Mensajes clave
• Se encontraron muchas opciones de tratamiento diferentes para el tratamiento conservador de la fertilidad en el cáncer y precáncer del revestimiento del útero (cáncer de endometrio e hiperplasia endometrial atípica). No se sabe qué tratamiento es más eficaz ni cuál es la mejor manera de administrarlo.
• Añadir metformina al tratamiento con progesterona podría ser beneficioso cuando se trata el cáncer y el precáncer de endometrio. El sistema intrauterino de levonorgestrel (espiral liberadora de hormonas) podría ser beneficioso porque obtiene una respuesta similar con menos efectos no deseados en comparación con la progesterona oral.
• Se necesitan más estudios bien diseñados para evaluar y comparar las diferentes opciones de tratamiento.
¿Qué son el cáncer de endometrio y la hiperplasia endometrial atípica?
El cáncer de endometrio es el cáncer del revestimiento del útero. Es el sexto cáncer más frecuente en todo el mundo y el cuarto más frecuente en los países de ingresos altos, donde las tasas están en aumento. La hiperplasia endometrial atípica (precáncer endometrial) es el crecimiento de células anormales en el revestimiento del útero. Si no se trata, se puede convertir en cáncer endometrial. Los retrasos en la edad para tener hijos y el aumento de las tasas de obesidad son factores de riesgo de cáncer y precáncer. El tratamiento más efectivo para el cáncer y el precáncer de endometrio es extirpar el útero (histerectomía). El cáncer y el precáncer endometrial son más frecuentes después de la menopausia, pero hasta el 25% de los casos ocurren en mujeres más jóvenes. Esto significa que ahora se diagnostica el cáncer a más mujeres mientras aún desean concebir. Así, cada vez hay más mujeres que podrían querer plantearse un tratamiento conservador de la fertilidad.
Generalmente se recomienda el tratamiento con progestinas (una hormona femenina). Además, actualmente se investigan otros tratamientos, como la metformina (un tratamiento utilizado para la diabetes) o la cirugía bariátrica (cirugía para la obesidad) o la resección histeroscópica (un procedimiento con una cámara delgada y herramientas especiales insertadas a través de la vagina para eliminar el tejido anormal). Sin embargo, aún no se sabé cuáles son las mejores opciones terapéuticas.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quería averiguar qué tratamientos son eficaces para el cáncer y precáncer endometrial, y si también lo son para conservar la fertilidad de las mujeres.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que investigaran tratamientos para el cáncer y precáncer endometrial y que también intentaran conservar la fertilidad. El interés se centró en diversos tratamientos, como distintos medicamentos, cirugía y programas de adelgazamiento. Se quisieron conocer los efectos de los diferentes tratamientos sobre la supervivencia global de las mujeres, cuántas mujeres tuvieron un recién nacido (tasa de nacidos vivos), cuánto tiempo sobrevivieron las mujeres sin reaparición del cáncer, cuántas mujeres se recuperaron completamente (tasa de respuesta patológica completa), cualquier efecto no deseado grave de los tratamientos, si hubo síntomas psicológicos o repercusión sobre la calidad de vida, cuántas mujeres se quedaron embarazadas y cuántas necesitaron una histerectomía después de un tratamiento infructuoso. Los resultados de estos estudios se resumieron y compararon, y la confianza en la evidencia se calificó según factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 12 estudios con 904 mujeres. Estos incluyeron seis estudios en los que las mujeres se asignaron al azar a los tratamientos y seis estudios en los que el tratamiento no se asignó al azar.
Resultados principales
La metformina más progestina en comparación con la progestina sola podría aumentar ligeramente la tasa de respuesta completa (ausencia de cualquier cáncer detectable después del tratamiento) y podría tener poco o ningún efecto sobre los nacidos vivos o la necesidad de cirugía por enfermedad persistente/progresiva. Los estudios no informaron efectos no deseados graves. No hay información disponible acerca del efecto sobre el tiempo que las mujeres sobreviven en general, o sobreviven antes de que su enfermedad vuelva a crecer, o la calidad de vida.
El sistema intrauterino de levonorgestrel es una espiral liberadora de hormonas que se inserta dentro del útero. En comparación con las progestinas administradas por vía oral, podría no tener efectos sobre la respuesta completa (ausencia de cáncer detectable) y tener menos efectos no deseados como el aumento de peso. Las mujeres podrían tener más probabilidades de continuar el tratamiento con este dispositivo. No hay información disponible acerca de otros desenlaces.
Añadir una espiral liberadora de hormonas a la progestina administrada por vía oral podría no suponer una diferencia en la supervivencia, los nacidos vivos, la tasa de curación, la calidad de vida o la necesidad de cirugía en el futuro. También parece no aumentar los efectos no deseados.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La confianza en la evidencia es baja, por varias razones. En primer lugar, en algunos estudios, las mujeres no se asignaron al azar a los distintos grupos de tratamiento. Esto significa que las diferencias entre los grupos se podrían deber a diferencias entre las mujeres y no entre los tratamientos. En segundo lugar, parte de la evidencia se centró en un grupo específico de mujeres, como las mujeres obesas, pero la pregunta que se planteaba era más amplia. Por último, algunos estudios fueron muy pequeños. Por lo tanto, es probable que los estudios de investigación adicionales cambien o confirmen estos resultados.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta el 3 de febrero de 2025.
Leer el resumen científico
El cáncer endometrial es el sexto cáncer más frecuente en las mujeres en todo el mundo y el cuarto más frecuente en los países de ingresos altos, donde su incidencia está en aumento. La hiperplasia endometrial atípica (HEA) es un crecimiento excesivo del revestimiento del útero y puede ser un precursor del cáncer endometrial. Entre el 14% y el 25% de los casos de cáncer endometrial se diagnostican en mujeres premenopáusicas. Debido a los retrasos en la edad para tener hijos y al aumento de las tasas de obesidad, un número cada vez mayor de mujeres desea explorar el tratamiento conservador de la fertilidad en el cáncer endometrial o la HEA.
Objetivos
Comparar la efectividad y la seguridad de los tratamientos conservadores de la fertilidad, incluidas las intervenciones farmacológicas (p. ej., progestina oral, sistema intrauterino [SIU] de levonorgestrel, metformina) y la cirugía bariátrica o histeroscópica, para la HEA y el presunto cáncer endometrial endometrioide de grado 1 en estadio IA.
Métodos de búsqueda
Hasta el 3 de febrero de 2025 se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: CENTRAL; Ovid MEDLINE; y Ovid Embase. También se hicieron búsquedas en cinco registros de ensayos y en actas y resúmenes de congresos.
Criterios de selección
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon el tratamiento conservador de la fertilidad para el presunto cáncer endometrial endometrioide de grado 1 en estadio IA o la HEA con progestina oral en comparación con el SIU de levonorgestrel o la metformina u otras intervenciones farmacológicas, o la cirugía bariátrica o histeroscópica (cualquier comparación); o cualquiera de estas intervenciones con el tratamiento habitual (cirugía). También fueron elegibles para inclusión otros estudios comparativos no aleatorizados (ensayos cuasialeatorizados, estudios no aleatorizados [ENA] y estudios de cohortes prospectivos y retrospectivos).
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron la calidad metodológica de los estudios. Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar de Cochrane. Cuando fue posible, los datos de los ECA se agruparon en un metanálisis. De lo contrario, se proporcionó una descripción narrativa de los resultados. Los desenlaces principales son la supervivencia global y la tasa de nacidos vivos. Los desenlaces secundarios son la supervivencia sin progresión, la tasa de respuesta patológica completa (RC), los eventos adversos graves, los síntomas psicológicos, la calidad de vida, la tasa de embarazo y la cirugía por enfermedad persistente/progresiva. La certeza de la evidencia se evaluó mediante el sistema GRADE. El riesgo de sesgo solo se evaluó en los ECA, mediante la herramienta Cochrane para el riesgo de sesgo (RoB 1).
Resultados principales
Se incluyeron 12 estudios con 904 participantes; seis ECA y seis ENA. Cuatro estudios incluyeron mujeres con HEA, dos con cáncer endometrial y seis con HEA y cáncer endometrial. Se consideró que los estudios tenían alto riesgo de sesgo general. Dos ECA se agruparon en un metanálisis y las comparaciones restantes se describieron de forma narrativa.
Ninguno de los estudios incluidos aportó evidencia para la supervivencia global, la supervivencia sin progresión ni la calidad de vida para ninguna comparación.
Metformina más progestina en comparación con progestina
La metformina más progestina podría tener poco o ningún efecto sobre la tasa de nacidos vivos (razón de riesgos [RR] 1,80; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,88 a 3,68); dos ECA, 72 mujeres; evidencia de certeza baja), pero podría aumentar ligeramente la RC (RR 1,85; IC del 95%: 1,07 a 3,19; p = 0,03; dos ECA; 141 mujeres; evidencia de certeza baja).
No se observaron eventos adversos mortales. El aumento de peso fue el evento adverso más frecuente en un ECA, con 5/74 (6,8%) casos de aumento de peso de grado 3-4 en el grupo de progestina versus 2/76 (2,6%) en el grupo de metformina más progestina (RR 0,39; IC del 95%: 0,08 a 1,95; un ECA; 150 mujeres; evidencia de certeza baja). La metformina más progestina podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la necesidad de cirugía por enfermedad persistente/progresiva (RR 0,96; IC del 95%: 0,24 a 3,78; dos ECA; 166 mujeres; evidencia de certeza baja).
SIU de levonorgestrel en comparación con progestina oral
Solo un ECA evaluó la tasa de nacidos vivos y mostró poca o ninguna diferencia entre el SIU con levonorgestrel y la progestina oral (RR 1,80; IC del 95%: 0,74 a 4,39; un ECA, 34 mujeres; evidencia de certeza baja). Los datos de dos ECA no mostraron evidencia de una diferencia en la RC en las mujeres con HEA (datos no agrupados): RR 1,78 (IC del 95%: 0,98 a 3,25; 89 mujeres) y RR 1,24 (IC del 95%: 0,86 a 1,78; 19 mujeres), ambos con evidencia de certeza baja. Un ECA encontró que el SIU con levonorgestrel podría disminuir ligeramente los eventos adversos graves (aumento de peso) (RR 0,19; IC del 95%: 0,04 a 0,84; un ECA, 118 mujeres; evidencia de certeza baja). La información sobre la evidencia relacionada con la cirugía por enfermedad persistente/progresiva fue incompleta.
Progestina oral más SIU de levonorgestrel en comparación con progestina
Un ECA sobre el cáncer endometrial evaluó la tasa de nacidos vivos y no encontró diferencias entre la progestina oral más SIU de levonorgestrel y la progestina oral sola (RR 1,40; 95%: 0,46 a 4,24; un ECA, 33 mujeres; evidencia de certeza baja). De manera similar, no se encontraron diferencias en las mujeres con HEA (RR 1,38; IC del 95%: 0,50 a 3,82; un ECA, 47 mujeres; evidencia de certeza baja).
Los datos de dos ECA no mostraron diferencias en la RC en las mujeres con cáncer endometrial (RR 1,30; IC del 95%: 0,47 a 3,59; un ECA, 54 mujeres) o con HEA (RR 1,45; IC del 95%: 0,77 a 2,76; un ECA, 86 mujeres de certeza baja). El único evento adverso de grado 3 fue el aumento de peso, sin diferencias entre los grupos en el cáncer endometrial (RR 1,11; IC del 95%: 0,17 a 7,34; un ECA, 59 mujeres; evidencia de certeza baja) y la HEA (RR 0,97; IC del 95%: 0,43 a 2,20; un ECA, 112 mujeres; evidencia de certeza baja). La cirugía para la enfermedad persistente/progresiva también fue similar en los dos grupos de tratamiento, tanto en las mujeres con cáncer endometrial (RR 2,07; IC del 95%: 0,20 a 21,60; un ECA, 59 mujeres; evidencia de certeza baja) como en las mujeres con HEA (RR 1,00; IC del 95%: 0,06 a 15,48; un ECA, 86 mujeres; evidencia de certeza baja).
Conclusiones de los autores
Debido a la certeza baja de la evidencia, no está claro qué intervención ni qué vía de administración o dosis de progestinas podrían ser beneficiosas en comparación con otras para el tratamiento conservador de la fertilidad en el cáncer endometrial o la HEA. El agregado de metformina a las progestinas podría aumentar ligeramente la respuesta completa. El SIU con levonorgestrel podría no dar lugar a diferencias en la eficacia en la respuesta completa, en comparación con las progestinas orales, aunque podría reducir ligeramente los eventos adversos. Por lo tanto, el SIU con levonorgestrel podría mejorar la calidad de vida y el cumplimiento del tratamiento.
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