Principaux messages
- Nous avons trouvé de nombreuses options thérapeutiques différentes préservant la fertilité pour traiter le cancer de l’endomètre (cancer de la muqueuse utérine) et l'hyperplasie atypique de l'endomètre (pré-cancer). Nous ne savons pas quel traitement est le plus efficace ni quelle est la meilleure façon de l'administrer.
- L'ajout de metformine au traitement par progestérone pourrait être bénéfique dans le traitement du cancer de l'endomètre et des lésions précancéreuses. Le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel (stérilet à libération d'hormone) pourrait être bénéfique car il permet d'obtenir une réponse similaire à celle de la progestérone orale mais avec moins d'effets indésirables.
- Nous avons besoin de plus d'études bien menées pour évaluer et comparer les différentes options de traitement.
Qu'est-ce que le cancer de l'endomètre et l'hyperplasie atypique de l'endomètre ?
Le cancer de l'endomètre est un cancer de la muqueuse utérine. Il s'agit du sixième cancer le plus fréquent dans le monde et du quatrième dans les pays à revenu élevé, où son taux est en augmentation. L'hyperplasie atypique de l'endomètre (pré-cancer) est la croissance de cellules anormales dans la muqueuse utérine. Si elle n'est pas traitée, elle peut se transformer en cancer de l'endomètre. La procréation plus tardive et l'augmentation du taux d'obésité sont des facteurs de risque de cancer et de lésions précancéreuses. Le traitement le plus efficace du cancer de l'endomètre et des lésions précancéreuses est l'ablation de l'utérus (hystérectomie). Le cancer de l'endomètre et les lésions précancéreuses sont plus fréquents après la ménopause, mais jusqu'à 25 % des cas surviennent chez des femmes plus jeunes. Cela signifie qu’aujourd’hui plus de femmes reçoivent ce diagnostic de cancer alors qu’elles souhaitent encore concevoir. Cela entraîne un plus grand nombre de femmes qui pourraient envisager un traitement préservant la fertilité.
Un traitement à base de progestatifs (une hormone féminine) est généralement recommandé. De plus, d'autres traitements, tels que la metformine (un traitement utilisé pour le diabète), la chirurgie bariatrique (chirurgie de l'obésité) ou la résection hystéroscopique (une procédure utilisant une caméra fine et des outils spéciaux insérés par le vagin pour retirer le tissu anormal) sont actuellement à l'étude. Cependant, les meilleures options de traitement restent incertaines.
Que voulions‐nous savoir ?
Nous avons voulu savoir quels traitements sont efficaces contre le cancer de l'endomètre et les lésions précancéreuses, et s'ils sont également efficaces pour préserver la fertilité des femmes.
Comment avons-nous procédé?
Nous avons recherché des études portant sur les traitements du cancer de l'endomètre et des lésions précancéreuses qui visaient également la préservation de la fertilité. Nous nous sommes intéressés à divers traitements, tels que différents médicaments, la chirurgie et les programmes de perte de poids. Nous voulions connaître les effets des différents traitements sur la survie globale des femmes, le nombre de femmes ayant eu un enfant (taux de naissances vivantes), la durée de survie sans récidive du cancer, le nombre de femmes complètement guéries (taux de réponse pathologique complète), tout effet indésirable grave des traitements, d’éventuels symptômes psychologiques ou impacts sur la qualité de vie, le nombre de femmes tombées enceintes et le nombre de femmes ayant dû subir une hystérectomie à la suite d'un échec de traitement. Nous avons résumé et comparé les résultats des études et évalué le niveau de confiance des données probantes, sur la base de facteurs tels que les méthodes et la taille des études.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé 12 études portant sur 904 femmes. Dans 6 de ces études les traitements ont été attribués aux femmes aléatoirement ; dans les six autres études le traitement n'a pas été assigné de manière aléatoire.
Résultats principaux
L’association de la metformine à un progestatif comparée à progestatif seul pourrait augmenter légèrement le taux de réponse complète (absence de cancer détectable après le traitement) et pourrait avoir peu ou pas d'effet sur les naissances vivantes ou la nécessité d'une intervention chirurgicale en cas de maladie persistante/progressive. Les études n'ont pas rapporté d’effet indésirable grave. Aucune information n'est disponible quant à l'effet sur la durée de survie globale des femmes, sur leur survie avant la réapparition de la maladie, ou sur leur qualité de vie.
Le dispositif intra-utérin (DIU) au lévonorgestrel est un stérilet à libération d'hormone inséré dans l'utérus. Comparé aux progestatifs pris par voie orale, il pourrait n'avoir aucun effet sur la réponse complète (absence de cancer détectable), et moins d'effets indésirables tels que la prise de poids. Les femmes pourraient être plus enclines à poursuivre le traitement avec ce dispositif. Il n'y a pas d'informations disponibles sur les autres critères de jugement.
L'ajout d'un DIU (stérilet) libérant des hormones à un progestatif pris par voie orale pourrait ne pas faire de différence en termes de survie, de naissances vivantes, de taux de guérison, de qualité de vie ou de nécessité d'une intervention chirurgicale ultérieure. Il ne semble pas non plus augmenter les effets indésirables.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Notre confiance dans les données probantes est faible, pour plusieurs raisons. Tout d'abord, dans certaines études, les femmes n'ont pas été placées au hasard dans les différents groupes de traitement. Cela signifie que les différences entre les groupes pourraient être dues à des différences entre les femmes plutôt qu'entre les traitements. Deuxièmement, certaines données probantes portaient sur un groupe spécifique de femmes, comme les femmes obèses, alors que la question que nous souhaitions aborder était plus large. Enfin, certaines études étaient de très petite taille. Par conséquent, des recherches supplémentaires sont susceptibles de modifier ou de confirmer ces résultats.
Les données probantes sont-elles à jour ?
Les données probantes sont à jour jusqu'au 3 février 2025.
Lire le résumé complet
Le cancer de l'endomètre est le sixième cancer le plus fréquent chez les femmes dans le monde, et le quatrième dans les pays à revenu élevé, où son incidence est en augmentation. L'hyperplasie atypique de l'endomètre (HAE) est une prolifération excessive de la muqueuse utérine et peut être un précurseur du cancer de l'endomètre. Entre 14 % et 25 % des cas de cancer de l'endomètre sont diagnostiqués chez des femmes pré-ménopausées. En raison du recul de l’âge de procréation et de l'augmentation des taux d'obésité, un nombre croissant de femmes atteintes de cancer de l’endomètre ou d’HAE envisagent un traitement préservant la fertilité.
Objectifs
Comparer l'efficacité et la tolérance des traitements conservateurs en vue de préserver la fertilité, incluant les interventions pharmacologiques (comme les progestatifs oraux, les dispositifs intra-utérins (DIU) au lévonorgestrel,la metformine), ainsi que la chirurgie bariatrique ou hystéroscopique, dans les cas d’HAE et de cancer de l'endomètre de type endométrioïde présumé de stade IA grade 1.
Stratégie de recherche documentaire
Nous avons effectué des recherches dans les bases de données électroniques suivantes jusqu'au 3 février 2025 : CENTRAL ; Ovid MEDLINE ; et Ovid Embase. Nous avons également effectué des recherches dans cinq registres d'essais et dans des comptes rendus et résumés de conférences.
Critères de sélection
Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant un traitement conservateur préservant la fertilité pour un cancer de l'endomètre de type endométrioïde présumé de stade IA grade 1 ou une HAE, avec des progestatifs oraux à un DIU au lévonorgestrel, la metformine, d'autres interventions pharmacologiques, ou à une chirurgie bariatrique ou hystéroscopique (toute comparaison) ; ou comparant l'une de ces interventions au traitement habituel (chirurgie). D'autres études comparatives, non randomisées, étaient éligibles à l’inclusion (essais quasi randomisés, études non randomisées (ENR) et études de cohortes prospectives et rétrospectives).
Recueil et analyse des données
Deux auteurs de cette revue ont indépendamment extrait les données et évalué la qualité méthodologique des études. Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standards de Cochrane. Lorsque cela était possible, nous avons regroupé les données des essais contrôlés randomisés dans une méta-analyse. Dans le cas contraire, nous avons fourni une description narrative des résultats. Les critères de jugement principaux sont la survie globale et le taux de naissances vivantes. Les critères de jugement secondaires sont la survie sans progression, le taux de réponses pathologiques complètes (RC), les événements indésirables graves, les symptômes psychologiques, la qualité de vie, le taux de grossesse et le recours à la chirurgie face à une persistance ou une progression de la maladie. Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes à l’aide de l’outil GRADE. Nous avons évalué le risque de biais uniquement dans les ECR, à l'aide de l'outil Cochrane d'évaluation du risque de biais, RoB 1.
Résultats principaux
Nous avons inclus 904 participantes sur 12 études ; six ECR et six ENR. Quatre études incluaient des femmes atteintes d’HAE, deux incluaient des femmes atteintes d'un cancer de l'endomètre, et six incluaient ces deux cas. Nous avons jugé que les études présentaient un risque de biais global élevé. Nous avons regroupé deux ECR en une méta-analyse et décrit les autres comparaisons de manière narrative.
Aucune des études incluses n'a fourni de données probantes sur la survie globale, la survie sans progression ou la qualité de vie, quelle que soit la comparaison.
Association de la metformine à un progestatif comparée à progestatif seul
La metformine associée à un progestatif pourrait n’avoir que peu ou pas d'effet sur le taux de naissances vivantes (rapport du risque (RR) 1,80, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,88 à 3,68 ; 2 ECR, 72 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible) mais pourrait légèrement augmenter la RC (RR 1,85, IC à 95 % 1,07 à 3,19 ; P = 0,03 ; 2 ECR ; 141 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Aucun événement indésirable fatal n'a été observé. La prise de poids a été l'événement indésirable le plus fréquent dans un ECR, avec 5/74 (6,8 %) cas de prise de poids de grade 3-4 dans le groupe progestatif seul contre 2/76 (2,6 %) dans le groupe metformine plus progestatif (RR 0,39, IC à 95 % 0,08 à 1,95 ; 1 ECR ; 150 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible). L'association metformine et progestatif pourrait ne faire que peu ou pas de différence sur la nécessité de chirurgie en cas de maladie persistante/progressive (RR 0,96, IC à 95 % 0,24 à 3,78 ; 2 ECR ; 166 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
DIU au lévonorgestrel comparé à un progestatif oral
Un seul ECR a évalué le taux de naissances vivantes, montrant peu ou pas de différence entre le DIU au lévonorgestrel et le progestatif oral (RR 1,80, IC à 95 % 0,74 à 4,39 ; 1 ECR, 34 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Les données de deux ECR n'ont montré aucune données probantes d'une différence de RC chez les femmes souffrant d’HAE (données non regroupées) : RR 1,78 (IC à 95 % 0,98 à 3,25 ; 89 femmes), et RR 1,24 (IC à 95 % 0,86 à 1,78 ; 19 femmes), avec des données probantes d’un niveau de confiance faible pour ces deux essais. Un ECR a trouvé que le DIU au lévonorgestrel pourrait réduire légèrement les événements indésirables graves (prise de poids) (RR 0,19 ; IC à 95 % 0,04 à 0,84 ; 1 ECR, 118 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Les données probantes sur la chirurgie en cas de maladie persistante/progressive étaient incomplètes.
Progestatif oral associé à un DIU au lévonorgestrel comparé à un progestatif oral seul
Un ECR portant sur le cancer de l'endomètre a évalué le taux de naissances vivantes et n'a pas constaté de différence entre un progestatif oral associé à un DIU au lévonorgestrel et un progestatif oral seul (RR 1,40, IC à 95 % 0,46 à 4,24 ; 1 ECR, 33 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible). De même, aucune différence n'a été constatée chez les femmes souffrant d'HAE (RR 1,38, IC à 95 % 0,50 à 3,82 ; 1 ECR, 47 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Les données de deux ECR n'ont pas montré de différence en termes de RC chez les femmes atteintes de cancer de l'endomètre (RR 1,30, IC à 95 % 0,47 à 3,59 ; 1 ECR, 54 femmes) ou d'HAE (RR 1,45, IC à 95 % 0,77 à 2,76 ; 1 ECR, 86 femmes ; données probantes d'un niveau de confiance faible). Le seul événement indésirable de grade 3 était la prise de poids, sans différence entre le groupe cancer de l’endomètre (RR 1,11, IC à 95 % 0,17 à 7,34 ; 1 ECR, 59 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible) et le groupe HAE (RR 0,97, IC à 95 % 0,43 à 2,20 ; 1 ECR, 112 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Le recours à la chirurgie face à une maladie persistante/progressive était également similaire dans les deux bras de traitement, tant pour les femmes atteintes d'un cancer de l'endomètre (RR 2,07, IC à 95 % 0,20 à 21,60 ; 1 ECR, 59 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible) que pour les femmes atteintes d'une HAE (RR 1,00, IC à 95 % 0,06 à 15,48 ; 1 ECR, 86 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Conclusions des auteurs
Compte tenu du faible niveau de confiance des données probantes, on ne sait pas quelle intervention et quelle voie d'administration ou quelle dose de progestatif pourraient présenter un bénéfice par rapport aux autres dans le traitement conservateur préservant la fertilité du cancer de l'endomètre ou de l'hyperplasie atypique de l'endomètre. L'ajout de metformine aux progestatifs pourrait augmenter légèrement la réponse complète. Le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel pourrait n'entraîner aucune différence d’efficacité sur la réponse complète par rapport aux progestatifs oraux, mais pourrait légèrement réduire les événements indésirables. Par conséquent, le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel pourrait améliorer la qualité de vie et l'observance du traitement.
Traduction et Post-édition réalisées par Cochrane France avec le soutien de bénévoles de Cochrane France et grâce au financement du Ministère de la Santé. Une erreur de traduction ou dans le texte original ? Merci d’adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr
