پیامهای کلیدی
-
روش پانکراتیکوژژونوستومی مجرا-به-مخاط (duct-to-mucosa pancreaticojejunostomy) (اتصال مجرای ترشحی پانکراس به روده) در مقایسه با روش اینواژیناسیون پانکراتیکوژژنوستومی (invagination pancreaticojejunostomy) (قرار دادن انتهای پانکراس در داخل روده) ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر نشت شیره از پانکراس به بافتهای شکمی داشته باشد، اما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم. هیچ مطالعهای به بررسی عوارض جانبی یا آسیبرسان نپرداخت.
-
ما نمیدانیم که پانکراتیکوژژونوستومی اصلاحشده مجرا-به-مخاط، بهتر، مشابه، یا بدتر از پانکراتیکوژژونوستومی مرسوم مجرا-به-مخاط است.
-
انجام تحقیقات آینده برای بررسی مزایا و خطرات پانکراتیکوژژونوستومی مجرا-به-مخاط در مقایسه با دیگر انواع پانکراتیکوژژونوستومی مورد نیاز است.
فیستول پانکراس پساز جراحی چیست؟
پانکراس یک غده گوارشی است که در پشت قسمت فوقانی شکم قرار دارد و قند خون را کنترل میکند. درمان استاندارد جراحی برای سرطان یا التهاب پانکراس عبارت است از برداشتن بخشی از سر پانکراس، همراه با قسمتی از روده نزدیک به آن، که به آن جراحی ویپل (Whipple) گفته میشود. این نوع جراحی شامل پانکراتیکوژژنوستومی (اتصال مجدد پانکراس و روده) است تا شیره پانکراس حاوی آنزیمهای گوارشی وارد دستگاه گوارش شود. فیستول پانکراس پساز جراحی زمانی رخ میدهد که انجام اتصال مجدد به درستی التیام پیدا نکرده، و منجر به نشت شیره پانکراس از پانکراس به سمت بافتهای شکمی شود. این وضعیت عارضهای است که دوره نقاهت جراحی را به تاخیر انداخته و اغلب نیاز به جراحی بیشتر به منظور اطمینان از بهبودی کامل دارد.
برای کاهش تشکیل فیستول پانکراس پساز جراحی چه میتوان کرد؟
روشهای اتصال مجدد پانکراس و روده در افرادی که تحت جراحی ویپل قرار میگیرند، عبارتند از:
-
پانکراتیکوژژنوستومی مجرا-به-مخاط (اتصال مجرای ترشحی پانکراس به روده)؛
-
اینواژیناسیون پانکراتیکوژژنوستومی (قرار دادن انتهای پانکراس در داخل روده)؛
-
اتصال پانکراس و روده.
پانکراتیکوژژنوستومی مجرا-به-مخاط، روشی است که معمولا در سراسر جهان برای کاهش نشت شیره از پانکراس به بافتهای شکمی پساز جراحی ویپل استفاده میشود. با این حال، مزایا و خطرات انجام پانکراتیکوژژونوستومی مجرا-به-مخاط در مقایسه با دیگر انواع پانکراتیکوژژونوستومی هنوز نامشخص است.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که انجام پانکراتیکوژژونوستومی مجرا-به-مخاط برای افرادی که تحت جراحی ویپل قرار میگیرند، بهتر از دیگر انواع پانکراتیکوژژونوستومی در کاهش موارد زیر است یا خیر:
-
نشت شیره پانکراس به بافتهای شکمی؛
-
نرخ مرگومیر؛
-
عوارض جانبی؛
-
نرخ انجام جراحی مجدد؛
-
میزان خونریزی پساز جراحی؛
-
نرخ کلی عوارض؛ و
-
طول مدت بستری در بیمارستان.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که پانکراتیکوژژونوستومی مجرا-به-مخاط را در مقایسه با دیگر انواع پانکراتیکوژژونوستومی یا انواع مختلف پانکراتیکوژژونوستومی مجرا-به-مخاط را پساز جراحی ویپل مقایسه کردند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را به شواهد، براساس عواملی مانند روشهای انجام و حجمنمونه مطالعه، رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 14 مطالعه (3 مطالعه جدید برای این بهروزرسانی) را شامل 2140 بزرگسال که تحت جراحی باز ویپل قرار گرفتند، یافتیم. این مطالعات از نظر تعداد شرکتکنندگان از 64 تا 308 نفر متغیر بوده، و در کشورهای مختلف جهان انجام شدند؛ بیشتر آنها در چین (چهار مطالعه) صورت گرفتند. اغلب مطالعات تقریبا دو سال طول کشیدند؛ فقط چهار مطالعه چهار سال یا بیشتر ادامه یافتند. پنج مطالعه توسط کمکهای مالی غیرتجاری تامین مالی شدند.
نتایج اصلی
تعداد 12 مطالعه را شامل 1678 بزرگسال یافتیم که در آنها پانکراتیکوژژنوستومی مجرا-به-مخاط با اینواژیناسیون پانکراتیکوژژنوستومی در افراد تحت جراحی ویپل باز مقایسه شد. پانکراتیکوژژونوستومی مجرا-به-مخاط در مقایسه با اینواژیناسیون پانکراتیکوژژنوستومی، ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر نشت شیره پانکراس به بافتهای شکمی، میزان مرگومیر، میزان جراحی مجدد، میزان خونریزی پساز جراحی، میزان کلی عوارض و طول مدت بستری در بیمارستان داشته باشد، اما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم. هیچ مطالعهای عوارض جانبی را گزارش نکرد.
ما دو مطالعه را شامل 462 بزرگسال یافتیم که در آنها پانکراتیکوژژونوستومی اصلاحشده مجرا-به-مخاط با پانکراتیکوژژونوستومی مرسوم مجرا-به-مخاط در افراد تحت جراحی ویپل باز مقایسه شد. ما نمیدانیم که یک روش اصلاحشده، نشت شیره پانکراس به بافتهای شکمی، میزان مرگومیر، عوارض جانبی، میزان انجام جراحی مجدد، میزان خونریزی پساز جراحی، میزان کلی عوارض، یا طول مدت بستری در بیمارستان را کاهش میدهد یا خیر.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
ما به شواهد اعتماد بسیار کمی داریم زیرا اکثر مطالعات در نحوه انجام یا گزارشدهی مشکلاتی داشتند.
شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
این مطالعه، در واقع مرور قبلی را بهروز میکند. شواهد تا جون 2024 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
ایجاد فیستول پانکراس پس از جراحی یک عارضه شایع و جدی به دنبال انجام پانکراتیکودئودنکتومی (pancreaticoduodenectomy) است. در بسیاری از مراکز درمانی برای بازسازی برقراری ترشح آنزیمهای گوارشی پانکراس به دنبال پانکراتیکودئودنکتومی از روش پانکراتیکوژژنوستومی مجرا-به-مخاط (duct-to-mucosa pancreaticojejunostomy) استفاده میشود، با این حال، کارآیی و بیخطری (safety) آن نامشخص است.
اهداف
ارزیابی مزایا و خطرات پانکراتیکوژژنوستومی مجرا-به-مخاط در مقایسه با دیگر انواع پانکراتیکوژژنوستومی برای بازسازی برقرار ماندن ترشح آنزیمهای گوارشی پانکراس در شرکتکنندگان تحت پانکراتیکودئودنکتومی، و مقایسه تاثیرات تکنیکهای مختلف انجام پانکراتیکوژژنوستومی مجرا-به-مخاط.
روشهای جستوجو
ما CENTRAL؛ MEDLINE، دو بانک اطلاعاتی دیگر و سه پایگاه ثبت کارآزماییها را، همراه با بررسی منابع، جستوجو کرده، و با نویسندگان مطالعه برای شناسایی مطالعات جهت ورود در این مرور تماس گرفتیم. تاریخ آخرین جستوجو، 8 جون 2024 بود.
معیارهای انتخاب
همه کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شدهای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که پانکراتیکوژژنوستومی مجرا-به-مخاط را با سایر انواع آن (مانند اینواژیناسیون (invagination) پانکراتیکوژژنوستومی، باندینگ (binding) پانکراتیکوژژنوستومی) در شرکتکنندگان تحت پانکراتیکودئودنکتومی مقایسه کردند. همچنین RCTهایی را وارد کردیم که به مقایسه انواع مختلف پانکراتیکوژژنوستومی مجرا-به-مخاط در شرکتکنندگان تحت پانکراتیکودئودنکتومی پرداختند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم به شناسایی مطالعات برای ورود به مرور، گردآوری دادهها، و بررسی خطر سوگیری (bias) پرداختند. با استفاده از Review Manager 5 نسبت به اجرای متاآنالیز اقدام کردیم. برای پیامدهای دو-حالتی، خطر نسبی (RR) و برای پیامدهای پیوسته، تفاوت میانگین (MD) را با %95 فواصل اطمینان (CI) محاسبه کردیم. برای تمامی تجزیهوتحلیلها، از مدل اثرات-تصادفی (random-effects model) استفاده شد. به منظور ارزیابی خطر سوگیری، از ابزار RoB 1 کاکرین استفاده کردیم. برای ارزیابی قطعیت شواهد مربوط به همه پیامدها از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده شد.
نتایج اصلی
تعداد 11 RCT را که در مجموع شامل 1696 شرکتکننده بودند، وارد این مرور کردیم. یک RCT مطالعه دو-مرکزی بود؛ 10 RCT دیگر مطالعات تک-مرکزی بودند که در: چین (4 مطالعه)؛ ژاپن (2 مطالعه)؛ ایالات متحده آمریکا (1 مطالعه)؛ مصر (1 مطالعه)؛ آلمان (1 مطالعه)؛ هند (1 مطالعه)؛ و ایتالیا (1 مطالعه) انجام شدند. میانگین سنی شرکتکنندگان از 54 تا 68 سال متغیر بود. همه RCTها با خطر بالای سوگیری مواجه بودند.
پانکراتیکوژژنوستومی مجرا-به-مخاط در مقابل هر نوع دیگری از آن
ما 10 RCT را شامل 1472 شرکتکننده وارد کردیم که پانکراتیکوژژنوستومی مجرا-به-مخاط را با پانکراتیکوژژنوستومی اینواژیناسیون مقایسه کردند: پس از انجام پانکراتیکودئودنکتومی، 732 شرکتکننده به گروه مجرا-به-مخاط، و 740 شرکتکننده در گروه اینواژیناسیون تصادفیسازی شدند. با مقایسه این دو تکنیک، شواهد برای نرخ فیستول پس از جراحی پانکراس (درجه B یا C؛ RR: 1.45؛ 95% CI؛ 0.64 تا 3.26؛ 7 مطالعه، 1122 شرکتکننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، مورتالیتی پس از جراحی (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.39 تا 1.49؛ 10 مطالعه، 1472 شرکتکننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، نرخ نیاز به مداخله مجدد جراحی (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.95؛ 10 مطالعه، 1472 شرکتکننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، نرخ خونریزی پس از جراحی (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.42؛ 9 مطالعه، 1275 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، نرخ کلی عوارض جراحی (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.36؛ 5 مطالعه، 750 شرکتکننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و طول مدت بستری در بیمارستان (MD؛ 0.41- روز؛ 95% CI؛ 1.87- تا 1.04؛ 4 مطالعه، 658 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامشخص است. مطالعات، پیامدهای عوارض جانبی یا کیفیت زندگی را گزارش نکردند.
یکی از انواع پانکراتیکوژژنوستومی مجرا-به-مخاط در مقابل نوع دیگری از آن
یک RCT را شامل 224 شرکتکننده وارد کردیم که به مقایسه پانکراتیکوژژنوستومی مجرا-به-مخاط با استفاده از روش اصلاح شده بلومگارت (Blumgart) با پانکراتیکوژژنوستومی مجرا-به-مخاط با استفاده از روش مرسوم منقطع پرداخت: پس از انجام پانکراتیکودئودنکتومی، 112 شرکتکننده بهطور تصادفی در گروه اصلاح شده بلومگارت، و 112 شرکتکننده به صورت تصادفی در گروه مرسوم منقطع قرار گرفتند. با مقایسه این دو تکنیک، شواهد در مورد نرخ فیستول پانکراس پس از جراحی (درجه B یا C؛ RR: 1.51؛ 95% CI؛ 0.61 تا 3.75؛ 1 مطالعه، 210 شرکتکننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، مورتالیتی پس از جراحی (هیچ موردی از مرگومیر در هیچ یک از گروهها گزارش نشد؛ 1 مطالعه، 210 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، نرخ نیاز به مداخله مجدد جراحی (RR: 1.93؛ 95% CI؛ 0.18 تا 20.91؛ 1 مطالعه، 210 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، نرخ خونریزی پس از جراحی (RR: 2.89؛ 95% CI؛ 0.12 تا 70.11؛ 1 مطالعه، 210 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، نرخ کلی عوارض جراحی (RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.51؛ 1 مطالعه، 210 شرکتکننده شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و طول مدت اقامت در بیمارستان (15 روز در مقابل 15 روز؛ 1 مطالعه، 210 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامشخص است. این مطالعه پیامدهای عوارض جانبی یا کیفیت زندگی را گزارش نکرد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
برای مقایسه پانکراتیکوژژونوستومی مجرا-به-مخاط در مقایسه با اینواژیناسیون پانکراتیکوژژنوستومی در شرکتکنندگان بزرگسال که تحت پانکراتیکودئودنکتومی باز قرار میگیرند، پانکراتیکوژژنوستومی مجرا-به-مخاط ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر هریک از پیامدها، از جمله میزان POPF (درجه B یا C)، مرگومیر پساز جراحی، میزان انجام جراحی مجدد، میزان خونریزی پساز جراحی، میزان کلی عوارض جراحی، و طول مدت بستری در بیمارستان داشته باشد، اما شواهد بسیار نامطمئن است.
برای مقایسه پانکراتیکوژژونوستومی مجرا-به-مخاط با استفاده از تکنیک اصلاحشده Blumgart در مقایسه با پانکراتیکوژژونوستومی مجرا-به-مخاط با استفاده از تکنیک مرسوم منقطع در شرکتکنندگان بزرگسال تحت پانکراتیکودئودنکتومی باز، دادهها برای همه پیامدها پراکنده بودند، و قطعیت شواهد بسیار پائین است. بنابراین قادر به نتیجهگیری در مورد تاثیرات پانکراتیکوژژنوستومی مجرا-به-مخاط با استفاده از تکنیک اصلاحشده Blumgart نیستیم.
مزیت پانکراتیکوژژونوستومی مجرا-به-مخاط نسبت به دیگر انواع پانکراتیکوژژونوستومی همچنان مشخص نیست. از دیدگاه بالینی، هیچ شواهدی با قطعیت بالا وجود ندارد که نشان دهد یک نوع از پانکراتیکوژژونوستومی مجرا-به-مخاط نسبت به دیگر انواع پانکراتیکوژژونوستومی برتر است، و از این رو جراحان باید از تکنیکهای ترجیحی خود استفاده کنند. بیماران باید از این عدم قطعیت و تجربه جراحان در روشهای مختلف مطلع شوند، و در تصمیمگیری مشارکت داشته باشند.
حمایت مالی
این مرور کاکرین توسط بنیاد ملی علوم طبیعی چین (شماره کمکهزینه 81701950؛ 82172135)، بنیاد علوم طبیعی چونگکینگ (شماره کمکهزینه CSTB2025NSCQ-GPX1128)، پروژه ارتقای فناوری مناسب چونگکینگ (شماره کمکهزینه 2024jstg028)، پروژه مشترک گروه انضباطی Pinnacle، و برنامه استعدادهای کوآنرن از دومین بیمارستان وابسته به دانشگاه پزشکی چونگکینگ تامین مالی شد.
ثبت
شماره ثبت (2019): CRD42020169007
پروتکل (2019): DOI 10.1002/14651858.CD013462
مرور اولیه (2022): DOI 10.1002/14651858.CD013462.pub2
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
