پیامهای کلیدی
-
خارج کردن تعداد بیشتری از غدد لنفاوی در لگن احتمالا منجر به کاهش در تعداد موارد مرگومیر ناشی از سرطان مثانه میشود، اما ممکن است هیچ تفاوتی را در مرگومیر ناشی از هر علتی یا عود سرطان (که همگی ظرف پنج سال اندازهگیری شدند) ایجاد نکند.
-
خارج کردن تعداد بیشتری از غدد لنفاوی در لگن احتمالا خطر بروز عوارض جدی را پساز جراحی (مانند نیاز به جراحی دیگر، بازگشت به اتاق جراحی، یا نیاز به مراقبتهای پزشکی ویژه) افزایش میدهد.
-
انجام مطالعات آینده برای درک بهتر احساس بیماران در مورد سلامت و زندگی روزمره خود پساز انجام این جراحیها مورد نیاز است.
خارج کردن غدد لنفاوی در طول جراحی برداشتن مثانه چیست؟
وقتی مثانه برای درمان سرطان مثانه با جراحی برداشته میشود (عملی به نام سیستکتومی رادیکال (radical cystectomy))، جراحان غدد لنفاوی مجاور، غدد کوچکی که بخشی از سیستم ایمنی هستند، را نیز خارج میکنند. به این عمل، دیسکسیون (dissection) غدد لنفاوی گفته میشود. این کار برای تشخیص گسترش سرطان و پیشگیری از گسترش بیشتر آن انجام میشود.
ما در این مرور دو رویکرد را به شرح زیر مقایسه کردیم.
-
برداشت استاندارد: غدد لنفاوی تا جایی برداشته میشوند که دو عروق خونی اصلی در لگن (شریانهای ایلیاک داخلی و خارجی) از هم جدا میشوند.
-
برداشت گسترده: ناحیه بزرگتری از غدد لنفاوی برداشته شده و به قسمتهای پائینتر شکم (تا عروق خونی به نام شریان مزانتریک تحتانی) میرسد.
در هر دو روش، غدد لنفاوی یکسانی در لگن تحتانی برداشته میشوند؛ تفاوت در رویکردها در این است که برداشتن غدد لنفاوی تا چه حد به سمت بالا انجام میشود.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
هدف ما آن بود که بدانیم برداشتن غدد لنفاوی بیشتر در طول سیستکتومی رادیکال در مقایسه با برداشتن استاندارد غدد لنفاوی، خطر مرگومیر به هر علتی یا ناشی از سرطان مثانه را کاهش داده و خطر عود سرطان را کم میکند یا خیر. ما همچنین خواستیم بدانیم که برداشتن غدد لنفاوی بیشتر منجر به بروز عوارض بیشتر پساز جراحی میشود یا خیر، و تاثیرات آن بر کیفیت زندگی بیمار چیست.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که برداشتن گسترده غدد لنفاوی را با برداشتن استاندارد آنها در طول جراحی برداشتن مثانه مقایسه کردند. نتایج این مطالعات را مقایسه و جمعبندی کرده و اطمینان خود را به این شواهد براساس عواملی مانند روشهای انجام و حجمنمونه مطالعه، رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
دو مطالعه را یافتیم که در مجموع شامل 993 نفر بودند. افراد شرکتکننده در این مطالعات بهطور متوسط 67 تا 69 سال سن داشته و به مدت 58 تا 73 ماه پیگیری شدند.
نتایج اصلی
-
افرادی که غدد لنفاوی بیشتری در آنها برداشته شد، تقریبا بههمان اندازه افرادی که غدد لنفاوی آنها بهطور استاندارد برداشته شد، زنده ماندند.
-
در یک مطالعه، افراد کمتری در گروه برداشتن گسترده غدد لنفاوی، بر اثر سرطان مثانه فوت کردند.
-
هیچ شواهد روشنی از وجود تفاوت در میزان عود سرطان میان گروهها وجود نداشت.
-
افرادی که برداشت غدد لنفاوی آنها به میزان بیشتری انجام شده بود، پساز جراحی عوارض جدیتری داشتند، از جمله نیاز به جراحی بیشتر، بستری مجدد در بیمارستان یا بستری در بخش مراقبتهای ویژه (تا 90 روز پساز جراحی اندازهگیری شد).
-
عوارض خفیف پساز جراحی، مانند عفونت زخم، مشکلات ادراری موقت، یا درد خفیف که نیاز به داروی بیشتر داشت، با میزان مشابهی در هر دو گروه رخ دادند (تا 90 روز پساز جراحی اندازهگیری شد).
-
هیچ مطالعهای به بررسی چگونگی تاثیر این درمان بر زندگی روزمره یا سلامت و تندرستی افراد نپرداخت.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
دو مطالعه واردشده از روشهایی با کیفیت خوب استفاده کردند. بااینحال، ما فقط اطمینان متوسط تا کمی به شواهد داریم، عمدتا به این دلیل که تعداد افراد در مطالعات کم بوده و نتایج در مطالعات مختلف متفاوت بودند. ما هیچ اطلاعاتی را در مورد کیفیت زندگی نیافتیم. تاثیرات واقعی برداشتن گسترده غدد لنفاوی ممکن است با تاثیرات یافتشده در مرور فعلی متفاوت باشند، و انجام مطالعات با کیفیت بالای بیشتری مورد نیاز است.
شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا 24 سپتامبر 2025 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
در درمان کارسینوم اوروتلیال (urothelial carcinoma) مثانه، در حال حاضر از مزایا و مضرات دایسکسیون استاندارد غدد لنفاوی لگنی (pelvic lymph node dissection; PLND) در مقایسه با PLND گسترده نامطمئن هستیم.
اهداف
ارزیابی تاثیرات PLND گسترده در برابر استاندارد در بیماران تحت سیستکتومی (cystectomy) برای درمان کارسینوم اوروتلیال تهاجمی به عضلات (cT2 و cT4a) و مقاوم به درمان، و بدون تهاجمی به عضلات (cT1 با یا بدون کارسینوم درجا (in situ)) در مثانه.
روشهای جستوجو
ما یک جستوجوی جامع را در منابع علمی با استفاده از بانکهای اطلاعاتی متعدد (CENTRAL؛ PubMed؛ Embase؛ Web of Science و LILACS)، پایگاههای ثبت کارآزمایی و مجموعه مقالات کنفرانسهای منتشرشده تا 24 سپتامبر 2025، بدون اعمال هیچ محدودیتی در زبان یا وضعیت انتشار، انجام دادیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شدهای را وارد کردیم که در آنها شرکتکنندگان مبتلا به کارسینوم اوروتلیال مثانه تهاجمی به عضلات یا غیر-تهاجمی به عضلات مقاوم به درمان، تحت سیستکتومی رادیکال (radical cystectomy; RC) با یک PLND گسترده با وسعت بالاتر تا ورید مزانتریک تحتانی در جمجمه یا PLND استاندارد با وسعت بالاتری تا محل دو شاخه شدن شریان ایلیاک داخلی و خارجی، یا با مرزهای آناتومیک یکسان قرار گرفتند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم مطالعات وارد شده را ارزیابی کرده و از آنها برای پیامدهای اولیه: زمان سپری شده تا مرگومیر به هر علتی، زمان سپری شده تا مرگومیر ناشی از سرطان مثانه و طبقهبندی Clavien-Dindo از عوارض درجه III-V جراحی، و پیامدهای ثانویه: زمان سپری شده تا عود سرطان، عوارض Clavien-Dindo درجه I-II، و کیفیت زندگی مختص بیماری، دادههایی را استخراج کردند.
آنالیز آماری را با استفاده از مدل اثرات-تصادفی انجام داده و قطعیت شواهد را با توجه به روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) رتبهبندی کردیم.
نتایج اصلی
این جستوجو یک کارآزمایی چند-مرکزی انجام شده را در آلمان شناسایی کرد که 401 شرکتکننده مبتلا به کارسینوم اوروتلیال تهاجمی به عضلات یا T1 درجه 3 تائید شده را از طریق بافتشناسی بررسی کرد. میانه (median) سنی شرکتکنندگان 67 سال (محدوده: 59 تا 74) و اکثر آنها مرد (78.3%) بودند. هیچ شرکتکنندهای شیمیدرمانی نئوادجوانت را دریافت نکرد؛ یک زیر-مجموعه کوچک از بیماران شیمیدرمانی کمکی (14.5%) گرفتند.
پیامدهای اولیه
نتایج ما نشان میدهند که PLND گسترده ممکن است خطر مرگومیر ناشی از هر علتی را در طول زمان در مقایسه با PLND استاندارد کاهش دهد، اما فاصله اطمینان شامل امکان عدم-تاثیر است (نسبت خطر [HR]: 0.78؛ 95% فاصله اطمینان [CI]: 0.57 تا 1.07؛ 401 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین). پس از پنج سال پیگیری، این ممکن است منجر به 83 مورد مرگومیر کمتر (95% CI؛ 174 مورد مرگومیر کمتر تا 24 مورد بیشتر) در هر 1000 شرکتکننده شود: 420 مورد مرگومیر برای PLND گسترده در مقایسه با 503 مورد برای PLND استاندارد در هر 1000 نفر. به دلیل محدودیتهای مطالعه و عدم-دقت، قطعیت شواهد را تا دو سطح کاهش دادیم.
نتایج ما نشان میدهند که PLND گسترده ممکن است خطر مرگومیر ناشی از سرطان مثانه را در طول زمان در مقایسه با PLND استاندارد کاهش دهد، اما فاصله اطمینان شامل امکان عدم-تاثیر است (HR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.45 تا 1.07؛ 401 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین). پس از پنج سال پیگیری، این عدد با 91 مورد مرگومیر کمتر به ازای هر 1000 شرکتکننده مطابقت دارد (95% CI؛ 176 مورد مرگومیر کمتر تا 19 مورد مرگومیر بیشتر به دلیل سرطان مثانه): 264 مورد مرگومیر برای PLND گسترده در مقایسه با 355 مورد برای PLND استاندارد در هر 1000 نفر. به دلیل محدودیتهای مطالعه و عدم-دقت، قطعیت شواهد را تا دو سطح کاهش دادیم.
بر اساس پیگیری تا 30 روز، به دلیل محدودیتهای مطالعه و عدم-دقت، مطمئن نیستیم که PLND گسترده منجر به عوارض درجه III-V بیشتری در مقایسه با PLND استاندارد میشود یا خیر (خطر نسبی [RR]: 1.13؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.52؛ 401 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
پیامدهای ثانویه
به دلیل محدودیتهای مطالعه و عدم-دقت، مطمئن نیستیم که PLND گسترده، خطر عود بیماری را در طول زمان در مقایسه با PLND استاندارد کاهش میدهد یا خیر (HR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.22؛ 401 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
بر اساس پیگیری تا 30 روز، به دلیل محدودیتهای مطالعه و عدم-دقت، مطمئن نیستیم که PLND گسترده منجر به عوارض درجه I-II مشابهی در مقایسه با PLND استاندارد میشود یا خیر (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.19؛ 401 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
هیچ کارآزمایی را پیدا نکردیم که کیفیت زندگی مختص بیماری را گزارش کرده باشد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
این مرور سیستماتیک بهروزشده، شواهد حاصل از دو RCT موجود را در این زمینه ترکیب میکند. ما دریافتیم که PLND گسترده احتمالا بقای (survival) مختص سرطان مثانه را بهبود میبخشد؛ بااینحال، ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بقای کلی یا بقای بدون عود بیماری شود. PLND گسترده در مقایسه با PLND استاندارد احتمالا عوارض شدید (Clavien-Dindo درجه ≥ 3) را افزایش میدهد، درحالیکه ممکن است میزان مشابهی را از عوارض خفیف (درجه ≤ 2) در پیگیری 90 روز نشان دهد. این یافتهها، توازن میان مزایای بالقوه اونکولوژیکی PLND گسترده را در مقابل افزایش خطر عوارض جدی در بیمارانی که تحت سیستکتومی رادیکال قرار میگیرند، برجسته میکند.
حمایت مالی
هیچ منبع حمایت مالی وجود نداشت
ثبت
پروتکل (2018) از طریق https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/view/CRD42018116290 قابل دسترسی است
مرور اولیه (2019): DOI: 10.1002/14651858.CD013336
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
