Mensajes clave:
No se encontró suficiente evidencia de buena calidad sobre los mejores medicamentos para tratar el dolor durante la aspiración endotraqueal.
En general, no está claro si los medicamentos estudiados en esta revisión reducen los efectos negativos (daños) como los cambios en la presión arterial y la frecuencia cardíaca, la hemorragia cerebral grave o el tiempo que los recién nacidos reciben asistencia respiratoria mecánica.
Se necesitan estudios más grandes y bien diseñados para proporcionar mejores estimaciones de los posibles efectos beneficiosos y perjudiciales de los distintos medicamentos para tratar el dolor durante la aspiración endotraqueal.
¿Qué es la aspiración endotraqueal (pulmonar)?
Muchos neonatos (recién nacidos) tienen dificultad para respirar. Para ayudarles, se utiliza un respirador mecánico (aparato respiratorio). El respirador funciona introduciendo un tubo flexible a través de la boca o la nariz del recién nacido hasta la tráquea. La colocación del tubo se conoce como procedimiento endotraqueal (es decir, el acceso se logra a través de la tráquea). Mientras el bebé está conectado al ventilador, el tubo debe mantenerse limpio y despejado. Este proceso se denomina succión endotraqueal.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quería averiguar cómo aliviar el dolor de los recién nacidos durante la succión endotraqueal mediante medicamentos analgésicos o relajantes.
¿Qué se hizo?
Se realizaron búsquedas en las bases de datos médicas de estudios que compararan dos tipos de medicamentos para aliviar el dolor de los recién nacidos durante la aspiración endotraqueal. Los medicamentos incluyeron analgésicos opiáceos como la morfina y el alfentanilo; sedantes (medicamentos relajantes) como el midazolam; y anestésicos (medicamentos que desaceleran las reacciones del cerebro y el sistema nervioso al dolor) como la ketamina.
¿Qué se encontró?
Se encontraron siete estudios con 1242 neonatos. Todos los estudios se realizaron en países de ingresos altos. El estudio más grande incluyó 898 bebés; el más pequeño incluyó 10; un estudio incluyó 150 bebés y los cuatro restantes incluyeron menos de 100 bebés. Ningún estudio recibió apoyo económico de las compañías farmacéuticas.
Resultados principales:
Desenlaces durante la succión endotraqueal
Opiáceos comparados con placebo (una sustancia sin efectos médicos)
No está claro si la morfina alivia el dolor o reduce el tiempo que los bebés reciben asistencia respiratoria.
No está claro si el alfentanilo alivia el dolor o reduce la frecuencia cardíaca.
La meperidina podría reducir los signos conductuales de dolor como el llanto.
La morfina podría no causar presión arterial baja.
Es probable que la morfina reduzca ligeramente la aparición de hemorragia cerebral grave.
Opiáceos comparados con sedantes (midazolam)
No está claro si la morfina alivia el dolor.
La morfina podría causar una gran reducción en el tiempo que los bebés reciben asistencia respiratoria.
La morfina podría no reducir la aparición de hemorragia cerebral grave.
Ningún estudio informó de cambios en la presión arterial o la frecuencia cardíaca, ni de signos conductuales de dolor (como llanto).
Sedantes en comparación con placebo
El midazolam podría aliviar el dolor.
No está claro si la ketamina alivia el dolor ni si afecta a la frecuencia cardíaca o la presión arterial.
No está claro si el midazolam reduce el tiempo que los bebés reciben asistencia respiratoria ni si disminuye la aparición de hemorragia cerebral grave.
Ninguno de los estudios informó sobre signos conductuales de dolor.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La confianza en los hallazgos para los desenlaces fundamentales es baja a muy baja porque la mayoría de los estudios fueron pequeños y hubo muy pocos estudios para estar seguros de los resultados.
Opiáceos comparados con placebo:
No existe confianza en que los opiáceos (morfina, alfentanilo) alivien el dolor ni en que cambien la frecuencia cardíaca.
Existe poca confianza en que los opiáceos (meperidina) reduzcan los signos conductuales de dolor.
Opiáceos comparados con sedantes:
No existe confianza en que los opiáceos (morfina) alivien el dolor.
Sedantes comparados con placebo:
No existe confianza en que la ketamina alivie el dolor ni en que afecte a la frecuencia cardíaca; no se midieron los signos conductuales de dolor.
Existe poca confianza en que el midazolam alivie el dolor.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta agosto de 2024.
Leer el resumen científico
Todos los neonatos ingresados en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) sufren dolor durante la atención habitual y tienen un mayor riesgo de padecer efectos adversos a largo plazo.
La aspiración endotraqueal (AET) es uno de los procedimientos que se realizan con mayor frecuencia en la UCIN, y causa dolor moderado a intenso. Aproximadamente el 50% de los neonatos extremadamente prematuros requieren intubación y AET repetida.
Objetivos
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de las intervenciones farmacológicas para prevenir el dolor durante la AET en neonatos con asistencia respiratoria mecánica.
Métodos de búsqueda
Se hicieron búsquedas en Cochrane CRS, MEDLINE, Embase, CINAHL y tres registros de ensayos, junto con el examen de las referencias. La última fecha de búsqueda fue agosto de 2024.
Criterios de selección
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA), ensayos cuasialeatorizados, por conglomerados y cruzados (crossover) de neonatos (a término y prematuros) que recibieron asistencia respiratoria mecánica por sonda endotraqueal o de traqueostomía y necesitaron AET. Las intervenciones farmacológicas se compararon con un placebo, ninguna intervención, o la atención estándar, u otra intervención no farmacológica.
Obtención y análisis de los datos
Las medidas de desenlace fundamentales se validaron mediante puntuaciones de dolor compuestas. Los desenlaces secundarios incluyeron indicadores de dolor fisiológicos y conductuales.
Se utilizaron los métodos estándares de Cochrane. Para los desenlaces continuos se utilizó un modelo de efectos fijos y se proporcionaron las diferencias de medias (DM) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Para los desenlaces categóricos, se presentaron la razón de riesgos (RR) y la diferencia de riesgos (DR) típicas y los IC del 95%. La certeza de la evidencia se evaluó mediante el sistema GRADE.
Resultados principales
Se incluyeron siete ECA (1242 participantes); seis incluyeron neonatos prematuros; uno incluyó neonatos a término; cuatro se incluyeron en un metanálisis.
Opiáceos (morfina, alfentanilo, meperidina) versus placebo (cuatro estudios)
La evidencia es muy incierta para los siguientes desenlaces (todos de certeza muy baja): la morfina podría tener poco o ningún efecto sobre el Premature Infant Pain Profile (PIPP) (DM -0,11; IC del 95%: -0,28 a 0,06; I 2 = 93%; cuatro estudios, 1123 participantes). El uso de 20 μg/kg de alfentanilo podría reducir el cambio en la puntuación de dolor (CHEOPS) con respecto al valor inicial (mediana = no especificada [NS]; RIC = NS; p = 0,031; un estudio; 10 participantes). No se informaron los resultados después de 10 μg/kg de alfentanilo. El uso de 20 μg/kg de alfentanilo podría reducir el cambio en la frecuencia cardíaca con respecto al valor inicial (mediana = NS; RIC = NS; p = 0,031; un estudio; 10 participantes). No se especificaron los resultados después de 10 μg/kg. La morfina podría tener poco o ningún efecto sobre la duración de la ventilación mecánica (DM -4,70; IC del 95%: -11,07 a 1,67; I 2 = no aplicable [NA]; un estudio, 45 participantes).
La meperidina podría reducir la puntuación conductual del dolor (behavioural pain score [BPS]) (DM -2,7; p = 0,001; un estudio, 84 participantes; certeza baja). La morfina podría no aumentar el riesgo de hipotensión arterial (RR 1,49; IC del 95%: 0,88 a 2,51; I 2 = 57%; dos estudios, 928 participantes; certeza baja).
La morfina probablemente no reduce la incidencia de hemorragia intraventricular (Hiv) grave (RR 1,13; IC del 95%: 0,80 a 1,61; I 2 = 36%; I 2 = 36%; cuatro estudios, 1065 participantes; certeza moderada).
Ningún estudio informó de eventos adversos (EA) asociados con la morfina y la meperidina; se observó rigidez muscular intensa con el alfentanilo.
Opiáceos (morfina) versus sedantes (midazolam) (un estudio)
La evidencia es muy incierta para los siguientes desenlaces (todos de certeza muy baja): la morfina podría tener poco o ningún efecto sobre la puntuación del PIPP (DM -1,00; IC del 95%: -2,66 a 0,66; I 2 = NA; un estudio, 46 participantes); no se informó la CHEOPS. La morfina podría dar lugar a una gran reducción de la duración de la ventilación mecánica (DM -6,70; IC del 95%: -12,40 a -1,00; I 2 = NA; un estudio, 46 participantes).
La morfina podría no reducir la incidencia de Hiv grave (RR 0,08; IC del 95%: 0,00 a 1,43; un estudio, 46 participantes; certeza baja).
Ningún estudio informó sobre indicadores fisiológicos y conductuales ni cambios hemodinámicos.
No se informó sobre EA.
Sedantes (ketamina, midazolam) versus placebo (dos estudios)
El midazolam podría reducir las puntuaciones del PIPP (DM -3,80; IC del 95%: -5,89 a -1,71; I 2 = NA; un estudio, 45 participantes; certeza baja).
La evidencia es muy incierta para los siguientes desenlaces (todos de certeza muy baja). La ketamina 0,5 mg/kg y 2 mg/kg podrían tener poco o ningún efecto sobre el cambio en la CHEOPS con respecto al valor inicial (p = NS; un estudio, 16 participantes). La ketamina 1 mg/kg podría reducir el cambio en la CHEOPS con respecto al valor inicial (p = 0,043; un estudio, 16 participantes). La ketamina 0,5 mg/kg y 1 mg/kg podrían tener poco o ningún efecto sobre el cambio de la frecuencia cardíaca con respecto al valor inicial (p = NS; un estudio, 16 participantes). La ketamina 2 mg/kg podría aumentar el cambio en la frecuencia cardíaca con respecto al valor inicial (p = 0,029; un estudio, 16 lactantes). El uso de 0,5 mg/kg, 1 mg/kg y 2 mg/kg de ketamina podría tener poco o ningún efecto sobre el cambio medio de la presión arterial desde el inicio (p = NS; un estudio, 16 participantes; certeza muy baja). El midazolam podría tener poco o ningún efecto sobre la duración de la ventilación mecánica (DM 2,00; IC del 95%: -5,14 a 9,14; I 2 = NA; un estudio, 43 participantes), y podría tener poco o ningún efecto sobre el riesgo de Hiv de grado grave (RR 1,59; IC del 95%: 0,43 a 5,84; I 2 = NA; un estudio, 43 participantes).
Ningún estudio informó de indicadores conductuales.
No se informó sobre EA.
Evaluación del riesgo de sesgo
Cuatro estudios tuvieron un riesgo de sesgo bajo; tres tuvieron un riesgo de sesgo alto: uno por sesgo de informe; dos por riesgo de efectos de arrastre.
Conclusiones de los autores
La morfina podría tener poco o ningún efecto sobre el PIPP o la duración de la ventilación (evidencia muy incierta). La morfina podría no aumentar el riesgo de hipotensión y probablemente no reduce la incidencia de Hiv grave. El alfentanilo podría reducir el cambio en la CHEOPS y la frecuencia cardíaca con respecto al valor inicial (evidencia muy incierta). La meperidina podría reducir la BPS.
En comparación con el midazolam, la morfina podría tener poco o ningún efecto sobre las puntuaciones del PIPP y podría dar lugar a una gran reducción en la duración de la ventilación (evidencia muy incierta). Ningún estudio informó sobre indicadores fisiológicos y conductuales ni cambios hemodinámicos. La morfina podría no reducir la incidencia de Hiv grave, en comparación con el midazolam (evidencia de certeza baja).
En comparación con placebo, el midazolam podría reducir las puntuaciones del PIPP, y tiene poco o ningún efecto sobre la duración de la ventilación o sobre el riesgo de Hiv grave (evidencia de certeza baja a muy baja); la ketamina podría reducir el cambio en la CHEOPS, y tendría poco o ningún efecto sobre el cambio de la frecuencia cardíaca, o sobre la presión arterial media (evidencia muy incierta). Ningún estudio informó sobre indicadores conductuales o desenlaces hemodinámicos.
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