پیامهای کلیدی:
ما شواهد کافی و با کیفیت خوب را در مورد بهترین داروها برای درمان درد حین ساکشن داخل نای (endotracheal suctioning) پیدا نکردیم.
بهطور کلی، مشخص نیست که داروهای مورد مطالعه در این مرور، تاثیرات منفی (آسیبها) را مانند تغییرات فشار خون و ضربان قلب، خونریزی شدید مغزی، یا مدت زمانی را که نوزادان به تهویه مکانیکی متصل هستند، کاهش میدهند یا خیر.
برای ارائه تخمینهای بهتر از مزایا و خطرات بالقوه داروهای مختلف برای درمان درد حین ساکشن داخل نای، به انجام مطالعات بزرگتر و با طراحی خوب نیاز است.
ساکشن داخل تراشه (ریه) چیست؟
بسیاری از نوزادان (neonates) در تنفس مشکل دارند. برای کمک به آنها، از دستگاه تنفس مصنوعی (ونتیلاتور مکانیکی) استفاده میشود. دستگاه تنفس مصنوعی با قرار دادن یک لوله انعطافپذیر از طریق دهان یا بینی نوزاد و پائین رفتن آن به نای (trachea) کار میکند. قرار دادن لوله به عنوان یک روش اندوتراکئال (endotracheal) شناخته میشود (به این معنی که دسترسی از طریق نای انجام میشود). در مدتی که نوزاد به دستگاه تنفس مصنوعی متصل است، لوله باید تمیز و شفاف نگه داشته شود. این فرایند، ساکشن داخل تراشه (endotracheal suctioning) نامیده میشود.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که چگونه میتوان درد نوزادان را هنگام ساکشن داخل نای با استفاده از داروهای مسکّن یا آرامشبخش کاهش داد.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
بانکهای اطلاعاتی پزشکی را برای یافتن مطالعاتی جستوجو کردیم که دو نوع دارو را برای کاهش درد نوزادان حین ساکشن داخل نای مقایسه کردند. داروها شامل مسکّنهای اوپیوئیدی مانند مورفین و آلفنتانیل؛ آرامبخشها (sedatives) مانند میدازولام؛ و بیحسکنندهها (داروهایی که واکنش مغز و سیستم عصبی را به درد کُند میکنند) مانند کتامین بودند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما هفت مطالعه را با 1242 نوزاد یافتیم. همه مطالعات در کشورهایی با درآمد بالا انجام شدند. بزرگترین مطالعه شامل 898 نوزاد؛ کوچکترین مطالعه شامل 10 نوزاد؛ یک مطالعه شامل 150 نوزاد، و چهار مطالعه باقیمانده شامل کمتر از 100 نوزاد بودند. هیچ مطالعهای از نظر مالی توسط شرکتهای داروسازی حمایت نشد.
نتایج اصلی:
پیامدهای حین ساکشن داخل نای
اوپیوئیدها در مقایسه با دارونما (placebo) (مادهای بدون عوارض طبی)
مشخص نیست که مورفین، درد یا مدت زمان اتصال نوزادان را به تهویه مکانیکی کاهش دهد.
مشخص نیست که آلفنتانیل درد یا ضربان قلب را کاهش دهد.
مپریدین ممکن است علائم رفتاری درد را مانند گریه کاهش دهد.
مورفین ممکن است باعث افت فشار خون نشود.
مورفین احتمالا وقوع خونریزی شدید مغزی را اندکی کاهش میدهد.
اوپیوئیدها در مقایسه با آرامبخشها (میدازولام)
مشخص نیست که مورفین درد را کاهش دهد.
مورفین ممکن است باعث کاهش زیادی در مدت زمان اتصال نوزادان به دستگاه تهویه مکانیکی شود.
مورفین ممکن است وقوع خونریزی شدید مغزی را کاهش ندهد.
هیچ مطالعهای تغییرات فشار خون یا ضربان قلب، یا علائم رفتاری درد (مانند گریه) را گزارش نکرد.
آرامبخشها در مقایسه با دارونما
میدازولام ممکن است درد را کاهش دهد.
مشخص نیست که کتامین درد را کاهش میدهد، یا بر ضربان قلب یا فشار خون تاثیر میگذارد.
مشخص نیست که میدازولام مدت زمان اتصال نوزادان را به تهویه مکانیکی و میزان بروز خونریزی شدید مغزی را کاهش دهد.
هیچیک از مطالعات، علائم رفتاری درد را گزارش نکردند.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
اطمینان به یافتهها برای پیامدهای اصلی در سطح پائین تا بسیار پائین است، زیرا اکثر مطالعات کوچک بودند و مطالعات بسیار کمی برای اطمینان یافتن از نتایج وجود داشت.
اوپیوئیدها در مقایسه با دارونما:
ما مطمئن نیستیم که اپیوئیدها (مورفین، آلفنتانیل) درد را کاهش داده یا ضربان قلب را تغییر دهند.
ما اطمینان کمی داریم که اوپیوئیدها (مپریدین) علائم رفتاری درد را کاهش دهند.
اوپیوئیدها در مقایسه با آرامبخشها:
ما مطمئن نیستیم که اپیوئیدها (مورفین) درد را کاهش دهند.
آرامبخشها در مقایسه با دارونما:
ما مطمئن نیستیم که کتامین درد را کاهش دهد یا بر ضربان قلب تاثیر گذارد؛ علائم رفتاری درد اندازهگیری نشدند.
ما اطمینان کمی داریم که میدازولام درد را کاهش میدهد.
شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا آگوست 2024 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
تمام نوزادانی که در بخش مراقبتهای ویژه نوزادان (NICU) بستری میشوند، در طول مراقبتهای معمول دچار درد شده و در معرض خطر عوارض جانبی طولانیمدت قرار دارند.
ساکشن داخل تراشه (endotracheal suctioning; ETS) یکی از رایجترین اقدامات انجام شده در NICU است، که باعث ایجاد درد متوسط تا شدید میشود. تقریبا 50% از نوزادان بسیار نارس نیاز به لولهگذاری داخل نای و ETS مکرر دارند.
اهداف
ارزیابی مزایا و خطرات مداخلات دارویی برای پیشگیری از ایجاد درد در طول ETS در نوزادان تحت تهویه مکانیکی.
روشهای جستوجو
ما کاکرین CRS؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL و سه پایگاه ثبت کارآزمایی را همراه با بررسی منابع، جستوجو کردیم. تاریخ آخرین جستوجو، آگوست 2024 بود.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs)، شبه-RCTها، RCTهای خوشهای (cluster) و متقاطع (cross-over) را مربوط به نوزادان (ترم و نارس) وارد کردیم که از طریق لوله داخل نای یا تراکئوستومی تحت تهویه مکانیکی قرار گرفته و نیاز به ETS داشتند. مداخلات دارویی با دارونما (placebo)، عدم انجام مداخله، یا مراقبت استاندارد، یا با مداخلات غیردارویی مقایسه شدند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
معیارهای پیامد اصلی با نمرات ترکیبی درد، اعتبارسنجی شدند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از شاخصهای فیزیولوژیکی و رفتاری درد.
از روشهای استاندارد کاکرین استفاده کردیم. برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome)، از مدل اثر ثابت (fixed-effect model) استفاده کرده و تفاوتهای میانگین (MD) را با 95% فواصل اطمینان (CIها) گزارش کردیم. برای پیامدهای رتبهای (categorical)، خطر نسبی (RR) تیپیکال و تفاوت خطر (risk difference; RD) و 95% CIها را گزارش کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم.
نتایج اصلی
ما هفت RCT (1242 شرکتکننده) را وارد کردیم؛ شش مورد شامل نوزادان نارس؛ یک مورد شامل نوزادان رسیده (ترم)؛ چهار مطالعه در یک متاآنالیز وارد شدند.
اوپیوئیدها (مورفین (morphine)، آلفنتانیل (alfentanil)، مپریدین (meperidine)) در مقایسه با دارونما (چهار مطالعه)
شواهد برای پیامدهای زیر بسیار نامطمئن است (همه با قطعیت بسیار پائین): مورفین ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر پروفایل درد نوزاد نارس (Premature Infant Pain Profile; PIPP) داشته باشد (MD: -0.11؛ 95% CI؛ -0.28 تا 0.06؛ I 2 = 93%؛ 4 مطالعه، 1123 شرکتکننده). استفاده از 20 میکروگرم/کیلوگرم آلفنتانیل ممکن است تغییر نمره درد (CHEOPS) را نسبت به ابتدای مطالعه کاهش دهد (میانه (median) = مشخص نشده (NS)؛ IQR = NS؛ P = 0.031؛ 1 مطالعه؛ 10 شرکتکننده). نتایج پساز مصرف 10 میکروگرم/کیلوگرم آلفنتانیل گزارش نشدند. استفاده از 20 میکروگرم/کیلوگرم آلفنتانیل ممکن است تغییر ضربان قلب را نسبت به ابتدای مطالعه کاهش دهد (میانه = NS؛ IQR = NS؛ P = 0.031؛ 1 مطالعه؛ 10 شرکتکننده). نتایج پساز 10 میکروگرم/کیلوگرم مشخص نشدند. مورفین ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر مدت زمان استفاده از تهویه مکانیکی داشته باشد (MD: -4.70؛ 95% CI؛ 11.07- تا 1.67؛ I 2 = قابل اجرا نیست (NA)؛ 1 مطالعه، 45 شرکتکننده).
مپریدین ممکن است نمره رفتاری درد (behavioural pain score; BPS) را کاهش دهد (MD: -2.7؛ P = 0.001؛ 1 مطالعه، 84 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین). مورفین ممکن است خطر هیپوتانسیون شریانی را افزایش ندهد (RR: 1.49؛ 95% CI؛ 95% 0.88 تا 2.51؛ I 2 = 57%؛ 2 مطالعه، 928 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
مورفین احتمالا بروز خونریزی داخل بطنی (IVH) شدید را کاهش نمیدهد (RR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.61؛ I 2 = 36%؛ I 2 = 36%؛ 4 مطالعه، 1065 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
هیچ مطالعهای عوارض جانبی (AE) مرتبط با مورفین و مپریدین را گزارش نکرد؛ سفتی شدید عضلات با آلفنتانیل مشاهده شد.
اپیوئیدها (مورفین) در مقایسه با آرامبخشها (میدازولام (midazolam)) (یک مطالعه)
شواهد برای پیامدهای زیر بسیار نامطمئن است (همه شواهد با قطعیت بسیار پائین): مورفین ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر نمره PIPP داشته باشد (MD: -1.00؛ 95% CI؛ 2.66- تا 0.66؛ I 2 = NA؛ 1 مطالعه، 46 شرکتکننده)؛ CHEOPS گزارش نشد. مورفین ممکن است منجر به کاهش زیادی در مدت زمان استفاده از تهویه مکانیکی شود (MD: -6.70؛ 95% CI؛ 12.40- تا 1.00-؛ I 2 = NA؛ 1 مطالعه، 46 شرکتکننده).
مورفین ممکن است بروز IVH شدید را کاهش ندهد (RR: 0.08؛ 95% CI؛ 0.00 تا 1.43؛ 1 مطالعه، 46 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
هیچ مطالعهای در مورد شاخصهای فیزیولوژیکی و رفتاری یا تغییرات همودینامیک گزارشی را ارائه نداد.
هیچ موردی از AE گزارش نشد.
آرامبخشها (کتامین (ketamine)، میدازولام) در مقایسه با دارونما (دو مطالعه)
میدازولام ممکن است نمرات PIPP را کاهش دهد (MD: -3.80؛ 95% CI؛ 5.89- تا 1.71-؛ I 2 = NA؛ 1 مطالعه، 45 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
شواهد برای پیامدها زیر بسیار نامطمئن است (همه شواهد با قطعیت بسیار پائین). کتامین با دوز 0.5 میلیگرم/کیلوگرم و 2 میلیگرم/کیلوگرم ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر تغییر CHEOPS نسبت به ابتدای مطالعه داشته باشد (P = NS؛ 1 مطالعه، 16 شرکتکننده). کتامین با دوز 1 میلیگرم/کیلوگرم ممکن است تغییر CHEOPS را نسبت به ابتدای مطالعه کاهش دهد (0.043 = P؛ 1 مطالعه، 16 شرکتکننده). کتامین با دوز 0.5 میلیگرم/کیلوگرم و 1 میلیگرم/کیلوگرم ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر تغییر ضربان قلب نسبت به ابتدای مطالعه داشته باشد (P = NS؛ 1 مطالعه، 16 شرکتکننده). کتامین با دوز 2 میلیگرم/کیلوگرم ممکن است تغییر ضربان قلب را نسبت به ابتدای مطالعه افزایش دهد (0.029 = P؛ 1 مطالعه، 16 نوزاد). استفاده از کتامین با دوزهای 0.5 میلیگرم/کیلوگرم، 1 میلیگرم/کیلوگرم و 2 میلیگرم/کیلوگرم ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر میانگین تغییر فشار خون نسبت به ابتدای مطالعه داشته باشد (P = NS؛ 1 مطالعه، 16 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). میدازولام ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر مدت زمان استفاده از تهویه مکانیکی داشته (MD: 2.00؛ 95% CI؛ 5.14- تا 9.14؛ I 2 = NA؛ 1 مطالعه، 43 شرکتکننده) و ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر خطر IVH با درجه شدید برجای بگذارد (RR: 1.59؛ 95% CI؛ 0.43 تا 5.84؛ I 2 = NA؛ 1 مطالعه، 43 شرکتکننده).
هیچ مطالعهای شاخصهای رفتاری را گزارش نکرد.
هیچ موردی از AE گزارش نشد.
ارزیابی RoB
چهار مطالعه RoB پائین؛ و سه مطالعه RoB بالا داشتند: یک مورد برای سوگیری گزارشدهی (reporting bias)؛ دو مطالعه برای خطر تاثیرات انتقالی (carry-over effects).
نتیجهگیریهای نویسندگان
مورفین ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر PIPP یا طول مدت استفاده از تهویه مکانیکی داشته باشد (شواهد بسیار نامطمئن). مورفین ممکن است خطر هیپوتانسیون را افزایش ندهد و احتمالا بروز IVH شدید را کم نمیکند. آلفنتانیل ممکن است CHEOPS و تغییر ضربان قلب را نسبت به ابتدای مطالعه کاهش دهد (شواهد بسیار نامطمئن). مپریدین ممکن است BPS را کاهش دهد.
مورفین در مقایسه با میدازولام ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر نمرات PIPP داشته باشد، و ممکن است منجر به کاهش زیادی در مدت زمان استفاده از تهویه مکانیکی شود (شواهد بسیار نامطمئن). هیچ مطالعهای در مورد شاخصهای فیزیولوژیکی و رفتاری یا تغییرات همودینامیک گزارشی را ارائه نداد. مورفین در مقایسه با میدازولام ممکن است بروز IVH شدید را کاهش ندهد (شواهد با قطعیت پائین).
میدازولام در مقایسه با دارونما ممکن است نمرات PIPP را کاهش داده، و تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر مدت زمان استفاده از تهویه مکانیکی یا خطر IVH شدید داشته باشد (شواهد با قطعیت پائین تا بسیار پائین)؛ کتامین ممکن است تغییر CHEOPS را کاهش دهد، و تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر تغییر ضربان قلب یا میانگین فشار خون برجای بگذارد (شواهد بسیار نامطمئن). هیچ مطالعهای در مورد شاخصهای رفتاری یا پیامدهای همودینامیک گزارشی را ارائه نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
