پیامهای کلیدی
• ما گزینههای درمانی مختلف متعددی را برای درمان حفظ باروری در سرطان آندومتر (سرطان پوشش داخلی رحم) و هیپرپلازی غیرطبیعی آندومتر (atypical endometrial hyperplasia) (پیشسرطان) یافتیم. ما نمیدانیم کدام درمان موثرتر است یا بهترین راه برای ارائه آن چیست.
• افزودن متفورمین به درمان پروژسترون میتواند در درمان سرطان آندومتر و ضایعات پیشسرطانی مفید باشد. سیستم داخل رحمی (کویل آزادکننده هورمون) لوونورژسترول ممکن است مفید باشد زیرا در مقایسه با پروژسترون خوراکی، پاسخ مشابهی را با عوارض جانبی کمتر ایجاد میکند.
• ما به انجام مطالعات بیشتر و با طراحی خوب برای ارزیابی و مقایسه گزینههای درمانی مختلف نیاز داریم.
سرطان آندومتر و هیپرپلازی آتیپیک آندومتر چه هستند؟
سرطان آندومتر، سرطانی است که در پوشش داخلی رحم ایجاد میشود. این سرطان ششمین سرطان شایع در سراسر جهان و چهارمین سرطان شایع در کشورهای با درآمد بالا است، که میزان ابتلا به آن در این کشورها رو به افزایش است. هیپرپلازی غیرطبیعی آندومتر (پیشسرطانی)، رشد سلولهای غیرطبیعی در پوشش داخلی رحم است. این وضعیت اگر درمان نشود، ممکن است به سرطان آندومتر تبدیل شود. تاخیر در فرزندآوری و افزایش میزان چاقی، هر دو از عوامل خطر ابتلا به سرطان و پیشسرطان هستند. موثرترین درمان برای سرطان آندومتر و ضایعات پیشسرطانی، خارج کردن رحم (هیسترکتومی) است. سرطان آندومتر و ضایعات پیشسرطانی آن پس از یائسگی شایعتر هستند، اما تا 25% موارد در زنان جوانتر رخ میدهند. این بدان معناست که اکنون زنان بیشتری به سرطان مبتلا میشوند، در حالی که هنوز مایل به بارداری هستند. این امر منجر به افزایش تعداد زنانی میشود که ممکن است بخواهند درمانهای حفظ باروری (fertility-serving therapy) را در نظر بگیرند.
معمولا درمان با پروژستینها (هورمون زنانه) توصیه میشود. علاوهبر این، درمانهای دیگری مانند متفورمین (که برای دیابت استفاده میشود) یا جراحی باریاتریک (جراحی چاقی) یا برداشتن با هیستروسکوپ (hysteroscopic resection) (روشی با دوربین نازک و ابزارهای ویژه که از طریق واژن برای برداشتن بافت غیرطبیعی وارد میشود) در حال حاضر در دست بررسی هستند. بااینحال، بهترین گزینههای درمانی همچنان نامشخص هستند.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
ما خواستیم دریابیم کدام درمانها برای سرطان آندومتر و ضایعات پیشسرطانی موثر هستند، و اینکه آنها برای حفظ باروری زنان نیز موثر هستند یا خیر.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که درمانهای سرطان آندومتر و ضایعات پیشسرطانی را که با هدف حفظ باروری نیز انجام شدند، بررسی کردند. ما به درمانهای مختلفی، مانند داروهای مختلف، جراحی، و برنامههای کاهش وزن، علاقهمند بودیم. ما خواستیم بدانیم تاثیرات درمانهای مختلف بر بقای کلی زنان، تعداد زنانی که بچهدار شدند (میزان زندهزایی)، مدت زمانی که زنان بدون عود سرطان زنده ماندند، تعداد زنانی که بهطور کامل بهبود یافتند (میزان پاسخ پاتولوژیک کامل)، هرگونه عوارض جانبی شدید و ناخواسته درمانها، وجود هرگونه نشانههای روانشناختی یا تاثیر بر کیفیت زندگی، تعداد زنانی که باردار شدند، و تعداد زنانی که پس از درمان ناموفق نیاز به هیسترکتومی داشتند، چقدر بود. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده، و اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی، مانند روشهای انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 12 مطالعه را یافتیم که شامل 904 زن بودند. این موارد شامل شش مطالعه بودند که در آنها زنان به صورت تصادفی به گروههای درمانی اختصاص یافتند و شش مطالعه که در آنها درمان به صورت تصادفی اختصاص نیافت.
نتایج اصلی
متفورمین بههمراه پروژستین در مقایسه با پروژستین بهتنهایی ممکن است میزان پاسخ کامل (عدم وجود هرگونه سرطان قابل تشخیص پساز درمان) را اندکی افزایش دهد و تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر زندهزایی یا نیاز به جراحی برای بیماری پایدار/پیشرونده داشته باشد. مطالعات، بروز عوارض جانبی جدی را گزارش نکردند. هیچ اطلاعاتی در مورد تاثیر مداخله بر مدت زمان کلی زنده ماندن زنان، یا زنده ماندن پیشاز رشد مجدد بیماری آنها، یا کیفیت زندگی در دسترس نیست.
سیستم لوونورژسترول داخل رحمی یک کویل آزادکننده هورمون است که داخل رحم قرار میگیرد. این مداخله در مقایسه با پروژستینهای خوراکی، ممکن است هیچ تاثیری بر پاسخ کامل (عدم وجود سرطان قابل تشخیص) نداشته باشد، و عوارض جانبی کمتری را مانند افزایش وزن، ایجاد کند. زنان ممکن است بیشتر احتمال داشته باشند که درمان با این دستگاه را ادامه دهند. اطلاعاتی در مورد دیگر پیامدها در دسترس نیست.
افزودن یک کویل آزادکننده هورمون به پروژستین خوراکی ممکن است هیچ تفاوتی را در بقا، زندهزایی، میزان درمان، کیفیت زندگی یا نیاز به جراحی در آینده، ایجاد نکند. همچنین به نظر میرسد که بروز عوارض جانبی ناخواسته را افزایش نمیدهد.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به شواهد، به دلایل مختلفی، در سطح پائین است. نخست آنکه، در برخی مطالعات، زنان بهطور تصادفی در گروههای درمانی مختلف قرار داده نشدند. این بدان معنی است که تفاوتها میان گروهها میتوانستند به دلیل وجود تفاوتها میان زنان بوده باشند و نه خود درمانها. دوم آنکه، برخی شواهد بر گروه خاصی از زنان، مانند زنان چاق، متمرکز بودند، درحالیکه سوالی که ما امیدوار بودیم به آن بپردازیم، گستردهتر بود. در نهایت، برخی از مطالعات بسیار کوچک بودند. بنابراین، تحقیقات بیشتر احتمالا این نتایج را تغییر داده یا تائید خواهند کرد.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا 3 فوریه 2025 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
سرطان آندومتر ششمین سرطان شایع در زنان در سراسر جهان، و چهارمین سرطان شایع در کشورهایی با درآمد بالا است، که بروز آن در این کشورها رو به افزایش است. هیپرپلازی آندومتر آتیپیک (atypical endometrial hyperplasia; AEH) عبارت است از رشد بیشازحد پوشش رحم و میتواند پیشساز سرطان آندومتر باشد. بین 14% و 25% از موارد سرطان آندومتر در زنان یائسهنشده تشخیص داده میشوند. با توجه به تاخیر در سن باروری و افزایش میزان چاقی، تعداد فزایندهای از زنان مایل به بررسی مدیریت حفظ باروری سرطان آندومتر یا AEH هستند.
اهداف
مقایسه اثربخشی و بیخطری (safety) درمانهای حفظ باروری، شامل مداخلات دارویی (مانند پروژستین خوراکی، سیستم داخل رحمی (intrauterine system; IUS) لوونورژسترول، متفورمین) و جراحی باریاتریک یا هیستروسکوپی، برای AEH و سرطان آندومتر درجه 1 آندومتروئید مرحله IA احتمالی.
روشهای جستوجو
بانکهای اطلاعاتی الکترونیکی زیر را تا 3 فوریه 2025 جستوجو کردیم: CENTRAL؛ Ovid MEDLINE؛ و Ovid Embase. پنج پایگاه ثبت کارآزمایی و مجموعه مقالات کنفرانسها و چکیدهها را نیز جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که درمان حفظ باروری را برای سرطان آندومتر درجه 1 آندومتروئید مرحله IA احتمالی یا AEH با پروژستین خوراکی در مقایسه با IUS لوونورژسترول یا متفورمین یا دیگر مداخلات دارویی، یا جراحی باریاتریک یا هیستروسکوپی (هر مقایسهای)؛ یا هر یک از این مداخلات را با درمان معمول (جراحی)، مقایسه کردند. دیگر مطالعات تصادفیسازی نشده مقایسهای نیز واجد شرایط ورود به مطالعه بودند ( کارآزماییهای شبه-تصادفیسازی شده، مطالعات تصادفیسازی نشده (non-randomised studies; NRS)، و مطالعات کوهورت آیندهنگر و گذشتهنگر).
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم دادهها را استخراج کردند و کیفیت روششناسی (methodology) مطالعات را ارزیابی کردند. از فرایندهای استاندارد روششناسی (methodology) کاکرین استفاده کردیم. در صورت امکان، دادههای حاصل از RCTها را در یک متاآنالیز ترکیب کردیم. در غیر این صورت، یک توصیف روایی (narrative) را از نتایج ارائه دادیم. پیامدهای اولیه، بقای کلی (overall survival; OS) و نرخ زندهزایی هستند. پیامدهای ثانویه عبارتند از بقای بدون پیشرفت بیماری، میزان پاسخ پاتولوژیکی کامل (CR)، عوارض جانبی شدید، نشانههای روانشناختی، کیفیت زندگی، میزان بارداری، و جراحی برای بیماری پایدار/پیشرونده. قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم. خطر سوگیری (bias) را فقط در RCTها، با استفاده از ابزار «خطر سوگیری» کاکرین (RoB 1) ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی
ما 12 مطالعه را با 904 شرکتکننده وارد کردیم؛ شش مورد RCT و شش مورد NRS. چهار مطالعه شامل زنان مبتلا به AEH، دو مطالعه شامل زنان مبتلا به سرطان آندومتر، و شش مطالعه شامل هر دو مورد AEH و سرطان آندومتر بودند. ما مطالعات را در معرض خطر بالای سوگیری کلی قضاوت کردیم. دو RCT را در یک متاآنالیز ادغام کرده و مقایسههای باقیمانده را بهصورت روایی توصیف کردیم.
هیچیک از مطالعات واردشده، شواهدی را برای بقای کلی، بقای بدون پیشرفت بیماری، یا کیفیت زندگی برای هیچ مقایسهای ارائه نکردند.
متفورمین بههمراه پروژستین در مقایسه با پروژستین
متفورمین بههمراه پروژستین ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر میزان زندهزایی داشته باشد (خطر نسبی (RR): 1.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.88 تا 3.68؛ 2 RCT؛ 72 زن؛ شواهد با قطعیت پائین) اما ممکن است CR را کمی افزایش دهد (RR: 1.85؛ 95% CI؛ 1.07 تا 3.19؛ P = 0.03؛ 2 RCT؛ 141 زن؛ شواهد با قطعیت پائین).
هیچ عارضه جانبی کشندهای مشاهده نشد. افزایش وزن شایعترین عارضه جانبی در یک RCT بود، با 5/74 (6.8%) مورد افزایش وزن درجه 3-4 در گروه پروژستین در مقابل 2/76 (2.6%) در گروه متفورمین بههمراه پروژستین (RR: 0.39؛ 95% CI؛ 0.08 تا 1.95؛ 1 RCT؛ 150 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). متفورمین بههمراه پروژستین ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در نیاز به جراحی برای بیماری پایدار/پیشرونده ایجاد کند (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.24 تا 3.78؛ 2 RCT؛ 166 زن؛ شواهد با قطعیت پائین).
IUS لوونورژسترول در مقایسه با پروژستین خوراکی
فقط یک RCT میزان زندهزایی را ارزیابی کرد، که تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را میان IUS لوونورژسترول و پروژستین خوراکی نشان داد (RR: 1.80؛ 95% CI؛ 0.74 تا 4.39؛ 1 RCT؛ 34 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). دادههای حاصل از دو RCT هیچ شواهدی را از تفاوت در CR در زنان مبتلا به AEH نشان ندادند (دادهها تجمیع نشدند): RR: 1.78؛ 95% CI؛ 0.98 تا 3.25؛ 89 زن، و RR: 1.24؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.78؛ 19 زن، هر دو دارای شواهدی با قطعیت پائین. یک RCT نشان داد که IUS لوونورژسترول ممکن است عوارض جانبی شدید (افزایش وزن) را اندکی کاهش دهد (RR: 0.19؛ 95% CI؛ 0.04 تا 0.84؛ 1 RCT؛ 118 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). شواهد مربوط به جراحی برای اطلاعات بیماری پایدار/پیشرونده، ناقص بود.
پروژستین خوراکی بههمراه IUS لوونورژسترول در مقایسه با پروژستین خوراکی
یک RCT در مورد سرطان آندومتر، میزان زندهزایی را ارزیابی کرد، و هیچ تفاوتی را میان پروژستین خوراکی بههمراه IUS لوونورژسترول و پروژستین خوراکی بهتنهایی نیافت (RR: 1.40؛ 95% CI؛ 0.46 تا 4.24؛ 1 RCT؛ 33 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). بهطور مشابه، هیچ تفاوتی در زنان مبتلا به AEH یافت نشد (RR: 1.38؛ 95% CI؛ 0.50 تا 3.82؛ 1 RCT؛ 47 زن؛ شواهد با قطعیت پائین).
دادههای حاصل از دو RTC هیچ تفاوتی را در CR در زنان مبتلا به سرطان آندومتر (RR: 1.30؛ 95% CI؛ 0.47 تا 3.59؛ 1 RCT؛ 54 زن) یا مبتلا به AEH (RR: 1.45؛ 95% CI؛ 0.77 تا 2.76؛ 1 RCT؛ 86 زن با قطعیت پائین) نشان ندادند. تنها عارضه جانبی درجه 3، افزایش وزن بود، بدون هیچ تفاوتی میان گروهها برای سرطان آندومتر (RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.17 تا 7.34؛ 1 RCT؛ 59 زن؛ شواهد با قطعیت پائین) و AEH (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.43 تا 2.20؛ 1 RCT؛ 112 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). جراحی برای بیماری پایدار/پیشرونده نیز در دو بازوی درمانی مشابه بود، هم برای زنان مبتلا به سرطان آندومتر (RR: 2.07؛ 95% CI؛ 0.20 تا 21.60؛ 1 RCT؛ 59 زن؛ شواهد با قطعیت پائین) و هم برای زنان مبتلا به AEH (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.06 تا 15.48؛ 1 RCT؛ 86 زن؛ شواهد با قطعیت پائین).
نتیجهگیریهای نویسندگان
با توجه به قطعیت پائین شواهد، مشخص نیست کدام مداخله و کدام روش تجویز یا دوز پروژستین در مقایسه با دیگر موارد میتواند برای مدیریت حفظ باروری در سرطان آندومتر یا AEH مفید باشد. افزودن متفورمین به پروژستینها ممکن است پاسخ کامل را اندکی افزایش دهد. IUS لوونورژسترول در مقایسه با پروژستینهای خوراکی، ممکن است هیچ تفاوتی را در اثربخشی در پاسخ کامل ایجاد نکند، درحالیکه میتواند عوارض جانبی را اندکی کاهش دهد. بنابراین، IUS لوونورژسترول ممکن است کیفیت زندگی و پایبندی به درمان را بهبود بخشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
