارد یا خیر.
2. افرادی که درمان خود را در منزل دریافت میکنند، ممکن است پساز دریافت درمان در آنجا، در مقایسه با ترجیح شرکتکنندگان برای دریافت درمانهای آینده در کلینیکهای سرپایی بیمارستان پساز دریافت درمان در آنجا، بیشتر احتمال داشته باشد که دریافت درمانهای بعدی را در منزل ترجیح دهند.
3. از دیدگاه سیستم مراقبتهای سلامت، ارائه درمان ضدسرطان IV در منزل، در مقایسه با کلینیکهای سرپایی بیمارستان، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در هزینه درمان ایجاد کند.
درمان ضدسرطان چیست، و چگونه ارائه میشود؟
درمان ضدسرطان، نوعی درمانی طبی است که برای متوقف کردن یا کُند کردن گسترش سرطان یا درمان درد و نشانههای سرطان و بهبود کیفیت زندگی انجام میشود. شیمیدرمانی و ایمونوتراپی از درمانهای رایج ضدسرطان برای بزرگسالان مبتلا به سرطان هستند. آنها را میتوان بهصورت خوراکی یا زیرپوستی (زیرجلدی) یا «داخل وریدی» (IV)، مستقیما با استفاده از سوزن یا لوله به داخل ورید تزریق کرد. درمان ضدسرطان IV معمولا بهصورت هفتگی تا 4 هفته یکبار و به مدت 4 تا 24 ماه انجام میشود. جلسات درمانی بین 20 دقیقه و چند ساعت طول میکشند. آنها معمولا در بخشهای سرپایی بیمارستان ارائه میشوند. انجام چندین دوره درمان IV برای افراد مبتلا به سرطان طاقتفرسا است.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که ارائه درمان ضدسرطان IV در منزل یا در سطح جامعه بهجای بیمارستان، مدیریت عوارض جانبی (مانند واکنش آلرژیک) را دشوارتر میکند، منجر به بستری شدن افراد بیشتری در بیمارستان یا مراجعه به اورژانس در 48 ساعت پساز درمان میشود، و مشکلات بیشتری در «خط IV» - لولهای که برای رساندن دارو استفاده میشود - مانند عفونتها وجود دارند یا خیر. ما همچنین علاقهمند بودیم بدانیم که بیماران، مراقبان و پزشکان کدام مکان را برای درمان ترجیح میدهند، و اینکه ارائه درمان مشابه در منزل به جای بیمارستان گرانتر است یا خیر.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که ارائه درمان ضدسرطان IV یکسان را در منزل، در یک کلینیک سرپایی بیمارستان یا در سطح جامعه (بهعنوان مثال، یک مطب عمومی) مقایسه کردند. مطالعات نیازی به ارائه اطلاعات در مورد هزینههای درمان نداشتند. نتایج این مطالعات را مقایسه و جمعبندی کرده و اعتماد خود را نسبت به این شواهد براساس عواملی، مانند روشهای انجام مطالعه و اندازه تاثیرگذاری (effect size) مداخله، رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 7 مطالعه را با 401 شرکتکننده مبتلا به انواع مختلف سرطان، در سنین بین 60 و 70 سال، شناسایی کردیم. هر 7 مطالعه، درمان در منزل را با درمان در کلینیک سرپایی بیمارستان مقایسه کردند و 1 کارآزمایی نیز شامل درمان در مطب جراحی GP محلی بود.
نتایج اصلی
ما از تاثیر ارائه درمان ضدسرطان IV در کلینیکهای سرپایی بیمارستان در مقایسه با ارائه همان درمان در منزل بر عوارض جانبی، بستری شدن در بیمارستان و مراجعه به اورژانس طی 48 ساعت پساز درمان، و بر مشکلات مربوط به خط IV مطمئن نیستیم.
افرادی که در منزل درمان شدند، ممکن است بیشتر از افرادی که در بیمارستان درمان خود را دریافت کردند، درمانهای بعدی خود را در منزل ترجیح دهند. از هر 100 شرکتکنندهای که در بیمارستان درمان شدند، 57 بیمار درمانهای آینده را در بیمارستان ترجیح دادند، در حالی که 92 مورد از 100 بیمار درمانشده در منزل، درمانهای آینده را در منزل ترجیح دادند (براساس دادههای 1 مطالعه).
درمان در منزل در مقایسه با درمان در بیمارستان ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در هزینهها برای ارائهدهندگان مراقبتهای سلامت ایجاد کند. مطالعات، هزینهها را به واحد پول محلی خود گزارش کردند که ما برای مقایسه، آنها را به دلار استرالیا (AUD) در سال 2022 تبدیل کردیم. میانگین هزینه بهازای هر درمان در بیمارستان 3419 دلار استرالیا بود؛ هزینه همان درمان در منزل 126 دلار استرالیا کمتر گزارش شد (دادهها از 2 مطالعه با 80 بیمار).
یک مطالعه همچنین درمان در یک مطب جراحی GP محلی را بررسی کرد. ما مطمئن نیستیم که درمان در منزل در مقایسه با مطب جراحی GP محلی، بر مدیریت عوارض جانبی و مراجعه به بخش اورژانس در 48 ساعت پساز درمان تاثیر میگذارد یا خیر. ممکن است افرادی که برای اولینبار در منزل تحت درمان قرار گرفتند، ادامه درمان در منزل را ترجیح دهند یا ندهند، اما افرادی که برای اولینبار در مطب جراحی GP درمان خود را دریافت کردند، ادامه درمان در مطب را ترجیح دهند. درمان در منزل در مقایسه با مطب جراحی GP محلی ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در هزینه درمان ایجاد کند. این مطالعه دادههایی را در مورد بستری در بیمارستان یا مشکلات مربوط به خط IV ارائه نداد.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
ما به شواهد اطمینان کمی داریم زیرا مطالعات شناساییشده بیشاز 10 سال قدمت دارند و ممکن است با رویه فعلی مرتبط نباشند. افراد در این مطالعات میدانستند که چه درمانی را دریافت کردند، و همه کسانی که آن را شروع کردند، کارآزمایی را به پایان نرساندند. نه همه کارآزماییها، دادههایی را در مورد همه مواردی که به آنها علاقهمند بودیم، ارائه ندادند، و گاهی شواهد موجود مستقیما با موضوع مرتبط نبودند. در مجموع، شواهد مبتنی بر چند کارآزمایی نسبتا کوچک است.
شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا 16 اکتبر 2024 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
شیمیدرمانی داخل وریدی (IV) و ایمونوتراپی در فواصل منظم و مکرر (هفتگی تا چهار هفتهای) به مدت 4 تا 24 ماه تجویز میشوند، و جلسات درمانی برای بزرگسالان مبتلا به سرطان از 20 دقیقه تا چند ساعت طول میکشند. این درمانها معمولا در بخشهای سرپایی شیمیدرمانی در بیمارستانها بهعنوان درمانهای همان روز (same-day treatments) ارائه میشوند. بااینحال، رژیمهای درمانی ضدسرطان با پیچیدگی کمتر ممکن است در منزل بیمار تجویز شوند.
اهداف
ارزیابی بیخطر بودن، ترجیح بیمار برای، و هزینه درمان ضدسرطان (شیمیدرمانی یا ایمونوتراپی) IV (شامل زیرجلدی) که در منزل بهعنوان جایگزینی برای همان رژیم درمانی ضدسرطان IV که در بیمارستان یا در سطح جامعه برای بزرگسالان مبتلا به سرطان ارائه میشود، انجام میشود.
روشهای جستوجو
ما CENTRAL، بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews) ، MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL، بانک اطلاعاتی ارزیابی اقتصادی NHS، پایگاه ثبت آنالیز مقرونبهصرفه بودن و پایگاههای ثبت کارآزمایی (ClinicalTrials.gov و WHO-ICTRP) را از آغاز تا 16 اکتبر 2024 جستوجو کردیم. ما همچنین PDQ Evidence و Epistemonikos را برای یافتن مرورهای سیستماتیک مرتبط جستوجو کردیم. فهرست منابع مطالعات واردشده و مرورهای سیستماتیک مرتبط را بررسی کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازیشده موازی (parallel) و متقاطع (cross-over) را وارد کردیم که در بزرگسالان (18 سال و بالاتر) مبتلا به هر نوع و مرحلهای از سرطان انجام شدند که نیاز به شیمیدرمانی ضدسرطان IV یا ایمونوتراپی داشتند. مطالعات واجد شرایط، ارائه درمان ضدسرطان IV را در منزل با ارائه همان درمان در محیط بیمارستان (بهصورت بستری یا سرپایی) یا در محیط جامعه (مثلا مطب پزشک عمومی، کلینیک جامعه) مقایسه کردند. ما مطالعات ارزیابی اقتصادی (یعنی آنالیزهای مقرونبهصرفه بودن، آنالیزهای هزینه-سودمندی، آنالیزهای هزینه-فایده) را که در کنار مطالعات اثربخشی واجد شرایط انجام شدند، وارد کردیم. پیامدهای اولیه شامل عوارض جانبی، بستری شدن در بیمارستان و مراجعه بیشتر به بیمارستان (مثلا مراجعه به اورژانس) ظرف 48 ساعت پساز تجویز درمان ضدسرطان، عوارض IV line، ترجیح شرکتکننده و هزینه ارائه درمان ضدسرطان IV از دیدگاه سیستم مراقبتهای سلامت بودند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور مطالعات را برای ورود انتخاب کردند، ویژگیهای کارآزمایی و دادههای عددی را استخراج کرده، خطر سوگیری (risk of bias) را بررسی کرده، و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردند. مقایسه اصلی، ارائه درمان ضدسرطان IV در منزل در مقابل کلینیک سرپایی در بیمارستان بود. نقاط زمانی مورد نظر اولیه برای پیامدهای مرتبط با عوارض جانبی جدی، عوارض و هزینه، مواردی بودند که در طولانیترین دوره پیگیری پساز مداخله جمعآوری شدند. برای پیامدهایی مانند ترجیح شرکتکننده، کیفیت زندگی شرکتکننده، رضایت شرکتکننده و مراقب، و عدم پایبندی به رژیم درمانی، دادههای جمعآوریشده در نقاط زمانی در اسرع وقت پساز مداخله، مورد نظر اصلی بودند.
نتایج اصلی
ما هفت کارآزمایی واجد شرایط (سه RCT موازی، چهار کارآزمایی تصادفیسازیشده متقاطع؛ 401 شرکتکننده تصادفیسازیشده، که 272 شرکتکننده در آنالیز نهایی گنجانده شدند) و پنج کارآزمایی در حال انجام را شناسایی کردیم. پنج کارآزمایی واردشده پیشاز دهه 2000 و دو مورد بین سالهای 2007 و 2011 انجام شدند. میانگین سنی شرکتکنندگان در کارآزماییها از 60 تا 70 سال متغیر بود. چهار کارآزمایی، ترکیبی از بیماران سرطانی را، از جمله سرطان پستان، کولون، رکتوم، پانکراس، پانکراتوبیلیاری، لنفوم غیرهوچکین، ریه و سر و گردن، بهکار گرفتند. سه کارآزمایی بر سرطانهای خاص (یعنی سرطان کولورکتال، سرطان پستان، سرطان کولون) متمرکز بودند. هفت کارآزمایی، ارائه درمان ضدسرطان IV را در منزل در مقابل یک کلینیک سرپایی در بیمارستان مقایسه کردند. یک کارآزمایی، ارائه درمان ضدسرطان IV را در منزل شرکتکننده، در کلینیک سرپایی بیمارستان، و در مطب جراحی عمومی محلی مقایسه کرد. همه شرکتکنندگان پیشاز دریافت هر دوره از درمان، توسط یک پزشک یا پرستار آموزشدیده شیمیدرمانی ارزیابی شدند و پرستاران آموزشدیده شیمیدرمانی، طبق روال بالینی استاندارد، در تمام شرایط و در تمام کارآزماییها، درمان را ارائه کردند. ما سه کارآزمایی را با خطر سوگیری پائین قضاوت کردیم. در چهار کارآزمایی، خطر کلی سوگیری بهدلیل ارائه ضعیف گزارش از روشهای انجام، عدم گزارش از نقاط زمانی دادههای ارزیابیشده و پروتکلهای غیرقابلدسترس مطالعه، نامشخص بود.
با توجه به قطعیت بسیار پائین شواهد، ما از تاثیر ارائه درمان ضدسرطان IV در منزل در مقابل کلینیک سرپایی بیمارستان بر پاسخ به عوارض جانبی و مدیریت آنها، بر پذیرش بستری در بیمارستان و حضور بیشتر در بیمارستان ظرف 48 ساعت پساز تجویز درمان ضدسرطان، و بر عوارض IV line (از جمله عفونت و ترومبوز) مطمئن نیستیم. براساس شواهدی با قطعیت پائین، شرکتکنندگانی که در منزل درمان دریافت کردند، ممکن است پساز دریافت درمان در این شرایط، بیشتر احتمال داشته باشد که دریافت درمانهای بعدی را در منزل ترجیح دهند (35 مورد بیشتر در هر 100 نفر، 10 مورد تا 70 مورد بیشتر؛ دادهها از 1 RCT با 65 شرکتکننده). براساس شواهدی با قطعیت پائین، ارائه درمان ضدسرطان IV در منزل در مقایسه با ارائه آن در کلینیک سرپایی بیمارستان ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در هزینه درمان از دیدگاه سیستم مراقبتهای سلامت ایجاد کند (میانگین هزینه (دلار استرالیا (AUD) در سال 2022) به ازای هر دوره درمان در منزل: (126 AUD کمتر؛ 1798 AUD کمتر تا 1546 AUD بیشتر؛ دادهها از 2 RCT با 80 شرکتکننده).
ما از تاثیر ارائه درمان ضدسرطان IV در منزل در مقایسه با یک GP جراحی محلی، بر پاسخ به عوارض جانبی و مدیریت آنها مطمئن نیستیم. هیچ مطالعهای گزارشی را در مورد پذیرش بستری در بیمارستان ارائه نداد. شواهد مربوط به مراجعه بیشتر به بیمارستان ظرف 48 ساعت پساز تجویز درمان ضدسرطان، قطعیت بسیار پائین دارد. شواهدی با قطعیت پائین نشان میدهد که در مقایسه با دریافت درمان در یک مطب GP جراحی محلی، شرکتکنندگان ممکن است بیشتر احتمال داشته باشد که درمانهای آینده در منزل را ترجیح دهند یا ندهند، و ارائه درمان ضدسرطان در منزل ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در هزینه درمان ایجاد کند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد مربوط به بیخطر بودن و مقرونبهصرفه بودن درمان ضدسرطان IV در منزل، پراکنده و قدیمی است. رژیمهای ضدسرطان IV تکامل یافتهاند؛ یافتههای مطالعات انجامشده در بیشاز یک دهه پیش ممکن است در بالین فعلی کاربرد نداشته باشند. بااینحال، ملاحظات کلیدی هنگام بررسی مناسب بودن برای درمان در منزل بدون تغییر باقی میمانند: بیخطر بودن، طول دوره درمان و منطقه جغرافیایی تحت پوشش. این یافته که بیماران ممکن است پساز دریافت درمان در این محیط، درمانهای بعدی را در منزل ترجیح دهند، هرچند براساس شواهدی با قطعیت پائین، با رویه رایج فعلی ارائه درمان ضدسرطان IV، از جمله ایمونوتراپیها، در منزل، درصورتیکه بیخطر تشخیص داده شده و توسط بیمار ترجیح داده شود، سازگار است. انتخاب مناسب بیماران و رژیمهای درمانی، نکتهای کلیدی برای تضمین بیخطر بودن ارائه درمان ضدسرطان IV در منزل است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
